ОРГАНСКИ МЕНТАЛНИ

ПОРЕМЕЋАЈИ
ДЕМЕНЦИЈЕ
ИАСДМ: ПСИХИЈАТРИЈА
7. недеља наставе

Проф. др Владимир Јањић

Шта је деменција?
 Стечени губитак интелектуалних капацитета, са
доминантним поремећајима памћења, мишљења и
понашања, који значајно омета професионалне и
свакодневне активности

 Разноврсна група болести које

- значајно онеспособљавају болесника
- значајно онеспособљавају породицу
- представљају оптерећење за друштвену
заједницу
Да ли постоји више облика
деменција?
 90% дегенеративне
- Алцхајмерова болест
- васкуларна деменција
- деменција са Левијевим телима
- фронто-темпорална деменција
 10%
- остали узроци – већина се може успешно
лечити (услед витаминских каренци, код
хидроцефалуса, услед инфламације, хронична
употреба алкохола)
ДЕМЕНЦИЈЕ - подела

 КОРТИКАЛНЕ – когнитивно оштећење,

4а (амнезија, афазија, апраксија, агнозија)
Алцхајмерова, Пикова

 СУБКОРТИКАЛНЕ – оштећење пажње,

апстракције, мотивације, психомоторна
ретардација, поремећаји расположења, апатија
Хантингтонова, Паркинсонова, код ХИВ-а

 КОРТИКАЛНО-СУБКОРТИКАЛНЕ - Васкуларне
 Класификација деменција (МКБ- 10)

 Органски ментални поремећаји,

укључујући и симптоматске F00 до F09

 Синдром поремећаја когниције

 памћење, интелигенција, учење
 поремећаји сензоријума
 свест, пажња
Класификација деменција 2 ( МКБ- 10 )

 F00, у Алцхајмеровој болести (G30)

 F01, Васкуларна деменција
 F02, Деменција у другим обољењима
 Pick. Jackob- Creutzfeld, Huntington,
Parkisnon
 F03, Неспецификована деменција
 F04, Органски синдром деменције
Спектрум деменције
Нормално

Шта се овде догађа?

Остало
МС FTD
Деменција
ПБ ДЛБ

АБ Мешовита ВаД
62% 10% 17%

Блага Умерена Напредни стадијум

АБ: Алцхајмерова болест; ВаД: васкуларна деменција; МС: мултипле склероза;

ПБ: Паркинсонова болест; ФТД: фронтотемпорална деменција; ДЛБ: деменција са
Левијевим телима.
хттп://алзхеимерс.орг.ук. Сајту је приступљено фебруара 2009.
године.
 1.Да ли је деменција
болест или део
физиолошког старења?
 Старење носи когнитивне промене са значајним
индивидуалном варијабилношћу
- Успорење обраде информација и
визуоспацијалне сметње
- Сметње памћења по типу бенигне
заборавности (информација сачувана али
не
може у неком тренутку да се призове)
Kad gubitak pamćenja predstavlja znak
upozorenja?
U čemu je razlika?
Osoba sa simptomima Osoba sa promenama u
Alchajmerove bolesti pamćenju uobičajenim za starost

Zaboravlja celokupna Zaboravlja deo doživljenog

doživljena iskustva
Retko se kasnije priseća
Postepeno gubi sposobnost da prati
pismena/usmena uputstva
Postepeno gubi sposobnost da
koristi beleške
Postepeno gubi sposobnost da se
brine o sebi
iskustva
Često se kasnije priseća
Najčešće je sposobna da prati
pismena/usmena uputstva
Najčešće je sposobna
da koristi beleške
Najčešće je sposobna
da se brine o sebi
 Благи когнитивни поремећај

