RADIOLOGIJA I IMIDZING U

ZDRAVSTVU

Doc.dr sci. Hasan Škiljo

Kompjuterizirana tomografija
CT
Historijat
 Otkriće kompjuterizirane tomografije, neinvazivne metode
visokog senzibiliteta za detekciju minimalnih razlika u
tkivnoj gustini, početkom 70-ih godina, temeljno je
izmijenilo profil i domet radiologije.
 Uvođenje u kliničku praksu ovog epohalnog djela fizičara
Godfrey Hounsfielda od strane njegovog bliskog saradnika,
neuroradiologa James Ambrosa, omogućilo je direktnu
vizualizaciju anatomskih i patoloških struktura i korijenito
izmijenilo protokol do tada korištenih radioloških metoda.
 Za to su dobili Nobelovu nagradu.
 Prvi CT za kliničku upotrebu instaliran je 1973. godine.
 U proteklih 40 godina kompjuterizirana tomografija se
razvijala takvom brzinom da je sada i u srednje razvijenim
zemljama nezamisliva bolnička ustanova bez CT aparata.
Mjesto i uloga CT
 Kompjuterizirana tomografija (CT) danas je u vrlo širokoj kliničkoj
primjeni, te će uprkos pojavi nekih novijih slikovnih metoda
(obojeni doppler, power doppler, magnetska rezonanca,
kompjuterizirana ultrasonografija visoke rezolucije), zasigurno još
niz godina ostati nezamjenjiva imaging metoda u mnogim
područjima.
 Informacije o lokalizaciji, morfologiji, vrsti tkiva i vaskularizaciji
normalnih struktura ali i patološkog procesa koje omogućava
kompjuterizirana tomografija, znatno olakšavaju procjenu prirode i
vrste patološkog procesa, što je vrlo bitno u terapijskom i
prognostičkom smislu.
 Načelo rada kompjuterizirane tomografije zasniva se na
jonizirajućem (rendgenskom) zračenju koje može imati nepoželjne
efekte, osobito kod djece.
 Upravo ova metoda najviše doprinosi kolektivnoj dozi zračenja iz
medicinskih izvora.
 Razvoj tehnologije spiralnog („helical“) a nakon toga i višeslojnog
(„multislice“) CT uređaja, izrazito je unaprijedio i pojednostavio
izvođenje pretrage.
Spiralni CT aparat

 Tehnika spiralnog CT-a počinje 1989. godine i to je novi koncept skeniranja,

na principu punog kruga detektora, pri čemu se stol sa pacijentom kreće, a
RTG cijev u toku ekspozicije pravi spiralne krugove oko stola sa lepezastim
snopom X-zraka.
 Prednosti spiralnog CT-a su: smanjenje vremena skeniranja, eliminacija
artefakata usljed pokreta, smanjenje volumnog efekta i poboljšano
diferenciranje malih lezija, pet puta je brži od klasičnog CT-a,
retrospektivna i 3D rekonstrukcija visokog kvaliteta.
 Multi slice (višeslojna) CT-MSCT tehnika, posljednja je inovacija u produkciji
CT aparata.
 CT aparat je građen od više uporednih redova detektora zbog čega se i zove
višeslojni CT.
 Najvažnija mu je prednost kratko vrijeme akvizicije više slojeva u toku
jedne rotacije, zatim retrospektivno stvaranje tanjih slojeva iz podataka
jednog niza detektora, te poboljšanje trodimenzionalne obrade.
 Kompjuterizirana tomografija je rendgenska metoda prikazivanja tijela u
transverzalnim slojevima.
 Osnovni princip metode bazira se na mjerenju apsorpcije rendgenskog
zračenja.
 Kolimirani snop rendgenskih zraka prolazom kroz tijelo bude apsorbiran.
Stepen apsorpcije zračenja mjere detektori i prenose ga na računar.
 Ova tehnologija je uz razvoj odgovarajuće kompjuterske hardverske
i softverske podrške omogućila trodimenzionalnu (3D) rekonstrukciju
CT slike uz mogućnost izdvajanja pojedinih organa ili struktura
(„segmentacija“), te kodiranje različitih struktura u drugoj boji.
 Najveća praktična vrijednost ove metode je u trodimenzionalnom
prikazu patoloških procesa, što se koristi u pre operativnoj procjeni
proširenosti tumora, analizi odnosa tumorske mase prema okolnim
strukturama te procjeni operabilnosti odnosno resektabilnosti.
 Ovom tehnologijom također je značajno skraćeno vrijeme trajanja
pretrage, što je od velike važnosti u dječjoj dobi, pa tako pretraga
cijelog tijela traje tek nekoliko sekundi.
 S obzirom na jonizirajuće zračenje koje kod spiralnog i pravilnim
izvođenjem pretrage uz najprikladnije uslove skeniranja moguće je
višestruko smanjiti ukupnu dozu zračenja, odnosno učestalost štetnih
faktora zračenja.
 Poseban oprez, kao i kod drugih pretraga koje koriste jonizirajuće
zračenje, potreban je kod izvođenja pretrage u dječjoj dobi i tokom
trudnoće.
CT slika

