CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA

DO VỠ GIÃN TĨNH MẠCH

KIỀU THỊ PHƯƠNG NHÀN

 ĐẶT VẤN ĐỀ

 TỶ LỆ XG NGÀY CÀNG TĂNG

 NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP: HBV, HCV, RƯỢU

 XGMB: NHIỀU BIẾN CHỨNG NẶNG, GÂY TỬ VONG.

 TỬ VONG TRONG XH VỠ GIÃN TM TQ: 57% MỖI NĂM. (*)

(*) G. D’Amico et al. (2006), “Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis:A systematic review of 118 studies”,
Journal of Hepatology, 44, pp.217-231.
I. ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

II. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG

I. ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

. Đảm bảo thông khí.

. Nhanh chóng thiết lập đường truyền TM.

. Lưu ý: - Truyền dịch: duy trì huyết động ổn định.

- Truyền máu: nếu cần (Hb khoảng 8 g/dl).

Guadalupe Garcia-Tsao et al. (2007). Hepatology, Vol. 46, No. 3, pp. 922-938.
Ihteshamul Haq, Dhiraj Tripathi (2017), Gastroenterology Report, 5(2), pp. 113–126
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU:

. Vasopressin.

. Somatostatin.

. Kháng sinh.

. Nội soi.

. PPI: không khuyến cáo.

Guadalupe Garcia-Tsao et al. (2007), Hepatology, Vol. 46, No. 3, pp. 922-938.
Maxime Mallet et al. (2017), Gastroenterology Report, 5(3), pp.185–192.
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: THUỐC VẬN MẠCH

. Vasopressin và dẫn xuất.

. Somatostatin và dẫn xuất.

Guadalupe Garcia-Tsao et al. (2007), Hepatology, Vol. 46, No. 3, pp. 922-938.
Ihteshamul Haq, Dhiraj Tripathi (2017), Gastroenterology Report, 5(2), pp. 113–126
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: THUỐC VẬN MẠCH

VASOPRESSIN (8-Arginine Vasopressin-ADH)

. Là thuốc co mạch tạng mạnh nhất.

. Giảm lưu lượng mạc treo → giảm lưu lượng cửa → giảm áp lực TM cửa.

Guadalupe Garcia-Tsao et al. (2007), “Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis”, Hepatology, Vol. 46, No. 3, pp. 922-938.
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: THUỐC VẬN MẠCH

VASOPRESSIN (tt)

NHƯỢC ĐIỂM: nhiều tác dụng phụ:

. Thiếu máu cơ tim, chi, ruột...

. Làm giảm máu đến các tạng → giảm áp lực TM cửa.

Guadalupe Garcia-Tsao et al. (2007), “Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis”, Hepatology, Vol. 46, No. 3, pp. 922-938.
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: THUỐC VẬN MẠCH

TERLIPRESSIN
Là dx của Vasopressin

. Tác dụng dài hơn, ít tác dụng phụ hơn.

. Hiệu quả trong XH cấp, giảm tỷ lệ tử vong.

. Liều ban đầu 2mg TM/ mỗi 4 giờ, chỉnh liều xuống 1mg TM/ mỗi 4 giờ khi XH được
kiểm soát.

Guadalupe Garcia-Tsao et al. (2007), “Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis”, Hepatology, Vol. 46, No. 3, pp. 922-938.
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: THUỐC VẬN MẠCH

SOMATOSTATIN VÀ DX (octreotide và vapreotide)

. Co mạch cục bộ.

. Ưu điểm: an toàn và có thể được sử dụng liên tục trong 5 ngày.

Guadalupe Garcia-Tsao et al. (2007), “Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal
Hemorrhage in Cirrhosis”, Hepatology, Vol. 46, No. 3, pp. 922-938.
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: THUỐC VẬN MẠCH
SOMATOSTATIN VÀ DX (octreotide và vapreotide) (tt)
Octreotde

. Bolus 50 μg TM. Tiếp đó: truyền TM 50 μg/giờ.

Somatostatin

. Bolus 250 μg TM. Tiếp đó: truyền TM 250 μg/giờ.

Vapreotide

. Bolus 50 μg TM. Tiếp đó: truyền TM 50 μg/giờ.

AASLD (2007).
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: THUỐC VẬN MẠCH

Bắt đầu càng sớm càng tốt, trước NS.

. Somatostatin và dx (Octreotide), Vasopressin và dx (Terlipressin) cho càng sớm

càng tốt khi nghi ngờ XH do giãn TM và kéo dài 3-5 ngày sau khẳng định chẩn đoán
(Class I, Level A).

AASLD (2007).
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: KHÁNG SINH: dùng sớm.
Lý do:

. XG có XH có nguy cơ nhiễm khuẩn nặng. (# 36% trong tuần đầu).

