BỆNH HỌC MÀNG BỒ ĐÀO

TS.BS. NGUYỄN TUẤN THANH HẢO

 GIẢI PHẪU MBĐ
• MBĐ tạo thành lớp áo giữa của nhãn cầu
• 3 phần:
1. Mống mắt
2. Thể mi
3. Hắc mạc
MỐNG MẮT
• Đường kính trung bình: 12mm
• Độ dày: 0,5mm
• Trung tâm là đồng tử: 2-4mm
• Mỏng nhất tại chỗ bám của MM  dễ bị “ đứt chân mống mắt”
trong chấn thương đụng dập nhãn cầu
• Phân chia: Tiền phòng & Hậu phòng
CHỨC NĂNG CỦA MỐNG MẮT
• Điều chỉnh ánh sáng vào mắt thông qua đồng tử
• Xác định màu sắc của mắt
• Điều chỉnh độ sâu của vùng quan sát
• Nguồn cung cấp máu cho nhãn cầu
THỂ MI
• Liên tục với hắc mạc tại Ora Serrata
• Khi cắt ngang tạo thành hình tam giác, 2 phần
• Phần trước: nhiều nếp tạo thành Tua mi (Pars plicata)
• Phần sau: phẳng (Pars plana)

• 5 lớp
 HẮC MẠC
• Sự mở rộng từ đĩa thị đến Ora serrata
• Mặt trong: trơn láng, màu nâu, tiếp xúc với lớp biểu mô sắc tố VM
• Mặt ngoài: nhám, tiếp xúc với củng mạc
• Độ dày: phía sau 0,22mm và phía trước 0,1mm
• 4 lớp:
1. Lớp thượng hắc mạc: mỏng, liên tục với lớp trên thể mi của thể mi;
có khoang thượng hắc mạc chứa các động mạch mi sau dài và ngắn
và sợi thần kinh.
2. Lớp đệm: gồm nhiều tế bào sắc tố, sợi cơ bản, sợi đàn hồi, nguyên
bào sợi, hệ thống mạch máu chia thành 2 lớp: lớp ngoài (Hallers) và
lớp trong (Sattlers).
3. Lớp mạch máu hắc mạc: là một mạng lưới mạch máu phong phú,
cung cấp máu cho lớp biểu mô sắc tố và các lớp phía ngoài của VM
cảm thụ, có một số nối thông với động mạch trung tâm võng mạc.
4. Lớp màng đáy (Màng Bruch)
CHỨC NĂNG CỦA HẮC MẠC
• Cung cấp máu cho 4 lớp ngoài của VM.
• Điều chỉnh sự phân phối của các mạch máu, làm ấm nhãn cầu.
• Hỗ trợ điều chỉnh nhãn áp
• Các sắc tố hấp thu ánh sang quá mức để tránh sự tán xạ.
 TUẦN HOÀN MÀNG BỒ ĐÀO
Động mạch
1. ĐM mi sau: xuất phát từ ĐM mắt chia thành 2 nhánh

• ĐM mi sau ngắn: gồm 2 thân, mỗi thân chia ra 10-20 nhánh cung cấp
máu cho hắc mạc theo kiểu phân đoạn.

• ĐM mi sau dài: gồm 2 nhánh mũi và thái dương, chạy về phía trước,
trong khoang thượng hắc mạc để đến cơ thể mi mà không có nhánh nào.
Tại điểm cuối của cơ thể mi, các nhánh này nối thông với nhau và với ĐM
thể mi trước cho ra các nhánh cung cấp máu cho thể mi.

2. ĐM mi trước: xuất phát từ ĐM mắt, chúng đi vào cơ thể mi bằng cách

xuyên qua củng mạc gần vùng rìa, tại đây chúng tạo các nối thông với 2 ĐM
mi sau dài tạo thành vòng ĐM lớn gần chân MM. Một vài nhánh từ đây cung
cấp máu cho tua mi. Một số nhánh từ vòng ĐM lớn này chạy hướng tâm về
phía bờ đồng tử và nối thông với nhau tạo vòng ĐM nhỏ.
TUẦN HOÀN MÀNG BỒ ĐÀO
Động mạch
 TUẦN HOÀN MÀNG BỒ ĐÀO
Tĩnh mạch
• Một nhóm các TM nhỏ dẫn lưu máu từ MM, thể mi và hắc mạc để
hình thành các Tĩnh mạch xoắn (TM trích trùng).
• Có 4 TM xoắn: Thái dương trên, Thái dương dưới, Mũi trên và Mũi
dưới.
• Các TM xoắn đổ về TM mắt trên và dưới sau đó đổ vể Xoang
hang.
CHỨC NĂNG CỦA THỂ MI
• Điều tiết: giúp mắt nhìn rõ các vật ở gần

