KARDİYOLOJİ

Doç. Dr. Ersan Özaslan

PROPEDOTİK
 Kardiyak Semptomlar
• Dispne
• Ortopne, Trepopne, Platipne
• PND (en spesifik)
• Hemoptizi
• Göğüs ağrısı
• Senkop
• Yorgunluk, halsizlik
• Çarpıntı
• Periferik ödem
• Noktüri
• Siyanoz
 SİYANOZ
Redükte (oksijensiz) Hb düzeyi > 5 gr/dl olunca
deri ve mukozaların morumsu renk almasıdır.
(ANEMİDE DAHA ZOR, POLİSİTEMİDE DAHA KOLAY OLUŞUR)

OKSİJEN AZDIR,
DOLAYISIYLA NORMAL HEMOGLOBİN
YETERİNCE SATÜRE OLAMAZ
PO2 düşmüş (<45 mmHg), Sat.O2 düşmüş (<%80)

SANTRAL OKSİJEN NORMALDİR,

FAKAT HEMOGLOBİN ANORMAL,
SİYANOZ
YETERİNCE SATÜRE OLAMAZ
PO2 normal (>95 mmHg), Sat.O2 düşmüş (<%80)

OKSİJEN NORMALDİR,
HEMOGLOBİN NORMALDİR,
İZOLE FAKAT PERİFERİK STAZA BAĞLI KAN AKIMI YAVAŞLAMIŞ
DOKULAR HB’DEN DAHA FAZLA OKSİJEN ÇEKMEKTEDİR.
PERİFERİK PO2 normal (>95 mmHg), Sat.O2 normal (>%80)
SİYANOZ
 SİYANOZ

1. Santral tip siyanoz

-Arter kanında oksijen satürasyonu düşüktür

-Hem ekstremite uçlarında, hem mukozalarda siyanoz vardır.

-Ekstremiteler soğuk değildir ve ısıtmakla siyanoz düzelmez.

2. İzole Periferik tip siyanoz

-Hipoksemi yoktur, dolaşım bozukluklarından kaynaklanır.

-Ekstremiteler soğuktur ve ısıtılınca siyanoz kaybolur.

-Mukozalarda siyanoz yoktur, sadece ekstremite uçları

siyanotikdir.
 SİYANOZ NEDENLERİ
Santral siyanoz İzole Periferik siyanoz
• Akciğer hastalıkları • Düşük kalp debisi ve
• Sağ-sol şantlı KH şok
• Akut AC ödemi • Arteryel tıkanıklık
• SSS hst • Venöz dolaşım
• Anormal Hb’ler bozuklukları
(met*-, karboksi*-,
sulfhg) • Periferik vazokons.
• Yüksek rakım* • Soğuk hava

-Ayırımda fizik muayene aldatıcıdır.

-Sat.O2 ve PO2’ye göre;
-Oksijen tedavisine cevaba göre yapılır.
(Şantlı kalp ve şant gelişen AC hst (ARDS) oksijene cevap vermez)
 KALP SİKLUSU

DİASTOL: GEVŞEME-DOLUŞ

SİSTOL: EJEKSİYON-KONTRAKSİYON
Atriyal Sistol Ventriküler Diastol
Ventriküller diyastolün son döneminde Atriyumlara ve ventriküllere kan dolar
Atriyumler kasılarak kanı ventriküllere boşaltır 3 FAZA AYRILIR:
AV kapaklar açık İzovolumik relaksasyon
Semilunar kapaklar kapalı Hızlı doluş
Yavaş doluş

Ventriküler Sistol
Ventriküller kasılarak kanı PA ve Aorta
gönderir.
3 FAZA AYRILIR:
İzovolumik kontraksiyon
Hızlı ejeksiyon
Yavaş ejeksiyon
Atriyal sistol 1 2 3 4
(vent. geç diastolde) AV kapaklar
Semilunar kapaklar

Atriyal Kontraksiyon
Aort Basıncı
r ta
ao
PA

Atriyal Basınç
sol Ventriküler Basınç
sağ
Ventriküler Volüm

Atriyal kontraksiyon
S4 Pasif vent. doluşu
“a” dalgası
VENTRİKÜLER SİSTOL 1 2 3 4
İzovolümetrik AV kapaklar
Konraksiyon Fazı
Semilunar kapaklar

