第四章 體液代謝與血行力學障

礙 (Disturbance of Body Fluid and Hemodynamics)

• 貳、脫水
–脫水 (dehydration) 是指體內水分
含量低於正常的標準，而其主要
的發生機轉便是水分的流失大於
水分的攝取。
一、病因
• 飲水不足
– 由於這類的脫水與體內電解質的流失無關，所
以又稱為單純性脫水 (simple dehydration) 。

• 排泄過多
• 腎臟和腎上腺機能異常
• 其他
– 如嚴重的出血、燒燙傷及血液或腹膜透析等。
–二、臨床表徵
– 輕度的脫水可能僅有口渴和口腔黏膜乾燥
等臨床表現。

– 體重減輕、血液濃縮、血量減少、少尿、
皮膚乾燥、皮膚張力降低、心跳加快、及
低血壓 (hypotension) 等現象將會逐漸出現

– 嚴重的脫水發生休克、昏迷，甚至死亡。
• 參、水腫
–水腫 (edema) 又稱為浮腫，是指組織
間隙或體腔中聚積了過量的體液，特
別是水分。

一、致病機轉與相關疾病
– ( 圖 4-1)( 表 4-1)
表 4-1-1
表 4-1-2
參、血栓形成 (Thrombosis)
表 4-3
一、致病機轉與相關疾病
– 血栓的形成與血管內皮的傷害、血流的紊亂，
以及血液的高凝固性有關，又稱為費爾克氏三
元論 (Virchow’s triad) 。

• 血管內皮的傷害 (Endothelial Injury)( 圖 4-2)

– 內皮的傷害是形成血栓的最主要原因，也是心
臟和動脈產生血栓最重要的因素。
• 血流的紊亂 (Disturbance in Blood Flow)
– 血液的亂流 (turbulence)
– 由於區域的血流異常，血小板可能容易與內皮接觸，活
化的血液凝固物質濃度可能會升高，而且血凝塊的抑制
和溶解物質可能會缺乏，所以血栓便容易形成。

–血液的鬱積 (stasis)
– 血液的鬱積也可以引起心臟和動脈的血栓形成。
– 靜脈的血栓形成，最重要的原因便是血液的鬱積。
– 原因包括血管的擴張、末梢循環不良，以及缺乏活動等
– 以下肢靜脈為最好發的部位。
• 血液的高凝固性 (Blood Hypercoagulability)
–先天性
先天性的血液高凝固性又稱為原發性或遺傳性的血液高
凝固性。
– 臨床上的表現主要是發生反覆性的靜脈血栓。

–後天性
– 後天性的血液高凝固性又稱為續發性的血液高凝固性。
– 其原因相當複雜，也常常不是單一的。
二、組織變化
• 心臟和主動脈血栓 (Cardiac and Aortic
Thrombi)

– 一般是附著於管腔的內壁，因此又稱為壁血栓
(mural thrombus) 。

– 血栓也可以在心臟瓣膜上形成，稱為贅生物
(vegetation) 。
• 動脈血栓 (Arterial Thrombus)
– 主要是由血小板、纖維蛋白、紅血球及白血球
等混合所組成，所以通常呈現灰白色。

• 靜脈血栓 (Venous Thrombus ；

Phlebothrombosis)
– 形成主要是由於血液的鬱積，包含有更多的紅
血球而呈現暗紅色，又稱為紅色血栓 (red
thrombus) 或鬱積性血栓 (stasis thrombus) 。
–三、血栓的運數 ( 圖 4-3)
• 增殖 (Propagation)
– 增殖是指血栓由開始發生的地方，持續聚集更
多的血小板和纖維蛋白，如同細胞的增生一般
，進而形成更大的血栓。
– 在靜脈中，血栓的增殖並有向心臟方向蔓延的
趨勢。

• 栓塞形成 (Embolization)
– 脫落的血栓順著血液流動而在循環系統的另一
處造成血管腔的阻塞，則稱為栓塞形成。
• 溶解 (Dissolution)
– 由於體內有一套溶解纖維蛋白的機制，所以血栓也有可
能會被稍後啟動的溶解機制所分解而消失。
– 通常只有新形成的血栓才有比較大的機會藉由溶解作用
而消退。