. → Liên quan với XH tái phát sớm và tử vong cao hơn.

KS dự phòng ngắn hạn nên sử dụng ở tất cả các trường hợp XG có XH. Thời gian: 7
ngày (Class I, Level A). (*)

. Norfloxacin 400 mg 2 lần/ngày uống/hoặc TM.

. Hiệu quả hơn: Ceftriaxone 1g/ngày (XG tiến triển).

(*) AASLD 2007.

BAVENO VI 2015.
Ihteshamul Haq, Dhiraj Tripathi (2017), “Recent advances in the management of variceal bleeding”, Gastroenterology Report, 5(2), pp. 113–126.
Guadalupe Garcia-Tsao, et al. (2017), “Portal Hypertensive Bleeding in Cirrhosis: Risk Stratification, Diagnosis, and Management: 2016 Practice
Guidance by the American Association for the Study of Liver Diseases”, Hepatology, 65(1), pp. 310-335.
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: KHÁNG SINH

Enric Reverter, Juan Carlos García-Pagán (2012), “Management of an acute variceal bleeding episode”, Clinical Liver
Disease, Vol. 1, No. 5, pp. 151-154.
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: NỘI SOI
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: NỘI SOI
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU: NỘI SOI

. Tiến hành càng sớm càng tốt (trong vòng 12 giờ sau XH).

. → NS can thiệp thực hiện khi có chẩn đoán xác định.

. NS thắt giãn TM bằng vòng cao su là biện pháp được lựa chọn.

AASLD (2007)
BAVENO VI (2015)
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU:
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
BIÊN CHƯNG NS THẮT GIÃN TM BẰNG VÒNG CAO SU

. Ít hơn so với chích xơ.

. Hẹp TQ (hiếm).

. Đau sau thắt, nhiễm trùng phổi: không phổ biến.

. Loét TQ.

. Chảy máu do loét sau thắt: hiếm...

Endoscopic variceal ligation, UpToDate.

 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt)

. Thực hiện trên TG từ những năm 1980.

. Tạo đường nối của - chủ giữa một TM gan và một nhánh TM cửa bằng 1 đường
thông qua gan.

.  áp lực trong hệ thống TM lách, TM mạc treo tràng trên, TM cửa.

 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

TIPS (Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt)

. NS và/hoặc thuốc: không kiểm soát được XH hoặc tái phát sớm # 10-20%.

. TIPS thực hiện khi:

+ Không kiểm soát được XH.
+ XH tái phát dù đã kết hợp điều trị NS và thuốc (Class I, Level C).(*)

. TIPS sớm trong vòng 72 giờ (tốt nhất < 24 g) khi nguy cơ thất bại cao sau đt thuốc
và NS.

(*) AASLD (2007)

BAVENO (2015)
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portocaval Shunt)
 ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP

CHÈN BÓNG

. Là biện pháp tạm thời khi không kiểm soát được XH, chờ biện pháp khác (Class I,
Level B).

. Không quá 24 giờ.

AASLD (2007).
LƯU Ý TRONG ĐIỀU TRỊ XHTH CẤP DO VỠ GIÃN TM TQ

. Không truyền máu quá nhiều: Hb # 8 g/dl.

. Không truyền dịch quá nhiều.

. Không dùng an thần.

. Không chọc tháo báng quá sớm.

II. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG
 DỰ PHÒNG TÁI PHÁT

. Bn XG sống sót sau đợt XH cấp nên được điều trị để ngăn tái phát XH (dự phòng
thứ phát).

. Kết hợp chẹn β không chọn lọc (propranolol, nadolol, carvedilol) và thắt bằng vòng
cao su: tốt nhất.

AASLD 2007.
Roberto de Franchis (2015), “Expanding consensus in portal hypertension Report of the Baveno VI Consensus Workshop:
Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension”, Journal of Hepatology, Vol. 63, pp. 743-752.
 DỰ PHÒNG TÁI PHÁT

. Chẹn β không chọn lọc cần điều chỉnh đến liều được dung nạp tối đa.

. Thắt bằng vòng cao su: lặp lại mỗi 1-2 w một lần cho đến khi hết giãn TM, kiểm tra
NS 1-3 tháng sau đó, tiếp đó mỗi 6-12 tháng kiểm tra tái phát (Class I, Level C).

. TIPS: xem xét những bn Child A hoặc B XH tái phát dù đã phối hợp thuốc và NS.

. Bn đủ t/c ghép gan: đến các trung tâm đủ đk để xem xét.

AASLD 2007.
 DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT

. NS: tốt nhất trong LS, để phát hiện giãn TM ở tất cả bn được chẩn đoán XG.

. Bn không có giãn TM nên NS 2 năm một lần.

. KT giãn TM TQ có thể tiến triển từ nhỏ → lớn 5-12% bn XG/năm.