Aort Basıncı
rta
ao
PA

Ventriküler Basınç

Atriyal Basınç

Ventriküler Volüm

S1
VENTRİKÜLER SİSTOL
3-Hızlı Ejeksiyon Fazı 1 2 3-4 4
4-Yavaş Ejeksiyon Fazı AV kapaklar
Semilunar kapaklar

Ventriküler Basınç
a
rt
ao Aort Basıncı
PA

Atriyal Basınç

“c” dalgası

Ventriküler Volüm
VENTRİKÜLER DİASTOL 1 2 3-4 5
İzovolümetrik AV kapaklar
Relaksasyon Fazı
Semilunar kapaklar

Aort Basıncı
a
ort
a
PA Ventriküler Basınç

Atriyal Basınç

S2
Ventriküler Volüm
“v” dalgası
VENTRİKÜLER DİASTOL 1 2 3-4 5 6-7
6-Hızlı doluş fazı AV kapaklar
7-Yavaş doluş fazı
Semilunar kapaklar
(Diastaz)
Aort Basıncı

a
rt
ao
PA
Ventriküler Basınç

Atriyal Basınç

S3

Ventriküler Volüm
 JUGULER VENÖZ MUAYENE

JUGULER VENÖZ BASINÇ:

JVP: ölçülür

JUGULER VENÖZ NABIZ:

Eksternal PULSASYONLAR: görülür
juguler ven
-Uygun pozisyon
İJV -Hepatojuguler reflü
görmeyi kolaylaştırır!
SKM kası
“klavikular”

Klavikula

SKM kası “sternal”

 CVP= 5 + vertikal mesafe
(>8 cm H2O = artmış)

CVP azalmış
•Hipovolemi

CVP artmış, pulsasyon var

•Sağ kalp yetmezliği
(tüm kapak hst, sol KY, Mİ,
KMP, KP, tamponad)
•Hipervolemi
•Bradikardi

CVP artmış, pulsasyon kaybolmuş

•Süp. vena kava obstrüksiyonu
(juguler venler dilate, pulsasyon yoktur.)
 a v
a: atriyal sistol
(vena kavaya doğru basıncın yansıması)

x: atriyumun gevşemesi
(vent. sistolik kollaps)

c: ventriküler sistolün başında

Trikuspid kapanır

atriyal atriyal diastol v: ventriküler diastol başlamadan

sistol önce atriyumun maksimum doluşu

y: atriyumun boşalması
(vent. diastolik kollaps)

ventriküler ventriküler ventriküler

diastolün sonu sistol diastolün başı
 Belirgin a dalgası Belirgin v dalgası (cv dalgası)
TRİKUSPİD STENOZU TRİKUSPİD YETMEZLİĞİ
PULMONER STENOZ
PULMONER HİPERTANSİYON

Dev a dalgası (canon a)

A-V blok

a dalgasının kaybolması
ATRİYAL FİBRİLLASYON
Patolojik venöz pulsasyonlar
 Kussmaul belirtisi
“Normalde JVP inspirasyonda azalır, ekspirasyonda artar.”
Normalin tersine, inspirasyonda juguler venöz
konjesyon olmasıdır.

• Sağ kalp yetmezliği (en sık neden)

• Konstriktif perikardit
• Restriktif KMP
• Trikuspit darlığı
 ARTERYEL NABIZ
• SV > aort > perifer
Pompalanan kanın oluşturduğu dalgalanma

Arteriyel nabızın şekli ve dolgunluğu:

-SV atım volümü
Karotid arterler -Ejeksiyon hızı
-Arteriyel sistemin kompliyans ve
kapasitesinden etkilenir
Perküsyon dalgası
Tidal dalga

Dikrotik çentik
 NORMAL ARTERİYEL NABIZ
“parmağa hızla yaklaşır, yumuşak-yuvarlak bir tepe yapar, daha yavaş uzaklaşır”

Perküsyon dalgası
(akım hızının max. olduğu nokta)
Tidal dalga
(sistolik kan basıncı)