• 機化 (Organization)( 圖 4-4)
– 血栓的機化通常是發生在形成較久的血栓。
– 肉芽組織的微血管網可能會逐漸的貫通血栓的兩端而產
生新的血液通路，稱為管道再形成 (recanalization) 。
• 肆、栓塞

– 栓塞 (embolism) 是指某處的血管腔被來
自於它處的物質所局部或完全的阻塞。

– 造成栓塞的物質稱為栓子 (embolus)

– 可以是固體、液體或氣體。
• 血栓栓塞 (Thromboembolism)
– 肺動脈血栓栓塞 (pulmonary thromboembolism)
– 主要是來自於下肢深層靜脈的靜脈血栓，特別是發生於
膝蓋附近或膝蓋以上的血栓。
– 隨著血液流入肺動脈，可能會在肺動脈的分岔處或較小
的肺動脈造成栓塞，特別是在右下葉。
– 常常是多發性的。
體循環動脈血栓栓塞
(systemic thromboembolism)
– 主要是來自於心臟的壁血栓，特別是位於左心室的血栓
– 其發生位置與血流量的多寡有關，例如血流量比較豐富
的下肢、腦、腸道、腎臟及脾臟等，都是容易發生栓塞
的組織器官。

ARTERIAL THROMBOEMBOLISM
• 脂肪栓塞 (Fat Embolism)
– 脂肪栓塞是指在血管中出現脂肪球而發生
的栓塞，來自於長骨 (long bone) 的骨髓
(marrow) 。

– 一般是因為骨折，使骨髓的組成細胞及脂
肪經由破損的血管竇而進入血液循環

– 常常發生在肺臟及腦部，臨床上的主要表
現是呼吸和神經系統方面的症狀。
• 氣體栓塞 (Air Embolism)
– 氣體栓塞是指氣體進入血管中而造成的栓塞，
一般要有 100 c.c. 以上的氣體才足以引起臨床症
狀，主要是造成組織器官的缺血性壞死。
– 可能是因為胸腔外傷、手術傷害、血管的空氣
注射，以及生產過程的高腹壓等因素。

• 比較特別的是因為急速減壓而造成的氣體栓塞，稱為
減壓病 (decompression sickness) ，又稱為潛水夫病
(caisson disease) 。
– 潛水夫病除了會有四肢、關節及腹部疼痛外，
也會出現呼吸窘迫和多發性的骨骼缺血性壞死
air embolism
• 羊水栓塞 (Amniotic Fluid Embolism)
– 羊水栓塞是因為羊水及其內含物，經由破裂的胎盤 ( 自
胎盤釋放出一些類似 thromboplastin 的物質 ) 和子宮靜
脈，而進入血管中所形成的栓塞，引發母親凝血功能活
化而致 DIC 的產生 。

– 只發生於懷孕及生產過程中，最多見於肺臟的血管系統
。

– 少數的患者可能會存活下來，不過通常會伴隨有肺水腫
，甚至於瀰漫性血管內凝血 (disseminated intravascular
coagulation;DIC) 等出血症狀。
• 腫瘤栓塞 (Tumor Embolism)
–腫瘤栓塞是因為腫瘤細胞侵犯血管，
而在血管腔內聚集成團所形成的栓塞

–在臨床上最重要的意義是在於容易發
生腫瘤轉移。
• 伍、梗塞
– 梗塞 (infarction) 是指因為動脈或靜脈阻塞
，而造成組織及器官的缺血性壞死。

– 除了在中樞神經系統是呈現液化性壞死外
，絕大多數是出現凝固性壞死。

– 以血栓栓塞最為常見，主要是形成動脈的
循環障礙。
一、影響梗塞的因素
• 血液供應的方式

• 血管阻塞的速度
– 體內的某些器官可以因為原來的血管發生血流障礙，而
另外形成或進化已存在的側枝循環 (collateral
circulation) ，來避免組織的缺血。