 Нормално старење
 Благи когнитивни поремећај
 Деменције
 стање абнормалне когнитивне функције које
- не омета дневне активности
- али носи велики ризик развоја деменције
незадовољавајућа когниција
 Није нормално за године
 Није деменција
 Когнитивно одступање
 Есенцијалне активности очуване
 10 УПОЗОРАВАЈУЋИХ ЗНАКОВА
за докторе и чланове породице (1)
1. Губитак памћења
- заборављање информација из блиске
прошлости је један од најчешћих раних
знакова
2. Тешкоће у обављању уобичајених
задатака
- проблеми у планирању и обављању
свакодневних активности
3. Потешкоће у говору
- заборављање најобичнијих речи или
замењивање необичним речима
 10 УПОЗОРАВАЈУЋИХ ЗНАКОВА
за докторе и чланове породице (2)
4. Дезорјентација у времену и простору
- оболели могу да залутају, не могу да се врате
кући, могу да забораве где се налазе
5. Проблеми са расуђивањем
- неадекватно облачење, лоше располагање
новцем, доношење нерационалних одлука
6. Проблеми са апстрактним размишљањем
- потешкоће у обављању комплексних
менталних операција (нпр. баратање
бројевима)
 10 УПОЗОРАВАЈУЋИХ ЗНАКОВА
за докторе и чланове породице (3)
7. Затурање ствари
- остављање ствари на неодговарајућа места
8. Промене у понашању и расположењу
- нагле промене расположења без разлога

9. Промена карактера
- појава сумњичавости, плашљивости, страха

10.Губитак иницијативе
- пасивност, престанак обављања уобичајених
активности
2. Колико је честа
деменција?
 Преваленца расте са годинама
 Удвостручује се сваких 5 година после 60
 85г вс. 65г 20 пута више
 Очекује се код 50% старијих од 90
година
 Опада након десете деценије?!
 Алцхајмерова болест чини 60% до 70%
случајева деменције
 Процењује се на 6.4% стандардизовано за
године (6400 на 100000)
 Шумадија око 21 000 болесника?!
3. Да ли постоје “граничне”
године између нормалног старења
и деменције?

 Деменција је доказана
неуродегенеративна болест
4. Да ли је неопходно свакој
деменцији истражити узрок или је
само довољно препознати
деменцију?
 10% деменција реверзибилно и излечиво
ако се на време открије узрок
 Грешка је не испитати узроке
 Недостатак Б12, Б1, фолне киселине,
никотинске киселине, ендокрини
поремећаји, хидроцефалус, алкохол.......
 Патогенеза и стратегије
Холестерол
Старење у плазми

Дисфункција АПОЕ
митохондрија
Продукција Аβ
Ца++
хомеостаза
Оксидативни стрес АПП и
пресенилин мутације
Апоптоза

Оштећење синапсе Хиперфосфорилисани

ТАУ протеин
Дефицит
Неуротрансмитера
Ацетил-холин Терапијске стратегије
Неуродегенерација
Серотонин у будућности
Допамин
Активација микро и
Инхибитори АцхЕ Смрт неурона астроглије

Инфламација

Когнитивне дисфункција
АЛЦХАЈМЕРОВА ДЕМЕНЦИЈА

патоанатомске карактеристике
• таложење бета-амилоида у неуроцитима
• дифузна атрофија са сенилним плаковима
• губитак неурона у кортексу
• дегенерација холинергичких неурона
• неурофибриларна оштећења у
хипокампусу, супстанци нигри и лоцус
церулеусу
Неуротрансмитери у деменцији

 Ацетил-холин
 Сметње памћења, дезорјентација,
конфузност

 Норадреналин
 депресија

 5HT
 депресија и психоза
 Допамин
 агресија
 5. Постоје ли фактори ризика за
дегенеративне деменције?
 Дефинитивни/вероватни
- старије животно доба (деменција није у
корелацији са атрофијом мозга која се јавља у
старости)
- пол – жене АД
- мушкарци ВаД
- ниво образовања, продуктивне слободне
активности и богат социјални систем бриге о
старима
- породична појава деменције (30% од чега
10% има доминантни тип наслеђивања)
- носиоци апоЕ4 алела на хромозому 19
- пушење (корекција за морталитет) (2008)
5. Постоје ли фактори ризика
за дегенеративне деменције?