SV’den Dikrotik çentik

atılan (aort kapağın kapanması)
kanın
ejeksiyon
hızı

Anakrotik çentik
(bazen olur)
Normal koşullarda saptanmaz

sistol diastol
S1 S2
PATOLOJİK NABIZLAR
Pulsus paradoksus Pulsus bisferiens
Pulsus alternans P. parvus et tardus
Dikrotik nabız P. altus-magnus et celer
HİPOKİNETİK NABIZ ZAYIF VE GEÇ NABIZ
(ZAYIF: PARVUS) Aort Stenozu
SV hacminin azalması (anakrotik çentikde var)
Sist. Vask. Direncin artması

Hipovolemi
Kalp yetmezliği...
Ağır durumlarda
“filiform nabız” denir.
SIÇRAYICI NABIZ İKİ TEPELİ NABIZ
-Aort yetmezliği -Aort yetmezliği (-/+ AS)
-Hiperkinetik durumlar -İHSS
DİKROTİK NABIZ ALTERNAN NABIZ
-Sol kalp yetmezliği -Sol kalp yetmezliği
(dilate KMP..) (dilate KMP..)
 PULSUS PARADOKSUS
Normalde inspirasyonda sağ kalbe gelen kan artar,
sol kalbe gelen kan dolayısıyla SV outputu azalır.
SONUÇ: kan basıncı 10 mmHg’ya hadar azalabilir.
DAHA FAZLA DÜŞMESİNE (>10 mmHg) DENİR
Yani ortada paradoks bir durum yok aslında!

ekspirasyon ekspirasyon
insp.

-Perikardiyal tamponad
-Konstriktif perikardit
-Astım
-KOAH...
 KALP SESLERİ VE ÜFÜRÜMLER
Oskültasyon bölgeleri
AORTİK
PULMONER
TRİKUSPİD
MİTRAL

Kapakların yerleri
PULMONER
AORTİK
TRİKUSPİD
MİTRAL
 S1 S2
AV kapakların Semilunar kapakların
kapanma sesi kapanma sesi

Atriyo-Ventriküler kapaklar Semilunar kapaklar

Trikuspid - Mitral Pulmoner - Aort
 sistol diastol sistol

S1: AV kapakların (mitral ve trikuspid) kapanma sesi

Ventriküllerin izovolumetrik kontraksiyonu sırasında
basınç giderek yükselir, ventrikül basıncı atrium basıncını geçince
önce M sonra T kapanır.

S2: Semilunar kapakların (aortik ve pulmoner) kapanma sesi

Ventriküller ejeksiyon boyunca kanı PA ve aorta gönderir,
sonra gevşemeye başlar,
aort ve PA’daki basınç, LV ve RV’deki basıncı geçince
önce A sonra P kapanır.

Dinlerken; S1-S2 arası sistoldür ve diastol sistolün 2 katıdır.

Taşikardide apeks, karotid veya radial nabız ayrımda yardımcı olur.
Nabzın hissedildiği an S1, kaybolduğu an S2’dir.
 S1
• Sertleşmesi
– Mitral darlığı
– Triküspit darlığı
– Hiperdinamik dolaşım
– PR kısalması
• Yumuşaması
– Mitral yetmezliği
– Triküspit yetmezliği
Atriyo-Ventriküler kapakların
KAPANMA SESİ – Hipodinamik dolaşım
(Trikuspid – Mitral) – PR uzaması
– Kalsifik MS*
 S2
• Sertleşmesi
– Aort yetmezliği
– Hipertansiyon
– Aort koarktasyonu
– Pulmoner yetmezlik
– Pulmoner
hipertansiyon
Semilunar kapakların • Yumuşaması
KAPANMA SESİ
(Pulmoner – Aort) – Aort darlığı
– Pulmoner darlık
Normal Fizyolojik İNSPİRASYONDA ÇİFTLENME
Çiftlenme
Normal insp. sırasında,
sağ kalbe venöz dönüş artar,
sol kalbe venöz dönüş azalır.