• Tiết thủy dịch nhờ các tế bào ở tua mi

• Tham gia quá trình dẫn lưu thủy dịch do làm thay đổi các ống
dẫn ở vùng bè giúp điều chỉnh nhãn áp
BỆNH HỌC
VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO
 GIỚI THIỆU
• VMBĐ là tình trạng viêm của hệ thống màng bồ đào với các cơ
quan kế cận như giác mạc, củng mạc, dịch kính và võng mạc.
• Phân loại theo Standardization of Uveitis Nomenclature
(SUN) Working Group

Giải phẫu
• Đột ngột/từ từ
• VMBĐ không
• Giới hạn/dai dẳng
nhiễm trùng
• VMBĐ nhiễm trùng
• VMBĐ trước • Cấp/Tái phát/Mạn
• VMBĐ trung gian
• VMBĐ sau Khởi phát
• VMBĐ toàn bộ
Nguyên nhân Thời gian
Tính chất
 PHÂN LOẠI

Giải phẫu

VMBĐ trung gian

VMBĐ trước VMBĐ sau VMBĐ toàn bộ
(Pars Planitis)

Viêm mống mắt Viêm hắc mạc

Viêm hắc võng

Viêm thể mi mạc

Viêm MM-TM
 NGUYÊN NHÂN GÂY VMBĐ
Bệnh lý toàn thân
VMBĐ Bệnh nhiễm trùng
không nhiễm trùng
Viêm cột sống dính khớp
Hội chứng Behcet Herpes Simplex Virus
Viêm ruột Syphilis
VMBĐ Trước
Viêm khớp thiếu niên Tuberculosis
Sarcodosis Varicella Zoster Virus
Hội chứng Reiter
Lymphoma Syphilis
VMBĐ Trung gian Đa xơ cứng rải rác Tuberculosis
Sarcodosis Bệnh Lyme
CMV
Hội chứng Behcet Herpes Simplex Virus
Lymphoma Syphilis
VMBĐ Sau/ Toàn bộ Sarcodosis Toxocariasis
Hội chứng Vogt-Koyanagi- Toxiplasmosis
Harada Tuberculosis
Varicella Zoster Virus
 Sinh bệnh học
• Tình trạng viêm của MBĐ

• Nhiễm trùng, chấn thương, u, tự miễn, tự phát

• Đáp ứng viêm: các chất trung gian hóa học trong quá trình giãn
mạch, tăng tính thấm thành mạch, tình trạng hóa hướng động của
các tế bào viêm trong mắt.
TRIỆU CHỨNG
• Đỏ

• Đau nhức mắt

• Chói sáng

• Chảy nước mắt

• Nhìn mờ

• Ám điểm

• Ruồi bay
DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Từ trước ra sau
MI MẮT KẾT MẠC & GIÁC MẠC
THƯỢNG CỦNG
MẠC
Biến đổi màu sắc da Cương tụ rìa Tủa sau giác mạc

Xuất hiện các nốt ở Cương tụ toàn bộ Fibrin, sắc tố

mi mắt
Phù giác mạc
Các tổn thương trên
mi mắt Bệnh lý giác mạc
dải băng
TIỀN PHÒNG
• Cell & Flare
• Sắc tố
• Mủ
• Máu, sợi tơ huyết hoặc phối hợp cả hai
PHÂN ĐỘ TẾ BÀO TRONG
TIỀN PHÒNG

Số tế bào
Độ
(khe sáng 1mm)
0 <1
0,5+ 1-5
1+ 6-15
2+ 16-25
3+ 26-50
4+ >50
MỐNG MẮT
• Nốt: Busacca, Koeppe
• Dính mặt sau MM với mặt trước TTT
• MM dị sắc
• U hạt
• Teo MM
• Hình thành màng xuất tiết
GÓC TIỀN PHÒNG IOP
• Nốt Berlin • Mủ tiền phòng

• Tân mạch • Glocom thứ phát

• Dính mống mắt chu biên mặt trước

• Bong thể mi thứ phát

Nốt Berlin
DỊCH KÍNH
• Cells & Flare
• Snowballs & Snow banking
• Dải dịch kính
VÕNG MẠC
• Thâm nhiễm viêm VM/hắc mạc
• Vỏ bọc mạch máu
• Bong võng mạc
• Teo/ phì đại biểu mô sắc tố
• Teo/ phù võng mạc, hắc mạc, đầu thị TK
• Phù hoàng điểm
 BIẾN CHỨNG CỦA VMBĐ
• Đục thể thủy tinh