 CT slika je prikaz matematičkih vrijednosti apsorbiranog zračenja unutar

mjerenog objekta.
 Na dobijenoj slici izraženoj u sivoj skali ove vrijednosti se mogu mjeriti
elektronskim putem, pri čemu je gustina vode označena nulom (0), a
vrijednosti drugih tkiva u organizmu (normalnih i patoloških) izražene su
komparabilno u odnosu na gustinu vode skalom od -1000 do +1000
Haunsfildovih jedinica ( Hounsfield unit-H.U.).
 Suštinu ove radiološke dijagnostičke metode predstavlja rekonstrukcija
tranverzalnog tomografskog sloja na osnovu mnogostrukog detektiranja i
mjerenja apsorpcionih vrijednosti X-zraka u pojedinim dijelovima tog sloja.
 Projekcija maksimalnog intenziteta (Maximum Intensity Projection -MIP).
MIP se koristi za prikaz struktura koje su većeg radiodenziteta od okoline,
ali nisu velikog volumena, npr. krvne žile (posebno manji ogranci) ispunjene
kontrastom kod CT-angiografije.
 Prikaz zasjenjene površine (Shaded Surface Display - SSD) je tehnika
trodimenzionalnog prikazivanja s prividom dubine pomoću sjenčenja
površine. SSD se koristi za prikaz skeleta, npr. vizualizaciju komplikovanih
3D odnosa koštanih ulomaka i vaskularnih struktura ili pak virtuelnu
endoskopiju.
 Objekti prikazani u formi SSD se mogu rotirati i posmatrati iz bilo koje
perspektive.
 Volumno prikazivanje (Volume rendering - VRT). Ovaj oblik prikaza
interesantan je za prezentiranje kompleksnih anatomskih odnosa npr. kod
planiranja operacije cerebralnih aneurizmi.
Osnovne tehnike CT modaliteta

CT angiografija

 CT-angiografija radi se na savremenim višeslojnim (engl. multislice, MSCT)

ili multidetektorskim (MDCT) uređajima.
 Nedostatak metode jest da se za dobivanje slike koristi jonizirajuće
rendgensko zračenje što ograničava primjenu kod djece, trudnica i osoba
mlađe životne dobi.
 Prije pretrage nužno je postavljanje venskog puta kroz koji se intravenski
primjenjuje jodno kontrastno sredstvo automatskim injektorom uz brzinu
protoka 4-5 mL/s.
 Vrijeme snimanja usklađuje se s ubrizgavanjem jodnog kontrastnog
sredstva te se arterije prikazuju tokom prvog prolaza kontrastnog sredstva
kroz plućni odnosno sistemski krvotok, a vene u kasnijoj fazi, obično 70-
100 sekundi nakon početka primjene kontrastnog sredstva. Trajanje
snimanja svake faze iznosi 10-15 sekundi.
 Moguće je prikazati intrakranijalne arterije, najčešće radi utvrđivanja
aneurizme, stenoze, ili razvojnih anomalija, te varijacija u anatomskoj
građi krvnih žila.korisnija nego sagitalne i koronalne sekcije.
CB CT aparat