EKSPİRASYONDA ÇİFTLENME
Geniş Fizyolojik
Çiftlenme Ekspirasyon İnspirasyon
(ve Sabit çiftlenme)
P geç kapanırsa:
Sağ vent. geç uyarılırsa
Sağ vent. sistolü uzarsa
A erken kapanırsa:
Sol vent. Sistolü kısalırsa

Paradoksal (ters)
Çiftlenme
A geç kapanırsa:
Sol vent. geç uyarılırsa
Sol vent. sistolü uzarsa
P erken kapanırsa:
Sağ vent. erken uyarılırsa
 S2 çiftlenmesi
Fizyolojik Geniş fizyolojik Paradoks çiftlenme
çiftlenme çiftlenme*
İnspiryum A2 P2 (çift) A2P2 (çift) A2=P2 (tek)

Ekspiryum A2=P2 (tek) A2P2 (çift) P2 A2 (çift)

Normal Sağ dal bloğu, Sol dal bloğu,

PHT nedenleri, AS, HT, HKMP
(PS, PTE…) AY, PDA
MY, VSD KAH (hepsi), sol KY
ASD (fiks, sabit**), WPW sendromu

*İnspiryumda daha da artan, hem inspiriyumda, hem ekspiryumda çiftlenme

** Hem inspiriyumda, hem ekspiryumda (eşit oranda) sabit çiftlenme
 S3

Erken diastolde
- MY (kalp yet.)
ventriküllerin – AY (kalp yet.)
hızlı doluşuna bağlı
– Dilate KMP (en sık)
oluşan sestir

– Gençler ve çocuklar
– Hamilelik

S1 S2
S3 S3 S3 S3

sistol diastol sistol

 S4 (her zaman patolojiktir)

– AS
– Hipertrofik KMP
Atriyal kontraksiyonlar

sırasındaki titreşimlere
– KAH (AMI)
bağlı ses – HT(en sık)
– Pulmoner HT
– PS

Not: AF’da S4
duyulmaz
S1 S2 S4 S4 S4

sistol diastol sistol

 EK SESLER

S1 EK S2
MK PV OS S3 S4

sistol diastol

EJEKSİYON KLİĞİ MİD-SİSTOLİK KLİK AÇILMA SESİ (os)

Aort stenozu MVP Mitral stenoz
Pulmoner stenoz Trikuspid stenozu

GALOLAR (üçlü, dörtlü ritm)

PERİKARDİYAL VURU S4: Atriyal galo
PERİKARDİYAL FROTMAN
Konstriktif perikardit (sürtünme sesi)
S3: Ventriküler galo
Summasyon galo: S3+S4 birleşmiş, Akut perikardit
tek ses olmuş (S1-2-3-4 >>T-EMPO) (at.sis+vent.sis+erk.vent.dias)
ÜFÜRÜMLER (MURMURS)

• Tanımlar
• Zamanlama
• Derece
• Frekans
• Yayılım
• Manevraların etkisi
 ÜFÜRÜM
MEKANİZMALARI
SİSTOLİK ÜFÜRÜMLER

ERKEN SİSTOLİK
MY-TY-VSD
(akut-erken evre)

MİDSİSTOLİK EJEKSİYON (en sık üfürüm tipidir)

1-Masum (çocuk, genç)
2-Fizyolojik: Hiperdinamik (anemi, gebelik, ateş..)
3-Patolojik:AS-PS-HKMP

GEÇ SİSTOLİK
MVP (mitral kapak prolapsusu)

PANSİSTOLİK
MY-TY-VSD
(kronik-geç evre)
MİD-SİSTOLİK
EJEKSİYON
ÜFÜRÜMÜ

-AS
-PS
-HKMP

aort

-MY
-TY
PAN-SİSTOLİK -VSD
REJÜRGİTASYON
ÜFÜRÜMÜ
DİASTOLİK ÜFÜRÜMLER

ERKEN DİASTOLİK
-Aort Yetmezliği
-Pulmoner Yetmezlik

MİD-GEÇ DİASTOLİK (rulman)

-Mitral Darlık
-Trikuspid Darlığı

SÜREKLİ ÜFÜRÜM
-PDA (patent duktus arteriyozis)
-Venöz hum, perikard frotmanı, koarktasyon, fistüller…
 -AY
DİASTOLİK -PY
REJÜRGİTAN
ÜFÜRÜM

-MD
DİASTOLİK -PD
DOLUŞ
ÜFÜRÜMÜ
 ÖZEL ÜFÜRÜMLER
Graham-Steel üfürümü: PHT’a bağlı PY’ye bağlı erken
diastolik üfürümdür.
(Not:MD’ın Graham Steel üfürümü pandiastoliktir)

Austin-Flint üfürümü: AY’de duyulan rölatif MD üfürümü

(AY’de geri kaçan kan akımının mitral kapağı mid-diastolik ve pre-sistolik
dönemde erken kapatması sonucu oluşur)

Carey-Coombs üfürümü: ARA’da mitral valvülite bağlı

kısa mid-diastolik üfürümdür.