• Glocom thứ phát

• Dính mống mắt

• Nghẽn đồng tử

• Phù hoàng điểm dạng nang

• Bệnh lý giác mạc hình dải băng

• Teo nhãn

• Các biến chứng võng mạc

CẬN LÂM SÀNG

• Xét nghiệm máu thường quy

• Test huyết thanh học: VDRL, FTA-ABS (Giang mai); Test chẩn
đoán Lao
• Xquang: ngực, các khớp
• Xét nghiệm nước tiểu
 VMBĐ KHÔNG NHIỄM
TRÙNG LIÊN QUAN VỚI
MỘT SỐ BỆNH LÝ TOÀN
THÂN
 BỆNH KHỚP
LIÊN QUAN ĐẾN CỘT SỐNG
HỘI CHỨNG REITER
 SARCODOSIS
• Bệnh lý tự phát, ảnh hưởng nhiều cơ quan: phổi, hạch lympho ở
ngực, da, mắt.

• Phổ biến ở chủng

tộc da đen hơn da
trắng
• Biểu hiện cấp tính
(thập niên thứ ba)
và biểu hiện từ từ
(thập niên thứ năm)
TRIỆU CHỨNG Ở MẮT TRONG
SARCODOSIS

Viêm
MM-TM

U hạt
ở đáy mắt
TRIỆU CHỨNG BÁN PHẦN SAU
TRONG SARCODOSIS
 BỆNH BEHCET
• Bệnh đa cơ quan, tự phát

• Xuất hiện ở thập kỷ thứ ba đến thứ tư

• Thường gặp ở vùng Địa Trung Hải và Nhật Bản

• Tiêu chuẩn chẩn đoán

• Loét áp-tơ ở miệng (100%)
• Loét ở cơ quan sinh dục (90%)
• Tổn thương ở da (80%)
• Viêm màng bồ đào (70%)
 Loét niêm mạc

Tổn thượng mạch máu

Các tổn thương ở da
VMBĐ TRONG BỆNH BEHCET
HỘI CHỨNG VOGT-KOYANAGI
HỘI CHỨNG HARADA
VMBĐ DO NHIỄM TRÙNG
1. Virus
• Herpes Zoster Virus
• Hoại tử võng mạc cấp
• CMV

2. Xoắn khuẩn
• Giang mai
• Bệnh Lyme

3. Mycobacteria
• Lao
• Phong

4. Đơn bào & Giun

• Toxoplasmosis
• Toxocariasis

5. Nấm
• Histoplasmosis
• Candidiasis
BỆNH MẮT DO HERPES ZOSTER
• Viêm MM (40%)
• Khởi phát trong vòng 3 tuần sau khi phát ban
HOẠI TỬ VÕNG MẠC CẤP
• Ảnh hưởng đến những người khỏe mạnh (2 mắt 30-50%).
• Do Herpes Simplex ở người trẻ.
• Do Herpes Zoster ở người lớn tuổi.
HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH
MẮC PHẢI (AIDS)
CÁC TỔN THƯƠNG PHÍA TRƯỚC
TRONG AIDS
CÁC TỔN THƯƠNG ĐÁY MẮT
TRONG AIDS
VIÊM VÕNG MẠC KHÔNG ĐAU
DO CMV
VIÊM VÕNG MẠC RẦM RỘ
DO CMV
TIẾN TRIỂN CỦA VIÊM VÕNG MẠC
DO CMV
 GIANG MAI
• Nhiễm xoắn khuẩn Treponema pallidum
• VMBĐ có thể xảy ra ở giai đoạn 2 hoặc giai đoạn 3
• Không phổ biến, tỷ lệ mắc 2 mắt là 50%
VMBĐ SAU DO GIANG MAI
 LAO
• Nhiễm khuẩn M. tuberculosis (người) hoặc M. bovis (bò)
• VMBĐ không phổ biến và xảy ra ở giai đoạn sau khởi phát
 TOXOPLASMOSIS
• Tác nhân là Toxoplasma gondii
• Mèo là vật chủ cuối cùng
• Người và các động vật khác là vật chủ trung gian
 TỔN THƯƠNG
TOXOPLASMOSIS BẨM SINH
• Sự trầm trọng của tổn thương ở bào thai phụ thuộc vào thời
điểm nhiễm bệnh của mẹ trong quá trình mang thai
 VIÊM VÕNG MẠC DO
TOXOPLASMA
• Là tình trạng tái phát của một tổn thương bẩm sinh đã lành
• Thường giữa độ tuổi 18-35
TOXOCARIASIS
• Luôn luôn xảy ra ở 1 mắt
 PRESUMED OCULAR
HISTOPLASMOSIS SYNDROME
• Nhiễm nấm Histoplasma capsulatum
• Dịch kính không bao giờ bị ảnh hưởng
 CANDIDIADIS
Nhóm nguy cơ:
• Nghiện ma túy
• Bệnh nhân đặt catheter kéo dài
NHỮNG HỘI CHỨNG VMBĐ
TỰ PHÁT ĐẶC TRƯNG
1. Hội chứng VMBĐ Fuchs
2. VMBĐ trung gian
3. Viêm mống mắt thể mi mạn tính thiếu niên
4. VMBĐ trước cấp tính ở người trẻ
5. Nhãn viêm giao cảm
 HỘI CHỨNG VMBĐ FUCHS