 CBCT skeneri se razlikuju od konvencionalnih CT skenera, jer u samom

hardveru postoje dvije glavne razlike.
 CBCT koristi fiksiranu anodnu cjev sa malim zračenjem, slično tehnologiji koja
se koristi u ortopantomografskim aparatima.
 CBCT skener sadrži rotirajući nosač na kome su fiksirani izvor X-zraka i
detektor. Za razliku od „lepezastih― ili „spiralnih― geometrija konvencionalih
CT-a, kod CBCT-a izvor jonizujućeg zračenja ima oblik divergentnog konusa ili
piramide i usmeren je kroz centar regije interesa (ROI) ka detektoru X-
zračenja koji se nalazi na suprotnoj strani.
 Dovoljno je da prilikom snimanja izvor X-zraka obiđe jedan krug (ili manje)
oko glave pacijenta. Uz brzu rotaciju rendgenske cjevi od 180°ili više (obično
360°) i digitalnog detektora, CBCT daje trenutne i precizne 2D i 3D
radiografske snimke anatomskih struktura,koje su ograničene samo FOV-om
aparata ili podešavanja.
 U toku kruženja izvora i detektora oko glave pacijenta, dolazi do velikog broja
ekspozicija koje traju između 8,9s i 40s.
 Detektor bilježi višestruke (150-650) uzastopne 2D planarne projekcije
objekta snimanja.
 Neke od očiglednih prednosti sistema koji omogućava skraćenje vremena
snimanja su povećanje oštrine i smanjenje distorzije slike (zbog manje
mogućnosti pomjeranja pacijenta), kao i povećanje efikasnosti izvora X-zraka.
Analiza CBCT snimaka

 CBCT snimci su jednostavni za korištenje, obuhvataju koštane i mekotkivne

strukture, i daju mnogo više informacija od 2D snimaka. Uporedivi su sa
konvencionalnim CT snimcima i mogu se prikazati tako da se kao 3D
zapremina vidi cjela glava, lobanja ili pojedinačni delovi.
 Snimci se, kao i kod ranijih CT tehnologija, mogu posmatrati „isječak po
isječak― (aksijalne, sagitalne i koronalne slike), čiju lokalizaciju olakšavaju
referentne linije u okviru softvera.
 Iz DICOM skupa podataka, operator može da izdvoji tanje ili deblje, ravne ili
zakrivljene rekonstrukcije u bilo kojoj orijentaciji.
 Podaci dobijeni pomoću skenera sa velikim FOV-om mogu se koristiti za 3D
rekonstrukciju, kao i za 3D analizu.
 U zavisnosti od CBCT skenera, pacijent se može snimati u sedećem, ležećem
ili stajaćem položaju.
 Obzirom da su skeneri osetljivi na pomjeranje pacijenta, pozicioniranje je od
izuzetne važnosti za kvalitet snimka.
 Artefakti koji nastaju zbog pomjeranja, javljaju se u vidu linija ili sjenki.
 Indikacije za CB CT :Implantologija,Oralna
hirurgija,Ortodoncija,Endodoncija,Temporomandibularni zglob
(TMZ).Otorinolaringologija,Druga istraživanja (parodontologija, forenzička
stomatologija...)
CT kolonografija