Carvello belirtisi: İnspiryumda ile TY üfürümünün artması

Gallavardin belirtisi: AD’de apekste sistolik ejeksiyon

üfürümü (valvular ve subvalvuler yapıların titreşimine bağlı)
AD’nin aortik odaktaki sistolik ejeksiyon üfürümü zaten var! Bu ekstradan!!
 OSKÜLTASYONA
DEĞİŞİK MANEVRALARIN ETKİSİ

• Solunum
• Pozisyon
• Valsalva
• Ani ayağa kalkma
• Çömelme
• Ekzersiz
• Farmakolojik
 İNSPİRASYON
Negatif intratorasik basınç artışı
Pulmoner vasküler direncin azalması
Sağ kalbe venöz dönüş artar
Sağ ventrikül outputu artar
Sol kalbe venöz dönüş azalır
Sol ventrikül outputu azalır

Sağ kalbe ait ses ve üfürümler artar

(TS, PS, TY, PY, klikler..) Pulmoner ejeksiyon kliğ HARİÇ!
S2 çiftleşmesi belirginleşir, uzar

EKSPİRASYON

Sol kalbe ait ses ve üfürümler artar

(AS, AY, mitral açılma sesi, sol S3, S4..)
Sağ kalp akımları azalır
S2 hafifler, kaybolur,
VALSALVA ve ani AYAĞA KALKMA

Derin inspirasyonu takiben

kapalı glottise karşı zorlu ekspirasyon:
Venöz dönüş belirgin azalır, sonuçta
-Sağ ve sol vent. volümleri
-Atım hacmi • MVP
-Kan basıncı azalır.
• Hipertrofik KMP
haricindeki
bütün üfürümleri
azaltır
 ÇÖMELME

Venöz dönüş ve
sistemik vasküler direnç,
eş zamanlı olarak artar:
-Sağ ve sol vent. volümleri
-Atım hacmi
-Kan basıncı artar.

• Hip. KMP üfürümü azalır, Aort darlığı

üfürümü artar.
• MY, VSD.. üfürümleri artar.
 Manevraların sistolik üfürümlere etkisi
  Sonuç Mitral MVP HOKM Aort
yetmezlik darlığı

Amil nitrit  afterload  =  

Valsalva  preload    

Çömelme  afterload    
 preload

Egzersiz  afterload   =  
(izometrik)

Egzersiz  afterload =   
(izotonik) 
kontraktilite
 ÖZETLE
• Venöz dönüşü azaltan Valsalva ve ani ayağa kalkma;
İHSS ve MVP üfürümlerini artırır, diğerlerini azaltır.
• Venöz dönüşü arttıran çömelme ve izometrik egzersiz;
İHSS ve MVP üfürümlerini azaltır, diğerlerini artırır.

• “Forward flow”u artıran manevralar, ejeksiyon üfürümlerini artırır;

veya azaltanlar, üfürümü azaltır.
“forward flow”u artıran manevraların rejürgitasyon üfürümlerine etkisi
yoktur, bunlar sistemik vasküler dirençten etkilenirler.
Sistemik Vasküler Direnç artarsa bu tür üfürümler artar (MY, AY, VSD).

• Hip. Obstrüktif KMP’nin (İHSS) outflow dinamik obstr.’na bağlı

üfürümü “FARKLI MEKANİZMALARDAN” etkilenir:
- Sol ventr. volümünü azaltan veya kontraktilitesini artıran manevralar
üfürümü artırır.
- Sistemik vasküler direnci artıran manevralar, üfürümü azaltır.
 62 yaşında erkek hasta
Göğüs ağrısı ve dispne şikayetleri var
FM’de sağ 2. IK’de 3/6 sistolik ejek. Üfürümü
Karotislere ve boyna yayılıyor

A. Aort yetmezliği
B. Aort stenozu
C. Hip. KMP
D. Mitral stenoz
E. Mitral yetmezlik
 33 yaşında erkek hasta
Tesadüfen saptanan
En iyi sternum alt-solda duyulan, sistolik ejeksiyon
üfürümü saptanıyor, yayılımı yok.
Valsalva ve ani ayağa kalkma ile üfürüm şiddetleniyor.