• 缺氧的耐受度

• 血液的含氧量
– 二、梗塞的種類
• 紅色梗塞 (Red Infarct)
– 又稱為出血性梗塞 (hemorrhagic infarct) ，主要是因為靜
脈阻塞所形成。
– 容易發生於血流豐富且較鬆軟的組織。

• 白色梗塞 (White Infarct)

– 又稱為貧血性梗塞 (anemic infarct) ，主要是因為動脈阻
塞而造成組織的缺血性壞死。
– 容易發生於質地比較堅實的器官。
• 敗血性梗塞 (Septic Infacrt)

– 如果血管的阻塞是由帶有病菌的血栓栓子或壞
死組織所造成，則在梗塞的區域可能會出現潰
瘍等化膿性炎症，稱為敗血性梗塞。
– 如果梗塞並未受到感染，則稱為緩和性梗塞
• 肺部血栓栓子大部分源自下肢的：
(A) 深部動脈　 (B) 深部靜脈　 (C) 表淺動脈　 (D) 表淺靜脈。

• 下列何種栓塞與骨折最有關？
(A) 氣體　 (B) 羊水　 (C) 脂肪　 (D) 腫瘤。

• 冠狀動脈粥狀硬化造成血栓形成最主要的機轉為何？
(A) 血管內皮受傷　 (B) 血液流速異常　
(C) 血液凝固性過高　 (D) 血管構造異常。

• 下列何者為引發血栓的主要促進因子？
(A) 血管硬化　 (B) 急性肝炎　 (C) 胃潰瘍　 (D) 發燒。

• 阻塞性血栓（ occlusive thrombus ）本身發展出血管腔，稱為：

(A) 梗塞（ infarction ）　 (B) 栓塞（ embolization ）　
(C) 再穿通（ recanalization ） (D) 纖維蛋白溶解（ fibrinolysis ）。

Q: 最常見的栓塞是何種形式 :
(A) 氣體栓塞 (B) 脂肪栓塞 (C) 腫瘤栓塞 (D) 血栓栓塞
• 奇異栓塞（ paradoxical embolism ）是指：
(A) 健康人因鞍狀肺栓塞猝死　 (B) 未形成梗塞的栓塞　
(C) 機化的栓子　 (D) 靜脈栓子經心室缺損進入動脈。

• 一懷孕婦人因跌倒而至骨折，經檢查發現胎兒正常，唯母親肺功能異常，後證實為肺栓
塞。最有可能是： (A) 血栓栓塞　 (B) 脂肪栓塞　 (C) 羊水栓塞　 (D) 氣體栓塞。

• 一位 37 歲男性，因機車車禍造成右大腿骨折住院開刀矯正，住院後第二天突然發生呼吸
急促（ tachypnea ）、呼吸困難（ dyspnea ）、躁動不安（ irritability ）和意識模糊。下
列何者是病人臨床表現的最可能原因？
(A) 脂肪栓塞（ fat embolism ）　 (B) 氣體栓塞（ air embolism ）　 (C) 動脈血栓栓塞
（ arterial thromboembolism ）　 (D) 深部靜脈栓塞（ deep venous thrombosis ）。

• 脂肪栓塞（ fat embolism ）最常見於何種情況？

(A) 肥胖症（ obesity ）　 (B) 脫水（ dehydration ）　
(C) 長骨骨折（ fracture of long bone ）　 (D) 血脂肪過高（ hyperlipidemia ）。

• 紅色梗塞（ red infarction ）最常發生在哪一器官？ (A) 心　 (B) 脾　 (C) 肺　 (D) 腎。

• 氣體栓塞（ gas embolism ）最可能發生於：

(A) 高凝血狀態　 (B) 長骨骨折　 (C) 血流靜止　 (D) 快速減壓。

• 組織因血液供應被剝奪並發生局部壞死，稱為：
(A) 血栓形成（ thrombosis ）　 (B) 栓塞（ embolism ）　
(C) 梗塞形成（ infarction ）　 (D) 局部缺血（ ischemia ）。
• 陸、休克
– 因為血液灌流量的不足 (hypoperfusion) ，而導
致廣泛性的組織器官缺血和缺氧，稱為休克
(shock) 。
– 也稱為循環性虛脫 (circulatory collapse) 或心臟
血管虛脫 (cardiovascular collapse) 。
 一、休克的型態
• 心因性休克 (Cardiogenic Shock)
– 有效的循環血量由於心臟的血液輸
出量的不足而減少，稱為心因性休
克。