 CTC je radiološka procedura u ranom otkrivanju - skriningu kolorektalnog

karcinoma.CTC je pouzdana u tumorskom stepenovanju kolorektalnog
karcinoma.
 CTC je komforna,neinazivna procedura cjelokupnog kolona bez obavezne ,
anestezije i bez rizika od perforacije.
 To znači da je komfornija od ostalih procedura u egzaminaciji kolorektalnog
područja.
 CTC je „low dose“ tehnika nižeg zračenja,koja koristi manje doze zračenja
nego standardnih CT protokola.
 Razlog tome je visoko kontrasna situacija koju daje insuflirani izrazito
hipodenzni zrak.
 CTC je komplementarna procedura sa klasičnom kolonoskopijom u
egzaminaciji polipa i tumora.
 CT kolonografija pruža više podataka o patologiji debelog crijeva u odnosu
na druge metode pregleda, jer omogućava vizualizaciju zida i okolnih
struktura, a ne samo lumena kolona, ima mogućnost preskakanja suženja i
prolaženje iza ili van promjene.
 Zahvaljujući tome, pacijenti sa stenotskim lezijama (strikturama, tumorima)
u kolonu mogu se uz pomoć ove tehnike u potpunosti pregledati,što nije
slučaj kod konvecionalne koloskopije koja ne može proći kroz mjesta
suženja,kao i kod pacijentata sa urođeno dužim crijevom.
MRI
Magnetna rezonasa MRI
Historijat
 Osnove magnetne rezonanse postavio sir Joseph Larmor razvojem
formule koja ukazuje na direktnu povezanost frekvencije spinova
atomskih jezgara ovisno o snazi magnetskog polja tzv.”Larmorova
frekvencija”.
 Prve fizikalne osnove magnetne rezonanse dokazuje Rabi
izmjerivši rezonatnu frekvenciju litija direktno ovisnu o snazi
magnetskog polja.
 Rabi je za svoje otkriče dobio Nobelovu nagradu za fiziku 1944
godine. 1945 godine dvije grupe istraživača predvođene Felixom
Blochom (Stanford University) i Edwardom Purcelom (Harward
University) neovisno jedan od drugog razvijaju instrumente za
praktičnu primjenu magnetne rezonanse. Oba istraživača su dobili
Nobelovu nagradu za fiziku 1952 godine.
 Praktična primjena MR u medicini počinje 70ih eksperimentima
Raymond Damaidan (State University of New York).
 Za svoj rad i otkriće Lauterbur i Mansfield dobivaju Nobelovi
nagradu za medicinu 2003 godine.
 Prvi komercijalni MRI uređaj proizveden je 1980 godine. Nagli
razvoj nauke i tehnologije pratila je i primjena MRI, pri čemo se
poboljšavala i snaga magnetskog polja, snaga gradijenta, snaga i
mogućnosti pratećih kompjutera i softverskih programa.
 Magnetna rezonanca (MRI), poznata i kao nuklearna magnetna
rezonanca, predstavlja tehniku ​koja koristi jako magnetsko polje i
radio talase.
 Ne koristi jonizirajuće zračenje i nije invazivna,duže traje.
 Korisna kod onih oboljenja koja se nemogu otkriti s RTG
procedurom, CT ili ultrazvukom.
 Slike se zatim mogu pregledati na računarskom monitoru,
prenositi elektronski, odštampati ili kopirati otpremiti na digitalni
cloud server.
 Detaljne MR slike omogućavaju ljekarima da procjenjuju različite
dijelove tijela i utvrđuju prisustvo određenih bolesti.
 Prednosti MRI: štedi pacijenta od upotrebe više studija koje
zajedno troše više vremena i novca vremena i novca,mogućnost
3D procjene,mogućnost određivanja regije od interesa za biopsiju,
za bolju karakterizaciju koristi se spektroskopija(mozak,prostata i
sl.) i DWI- difuzioni imaging tkiva (jetra,mozak,prostata itd.)
 Nedostatci MRI:pacijenti sa stranim metalnim predmetima,
klaustrofobija, visoki troškovi,nije dostupan u svakoj
instituciji,relativna dužina trajanja pregleda
Građa MRI aparata
 Osnovni sklop je bore magneta (otvor) unutar kojeg je smješten
magnet, kriostat, gradijenti i RF zavojnica za tijelo (body coil).
 Pored toga u prostoriji se nalazi i sto za pacijenta, RF zavojnice i
automatska šprica za aplikaciju paramagnetskog kontrastnog
sredstva.
 RF zavojnice služe za pojačavanje signala i osiguraju kvalitetniju
sliku,stavljaju s edirektno na dio tijela koji je od interesa
skeniranja.
 MRI uređaj je smješten u posebno izgrađenoj prostoriji sa
Faradejevim kavezom.
 Faradejev kavez štiti MRI uređaj od uticaja drugig
elektromagnetskih valova spolja,kao i okolinu od onih koji potiču
direktno od MRI uređaja.
 U toj prostoriji smješteni su RF pojačalo, pretpojačalo, gradijentna
pojačala, kompresor kriostata i razni kontrolni sistemi.
 U prostoriji operatera-radiološkog inženjera smješteni su radna
konzola, Host kompjuter, upravljački sklop automatske šprice,
mjerači vitalnih funkcija (EKG, pulsmetar,respiracija), procesor
filma, uređaj za audio i videokontrolu pacijenta.