A. Aort yetmezliği
B. Aort stenozu
C. Hip. KMP
D. Mitral stenoz
E. Mitral yetmezlik
 55 yaşında bayan hasta
Efor dispnesi var
Apeksten koltuk altına yayılan, 3/6 pansistolik üfürüm
S1 zayıflamış

A. VSD
B. Aort stenozu
C. PDA
D. Mitral stenoz
E. Mitral yetmezlik
 21 yaşında erkek hasta
Rutin fizik muayenede
Sol 2. İK’de 2/6 sistolik ejeksiyon fürümü
S2’de solunumla değişmeyen çiftlenme

A. ASD
B. Aort stenozu
C. Masum üfürüm
D. Hip. KMP
E. Kons. perikardit
Hangisi hem sistolde hem diastolde duyulan bir sestir?

A. S3
B. S4
C. Açılma sesi
D. Perikardiyal frotman
E. Ejeksiyon kliği
 Aşağıdaki nabız trasesi, efor dispnesi, akciğer
bazallerinde ince raller ve hepatomegalisi oan bir
hastaya aittir. Tanı?

A. Corrigan nabız
B. Pulsus alternans
C. Pulsus bisferiens
D. Pulsus parvus et tardus
E. Normal trase
 Venöz pulsasyon için yanlış olan
hangisidir?
A) v dalgası AV kapaklar kapanınca atriyal
dolma sonucu meydana gelir.
B) c dalgası mitral kapağın sağ atriuma
bombeleşmesi ile oluşur.
C) a dalgası atriyal sistol ile oluşur.
D) Venöz pulsasyon dalgaları Superior Vena
Cava Sendromunda ile kaybolur.
E) Venöz pulsasyon dalgaları normal bir
fenomendir.
 35 yaşında erkek hasta
Çarpıntı şikayeti var
Nabzı düzensiz, bazı atımlar alınmıyor
Venöz trasesi verilmiş. Tanı?

A. TY
B. Konst. perikardit
C. TS
D. Komplet AV blok
E. Atriyal fibrillasyon
 Devamlı üfürüm nedeni olmayan
aşağıdakilerden hangisidir?

A. PDA
B. Aort stenozu
C. Koroner arter fistülü
D. Sevikal venöz hum
E. Hepatik venöz hum
Diastolic filling murmurs or rumbles are caused by forward flow
across the AV valves, whereas diastolic regurgitant murmurs are
caused by retrograde flow across incompetent semilunar valves. Left.
Diagrammatic representation of the diastolic filling murmur and the
diastolic regurgitant murmur as related to left ventricular (LV),
aortic, and left atrial (LA) pressures. The diastolic filling murmur
occurs during the diastolic filling period and is separated from S2 by
the isovolumic relaxation period. The rumbling murmur is most
prominent during rapid early ventricular filling and presystole,
terminating with S1. The diastolic regurgitant murmur begins
immediately after S2 and continues in a decrescendo fashion up to
S1, closely paralleling the aortic LV diastolic pressure gradient.
Right. Flow diagram.
A midsystolic nonejection
sound (C) occurs in mitral
valve prolapse and is followed
by a late systolic murmur that
crescendos to S1. With
assumption of the upright
posture, venous return
decreases, the heart becomes
smaller, the C moves closer to
S1, and the mitral regurgitant
murmur has an earlier onset.
With prompt squatting, both
venous return and afterload
increase, the heart becomes
larger, the C moves toward S2,
and the duration of the murmur
shortens.
Parametre Tamponad Kons. Res. KMP
Perikardit
Pulsus Paradoksus + +/- -
X belirginleşmesi - + -
Y belirginleşmesi + + -
Kussmaul Belirtisi - + +
S3 - + +
S4 - - +
Düşük voltaj + + +
Kardiomegali + - -
Tanı Perikardiosent BT/MR Biyopsi
ez