. XG còn bù, giãn TM ≤ 5 mm lần NS đầu: NS mỗi 1 năm.

AASLD 2007.
Shiv Kumar Sarin et al. (2008), “Primary prophylaxis of gastroesophageal variceal bleeding: consensus recommendations of the
Asian Pacific Association for the Study of the Liver”, Hepatol Int, 2, pp. 429-439.
 DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT

. Bn XG có giãn TM nguy cơ XH cao: NS thắt bằng vòng cao su nên thực hiện.

. Khoảng thời gian giữa 2 lần NS: theo dõi các thông số: TC, fibroscan...

AASLD 2007.
Shiv Kumar Sarin et al. (2008), “Primary prophylaxis of gastroesophageal variceal bleeding: consensus recommendations
of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver”, Hepatol Int, 2, pp. 429-439.
 DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT
(Với dãn TM kt lớn)

. Chẹn β không chọn lọc và thắt bằng vòng cao su: có hiệu quả.

. Chẹn β không chọn lọc:  nguy cơ XH tiên phát và tử vong liên quan đến XH.

. Thắt bằng vòng cao su:  nguy cơ XH tiên phát và tử vong liên quan đến XH và tử
vong chung.

. Thắt bằng vòng cao su + dùng thêm chẹn β không chọn lọc: không  thêm XH tiên
phát, nhưng  tỷ lệ tái phát giãn TM.

AASLD 2007.
Shiv Kumar Sarin et al. (2008), “Primary prophylaxis of gastroesophageal variceal bleeding: consensus recommendations
of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver”, Hepatol Int, 2, pp. 429-439.
 DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT
(Với dãn TM kt lớn)

. ISMN đơn trị liệu: không có vai trò.

. Chẹn β không chọn lọc + ISMN: không có bằng chứng  nguy cơ XH so với chỉ dùng
chẹn β không chọn lọc.

. Bn không dung nạp hoặc không đáp ứng chẹn β không chọn lọc: nên thắt bằng
vòng cao su.

AASLD 2007.
Shiv Kumar Sarin et al. (2008), “Primary prophylaxis of gastroesophageal variceal bleeding: consensus recommendations
of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver”, Hepatol Int, 2, pp. 429-439.
 DỰ PHÒNG TIỀN NGUYÊN PHÁT
(Preprimary prophylaxis)

. Bn XG không có giãn TM: dùng chẹn β không chọn lọc để ngăn ngừa hình thành
giãn TM không được khuyến cáo.

AASLD 2007.
Groszmann R.J. et al. (2005), “Betablockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis”, N Engl J Med, 353,
pp. 2254–2261.
 DỰ PHÒNG NGUYÊN PHÁT SỚM
(Early primary prophylaxis)

. Chẹn β không chọn lọc: có thể bắt đầu ở bn XG có giãn TM kt nhỏ → ngăn kt lớn hơn
hoặc XH.

. XG giãn TM nhỏ + chấm đỏ, XGMB (CP B/C) giãn TM nhỏ: nên dùng chẹn β không
chọn lọc.

. Thắt bằng vòng cao su để ngăn giãn TM nhỏ lớn hơn hoặc XH: không có bằng chứng.

AASLD 2007.
Shiv Kumar Sarin et al. (2008), “Primary prophylaxis of gastroesophageal variceal bleeding: consensus recommendations
of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver”, Hepatol Int, 2, pp. 429-439.
 DÃN TM TQ CÓ NGUY CƠ CHẢY MÁU

. ĐK TM ≥ 5 mm.
+ Dạng nốt, ngoằn ngoèo.

. Giãn TM có các chấm đỏ.

. Giãn TM ở bn XG Child-Pugh B hoặc C.

Shiv Kumar Sarin et al. (2008), “Primary prophylaxis of gastroesophageal variceal bleeding: consensus recommendations of
the Asian Pacific Association for the Study of the Liver”, Hepatol Int, 2, pp. 429-439.
Berthold Block, Guido Schachschal, Hartmut Schmidt (2004), Endoscopy of the Upper GI Tract.
Enric Reverter, Juan Carlos García-Pagán (2012), “Management of an acute variceal bleeding episode”, Clinical Liver
Disease, Vol. 1, No. 5, pp. 151-154.
 KẾT LUẬN

. Điều trị XHTH cấp do vỡ giãn TM TQ thực sự có hiệu quả khi phối hợp đồng bộ nhiều
biện pháp cấp cứu: hồi sức, kháng sinh, thuốc vận mach, nội soi can thiệp sớm.

. Điều trị dự phòng tái phát là bắt buộc sau đợt XHTH cấp.

. Dự phòng nguyên phát: cân nhắc trên cơ sở kích thước giãn TM TQ và các yếu tố nguy
cơ phối hợp.