 Postprocesing dobivenih podataka sa paketom
softverskih programa je smješten u radnoj stanici sa
softvreskom podrškom.
 Funkcija magneta je da osigura konstatno homogeno
magnetno polje nad što većim dijelom tijela (FOV).
 Snaga magneta Bo izražava se u jedinici T(tesla) što u
Si sistemu se definira kao izvedena mjerna jedinica za
jačinu magnetnog polja.
 Jedinica T definira se koa vrijednost ukupnog
magnetskog polja podijeljena sa površinom kroz koju
magnetski tok prolazi.
 Snaga 1T je 10000 Gaussa,a Gauss odgovara snazi
Magnetskog polja(sile teže) planete Zemlje.
 U praktičnoj primjeni aparati od 0,T do 3T, u sferi
naučnog istraživanja 7T.
Priprema pacijenta
 Treba otkloniti:nakit, satovi, kreditne kartice i slušni aparati, koji
se mogu oštetiti
 Metalni predmeti mogu iskriviti MR slike i napraviti artefakte
 Ukloniti mobilni stomatološki rad, olovke, džepne noževe i naočare
body piercings U većini slučajeva
 MRI i je bezbjedan za pacijente sa metalnim implantatima, osim
nekoliko tipova.
 Ljudi sa sledećim implantatima ne mogu se skenirati i ne bi trebalo
da ulaze u MRI skeniranje: kohlearni (uši) implant neke vrste
klipova korišćenih za aneurizme mozga neke vrste metalnih navoja
postavljenih unutar krvnih sudova gotovo svi kardijalni defibrilatori
i pejsmejkeri
 Neki implantirani uređaji zahtevaju kratki period nakon
postavljanja (obično šest nedelja) pre nego što budu bezbjedni za
preglede MRI.
 Primjeri uključuju, ali nisu ograničeni na: vještačka valvula srca
implantirani portovi za infuziju ljekova veštački udovi ili metalne
zglobne proteze implantirani nervni stimulatori metalne igle,
šrafove, ploče, stente ili hirurške spajalice
 Smjernice o ishrani i napitcima prije ispitivanja MRI-a variraju sa
određenim objektom za snimanje.
 Neki MRI pregledi trebaju aplikaciju iv. i kontrastnog materijala u
krvotok. Koristi se najčešće Gadolinijum.
 Radiolog, tehnolog ili medicinska sestra trebada pitaju pacijenta o
eventualnoj alergii bilo koje vrste, kao što je alergija na jodni ili
rentgenski kontrastni materijal, lijekove, hranu ili astmu.
 Gadolinijum se može koristiti kod pacijenata sa jodnom
kontrastnom alergijom.
 Daleko je uobičajeno da pacijent ima alergiju na kontrastno
sredstvo na bazi gadolinijuma koji se koristi za MRI nego kontrast
koji sadrži jod koji sadrži CT.
 Međutim, čak i ako je poznato da pacijent ima alergiju na kontrast
gadolinijuma, može i dalje biti moguće koristiti nakon
odgovarajućeg pre-liječenja.
 U tom slučaju će biti zatražena saglasnost pacijenta.
 MR slikanje tijela se vrši kako bi se procijenilo: grudi, stomak -
uključujući srce, jetra, bilijarni trakt, bubrezi, slezina, crijeva, pankreas
i nadbubrežne žlezde.
 Takođe se radi MRI karličnih organa uključujući bešiku i reproduktivne
organe poput materice i jajnika kod žena i prostate kod muškaraca,
krvnih sudova (uključujući angiografiju MR). limfnih čvorova.
 MRI je odlična za praćenje efekata terapije tumora i za analiziranje
kongenitalnih anomalija kod fetusa u materici trudne žene.
 MRI sekniranje se može raditi u bilo kojoj ravni što je velika prednost u
odnosu na ostale imaging procedure,a najčešće se skenira u tri ravni
(tra,sag i cor)-multiplanarna tehnika.
 MRI pregled se sastoji od nekoliko serija slika koje se nazivaju
sekvence i razlikuju se po načinu dobivanja slike. Bazične sekvence su
T1 i T2, kao i hibridne.
 Jedno MRI skeniranje abdomena npr. podrazuijeva oko 12-17 sekvenci
od ukupno preko 700 slika koje je potrebno analizirati.
 MRI ima izvrsnu mekotkivnu rezoluciju (kontrastnu razlučivost detalja)