 Могући/дискутабилни фактори
- траума мозга
- инфаркт миокарда и/или мозга
- депресија
- поремећај личности
- низак социоекономски статус
6. Могу ли се деменције
лечити?
 Да, неке
 Али......
 Нема узрочне терапије за дегенеративне деменције
(90%)
 Симптоматска терапија
- инхибитори ацетилхолин естеразе
Ривастигмин
Донепезил
Галантамин
- антагонисти НМДА рецептора: Мемантин
6. Могу ли се деменције
лечити?
ЛЕКОВИ БЕЗ ДОКАЗАНЕ ЕФИКАСНОСТИ
- Пирацетам (Oikamid®)
- Винпоцетин (Cavinton®)
- Дихидроерготамин (Redergin®)
- Цинаризин (Stugeron®)
- Пентоксифилин (Trental®)
- Гингко-билоба
- Витамин Е
6. Нефармаколошке
стратегије
 Боравак у средини где је најдуже живео
 Уређење простора (календар, сат, новине...)
 Адекватне интервенције породице/неговатеља
 Ношење картица са значајним информацијама
 Избегавање гужве и непознатих људи
 Избегавање болничких и социјалних смештаја
 Лечење других соматских болести
 Адекватан хигијенско-дијететски режим
7. Може ли се успорити
прогресија болести?
 Да, знатно
 Постојећа терапија знатно успорава ток
болести
 Делимично поправља когницију
 Значајно побољшава квалитет живота
болесника и његове породице
8. Има ли смисла правилна
дијагноза и покушај лечења у
одмаклијим фазама деменције?

 Да

 Права терапија (неуролошка и психијатријска)

може знатно да побољша квалитет живота
болесника и његове породице
9. Шта може погоршати
деменцију?
 Примена бензодијазепина дугог дејства (диазепам, бромазепам,
оксазепам, клоназепам)
- евентуално применити ниске дозе лоразепама и хипнотик золпидем
 Примена лекова са антихолинергичким ефектом (трициклични
антидепресиви, хлорпромазин, атропин, антихистаминици, клозапин...)
 Нелечена и неконтролисана соматска болест
 Измена социјалних околности
 Неадекватан хигијенско-дијететски режим...
Како препознати деменцију?

 Утврдити
- да ли је садашњи когнитивни ниво нижи од
преморбидног
или
- серијско испитивање показује интелектуално
пропадање

РАНА ДИЈАГНОЗА И ЛЕЧЕЊЕ СУ ИМПЕРАТИВ!!

Основни поступци

 Анамнеза и хетероанамнеза
 Главне тегобе
 Садашња болест
 Лична анамнеза
 Породична анамнеза
 Социоепидемиолошки подаци и
навике
Дијагноза деменције

 Соматски преглед
 Неуролошки опреглед
 Психијатријски преглед
 Неуропсихолошко испитивање
 Допунска лабораторијска испитивања
 Имагинг (ЦТ, МРИ, ПЕТ)
 Генетско испитивање (апоЕ носиоци)
Диференцијална
дијагноза
 Лечиве деменције
 Ређи облици деменција
 Депресија
 Делиријум
 Ментална ретардација
 Фокални неуропсихолошки
испади
 Остали психијатријски
ентитети
V—Vascular disease includes cerebral arteriosclerosis, thrombi, emboli, and
hemorrhages.
I—Inflammatory disorders include syphilis, chronic encephalitis (inclusion body
encephalitis, and Jacob–Creutzfeldt disease), and cerebral abscess.
N—Neoplasms include primary and metastatic neoplasms of the brain and meninges.
D—Degenerative and deficiency diseases suggest senile and presenile dementia, Pick
disease, Wernicke encephalopathy, and pellagra. Pernicious anemia may be associated
with dementia.
I—Intoxication brings to mind alcoholism, bromism, lead poisoning, and a host of other
toxic or drug-induced encephalopathies. I may stand for idiopathic and suggest normal-
pressure hydrocephalus.
C—Congenital disorders include the encephalopathies, Tay–Sachs disease, cerebral
palsy, Down syndrome, Wilson disease, and Huntington chorea. Congenital
hydrocephalus and many other causes must be considered. Porphyria is often forgotten
in the differential.
A—Autoimmune disease suggests lupus erythematosus and multiple sclerosis,
although severe dementia is uncommon in the latter.
T—Trauma should prompt the recall of concussion and epidural, subdural, and
intracerebral hematomas. Heat stroke may cause temporary memory loss. The
dissociative reaction of psychoneurosis may be precipitated by trauma.
E—Endocrine disorders with memory loss are myxedema, insulinoma with chronic
hypoglycemia, and hypoparathyroidism. If a pituitary tumor invades the hypothalamus
there may be memory loss. Addison disease and aldosteronism may affect memory by
the associated disturbance in potassium balance.
Алзхеимерова болест (1906)
КЛИНИЧКА
СЛИКА АБ
• Сметње памћења
• Сметње говора
• Сметње пажње
• Визуоспацијалне сметње
• Измене понашања и емоција
• Дуго очуван ход и контрола
сфинктера
Izmene kognitivnih funkcija

 Afazija, apraksija, agnozija

 Neurološki znaci: epi napadi, sindromi

nedominantnog parijetalnog lobusa,
primitivni refleksi, glavobolja, vrtoglavica,
slabost, izmene sna, dizartrija, disfagija....