• VMBĐ trước mạn tính

• 1 bên
• Đề kháng với điều trị
BIẾN CHỨNG
VIÊM MÀNG BỒ ĐÀO TRUNG GIAN

• Điển hình ảnh hưởng đến

trẻ em và người trẻ tuổi
• Âm thầm và mạn tính
• Thường bị cả 2 mắt
nhưng không đối xứng
• Thường có dấu hiệu
“floaters”
 VIÊM MỐNG MẮT THỂ MI
THIẾU NIÊN MẠN TÍNH
• Đa số là nữ
• Ban đầu không có bệnh lý toàn thân
• Một số ít sẽ phát triển thành viêm khớp sau đó
 VMBĐ TRƯỚC CẤP
Ở NGƯỜI TRẺ TUỔI
• Đa số là nam
• 45% có HLA-B27(+)
• Ban đầu không có bệnh lý toàn thân
• Một số ít sẽ phát triển thành viêm cột sống dính khớp sau đó
NHÃN VIÊM GIAO CẢM
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu
1. Ngăn chặn các biến chứng đe dọa thị lực
2. Giảm đau và khó chịu cho bệnh nhân
3. Điều trị các nguyên nhân gây bệnh
Thuốc
4. Liệt điều tiết & Dãn đồng tử
5. Corticosteroids
6. Các thuốc ức chế miễn dịch
 • Ức chế phó giao cảm (anticholinergic) gây ức
chế Cơ co mống mắt & Cơ điều tiết của thể
mi gây giãn đồng tử (mydriasis) và liệt điều
Liệt điều tiết tiết (cycloplegia).

Giãn đồng tử • Tropicamide 1%, cyclopentolate và atropine

có cả 2 tác dụng trên.
• Phenylephrine chỉ có tác dụng giãn đồng tử.
• Mục đích: Phá vỡ hoặc ngăn chặn dính sau MM
và giảm co thắt thể mi gây ra hiện tượng chói
sáng.
• Liều lượng:
 Atropin: 1-2 lần/ngày
 Tropicamide, Phenylephrine: 3 lần/ngày
 Corticosteroids
Đường dùng Chỉ định
Tại chỗ • Phản ứng viêm tiền phòng
• Viêm bán phần sau
• Phù hoàng điểm dạng nang (CME)
Tiêm cạnh nhãn cầu/ • Tân mạch võng mạc, hắc mạc, đĩa thị
Dưới Tenon • Phản ứng viêm ở tiền phòng hoặc dịch kính không đáp
ứng với steroids tại chỗ

• Phù hoàng điểm dạng nang (CME)

Tiêm nội nhãn • Phản ứng viêm ở bán phần sau không đáp ứng với
steroids tiêm cạnh nhãn cầu/ dưới Tenon

• Viêm nội nhãn

• Viêm MBĐ liên quan đến các bệnh lý hệ thống
Uống • Tiền sử tăng nhãn áp thứ phát do tiêm steroids cạnh
nhãn cầu/ dưới Tenon

• Viêm đe dọa thị lực nghiêm trọng (Bong võng mạc thanh
Tĩnh mạch dịch, bệnh lý hoàng điểm thiếu máu)
 Thuốc ức chế miễn dịch
• Chất chống chuyển hóa (Azathioprine, Methotrexate,
Mycophenolate Mofetil)
• Chất ức chế tín hiệu tế bào T (Cyclosporine, Tacrolimus,
Sirolimus)
• Chất alkyl hóa (Cyclophosphamide, Chlorambucil)
• Chất biến đổi đáp ứng sinh học (Infliximab)

Chỉ định
• VMBĐ không đáp ứng với liệu pháp steroids trong vòng 3 tháng
với liều >5-10mg/ngày.
• Chống chỉ định với steroids:
 ĐTĐ, THA, loét dạ dày, hội chứng trào ngược dạ dày thực quản, rối
loạn tâm thần, suy giảm miễn dịch.
 Tác dụng phụ trầm trọng
THANK YOU!