• 低血量性休克 (Hypovolemic Shock)

– 如果體內的血液或血漿容量不足，
造成有效的循環血量不夠，稱為低
血量性休克。
– 出血是造成低血量性休克的主要原
因，又稱為出血性休克
(hemorrhagic shock) 。
• 敗血性休克 (Septic Shock)
– 由於廣泛且嚴重的細菌感染所形成的
休克稱為敗血性休克。

– 最主要的原因是革蘭氏陰性菌感染
(gram-negative infection) 所產生的內
毒素 (endotoxin) 引起，所以又稱為內
毒素性休克 (endotoxic shock) 。

• 神經性休克 (Neurogenic Shock)

– 神經性休克是指中樞神經系統因為麻
醉或外傷等原因，而造成血管張力消
失，使得血液蓄積於周邊的血管，以
致於有效的循環血量不足。
– 唯一的原發性休克 (primary shock) 。
• 過敏性休克 (Anaphylactic Shock)
– 可能會在一些個體產生與 IgE 相關
的第一型過敏反應，而造成周邊的
血管擴張及血管滲透性的增加，以
致於有效的循環血量不足，稱為過
敏性休克。
– 二、臨床表徵
– 一般臨床表現包括虛弱、低血壓、
蒼白、快而弱的脈搏、心跳加快、
尿量減少，以及意識不清等。

• 非進行期 (Nonprogressive Phase)

– 在休克發生的早期，經由交感神經
的刺激 (sympathetic stimulation)
及抗利尿激素 (antidiuretic
hormone) 的釋放等方式，可以增
加心跳的次數、促進周邊血管的收
縮，以及減少尿液的排泄，所以在
主要器官的血液灌流量還可以維持
在一定的程度。
• 進行期 (Progressive Phase)
– 由於持續的缺氧，組織細胞
會轉而進行無氧的代謝作用
，造成主要器官缺氧甚至衰
竭。
– 患者可能會有意識不清和較
嚴重的少尿現象。

• 不可逆期 (Irreversible Phase)

– 不可逆期的休克是表現在廣
泛性的細胞壞死。在臨床上
會有昏迷、心臟衰竭、呼吸
窘迫及無尿等現象，而最終
將會死亡。
Q: 各類休克所共同必有的一個現象是：
(A) 快速出血　 (B) 組織灌流不足　 (C) 血清蛋白喪失　 (D) 嚴重內臟損傷。

Q: 下列何者與細菌感染最為相關？
(A) 心因性休克　 (B) 低血容性休克　 (C) 敗血性休克　 (D) 水腫。

Q: 下列何種病原體感染最少引起敗血性休克（ septic shock ）？

(A) 革蘭氏陽性細菌　 (B) 革蘭氏陰性細菌　 (C) 黴菌　 (D) 病毒。

Q: 休克的病人最常出現下列哪種現象？
(A) 酸血症　 (B) 鹼血症　 (C) 高尿酸血症　 (D) 高蛋白血症。

Q: 下列何者不是休克之臨床表徵？
(A) 血壓下降 (B) 皮膚冰冷潮濕 (C) 脈搏慢且強 (D) 尿量減少。

Q: 休克的病人最明顯的徵候為何？
(A) 尿量增加　 (B) 意識清醒　 (C) 血壓下降　 (D) 心臟充血。

Q: 嚴重出血主要會造成下列何種型態的休克： (A) 心因性 (B) 低血量性 (C) 神經性 (D)

過敏性

Q: 中樞神經系統因為麻醉或外傷等原因，而造成血管張力消失，使得血液蓄積於周邊的血管
，以致於有效的循環血量不足是屬於 :
(A) 心因性休克 (B) 低血量性休克 (C) 神經性休克 (D) 敗血性休克

Q: 大量抽脂可能會導致 : embolism and Shock