 Karakteristične za podtipove demencije sa

raznolikom etiologijom
BIHEJVIORALNI SIMPTOMI
Karakterne izmene
 Posebno uznemiruju porodicu

 Premorbidna ličnost može se potencirati tokom razvoja

demencije

 Introvertni su i nezainteresovani za posledice njihovog

ponašanja po druge osobe

 Ponekad nasilni prema članovima porodice i negovateljima

 Pacijenti sa izmenama u frontalnim i temporalnim lobusima

često su razdražljivi i ekspolzivni
Halucinacije i sumanute ideje

 20- 30% dementnih pacijenata imaju

halucinacije
 30- 40% ima sumanute ideje odnosa i
persekucije, paranodne i nesistematizovane

 Zapažena je fizička agresija pacijenta sa

psihotičnim simptomima
 Promene raspoloženja
 Depresivnost i anksioznost su glavni simptomi
zapaženi kod 40- 50% pacijenata sa
demencijom

 Svega 10- 20% ima kompletan depresivni

sindrom

 Mogu se naprasno smejati ili zaplakati

(ekstremne emocije), bez adekvatnog povoda
“Katastrofična reakcija”
 Teškoće u “apstraktnom mišljenju”:
 zaključivanje od pojedinačnog ka opštem, prema sličnosti i
razlikama, percepcija šireg koncepta
 sposobnost rešavanja problema, logičnog rezonovanja i
donošenje zdravorazumskih sudova

 Goldstein: “Katastrofična reakcija” označava agitaciju kao

posledicu pacijentovog uvida u intelektualni deficit, pod
stresnim okolnostima

 Pacijenti pokušavaju da kompenzuju intelektualni deficit

različitim strategijama: izbegavaju odgovore, prave
neprimerene šale, ne pridržavaju se konvencionalnih
pravila ponašanja i socijalnih normi
“Sundowner s Sy”

 Karakteriše ga: pospanost, konfuzija, ataksija, kao i

akcidentalni padovi

 Javlja se kod starijih ljudi koji su preterano sedirani

 Kod pacijenta sa demencijom kao neželjeni efekat na

primenu malih doza psihoaktivnih supstanci

 Sindrom se javlja i kod demetnih pacijenata kada

izgube svakodnevne orijentire, npr. svetlo ili neki
predmeti iz okruženja
Против дијагнозе АБ

 Нагли почетак
 Мишићна слабост
 Испади у видном пољу
 Измењен осећај додира
 Сметње хода и сфинктера (у раној
фази)
 Кризе свести (у раној фази)
 Поремећаји координације (у раној
фази)
 Васкуларне деменције
 Деменција уз искључење других
узрока
 Фокални неуролошки знаци који
одговарају последицама инсулта
 Доказ о ЦВБ на основу ЦТ и/или
МР
 Почетак деменције
 До 3 месеца од препознатог инсулта
 Нагло погоршање когнитивних функција
 Степенаста прогресија когнитивног дефицита
Клиничка слика ВаД
 Рана појава сметњи мокрења
 Рана појава поремећаја хода
 Несигурност, непровоцирани
падови
 Псеудобулбарна парализа
 Измене личности, абулија,
депресија
 Префронтално-супкортикални тип
 Деменција са левијевим
телима (ДЛТ)
 Флуктуација когнитивних способности
са варијацијама пажње и свести
 Понављане непровоциране визуелне
халуцинације које су јасно
оформљене и детаљне
 Спонтано настали паркинсонизам
 (Преосетљивост на неуролептике)
 ДЛТ
 Доминантни поремећаји
пажње
егзекутивнихфункција
визуоспацијалних функција

 Сметње памћења могу да се јаве

у каснијем току болести, а некада
и на почетку
AD

LB
D
Фронто темпорална
деменција
Неупадљив почетак и постепено
напредовање
Рани пад у социјалним
интерперсоналним односима и
регулацији сопственог понашања
Повлачење из друштва или
дезинхибиција
Рана емоционална заравњеност и
губитак увида
Сметње говора