Diagnostik dan Tatalaksana

Stable CAD/ CCS

RIRA UJI HAYATI
M. Taufiq Reza

Perseptor ; dr. Astri Astuti, Sp.JP

 Terms

Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters Kluwer/Lippincott Williams &
Wilkins.
 TERMS
!
Coronary Artery Disease : a pathological process characterized by atherosclerotic
plaque accumulation in the epicardial arteries, whether obstructive or non-
obstructive.
Acute Coronary Syndrome : Unstable Angina + Myocardial Infarction  Coronary
result from rupture of an unstable atherosclerotic plaque with subsequent platelet
aggregation and thrombosis.
Chronic Coronary Syndrome : stable ischemic heart disease (SIHD), based on a
classic history of angina pectoris in the presence of either risk factors for or known
atherosclerotic cardiovascular disease.
Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary
syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
Ford TJ, Corcoran D, Berry C. Stable coronary syndromes: pathophysiology, diagnostic advances and therapeutic need. Heart 2018; 104:284.
Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD:
Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
Chronic Coronary
Syndrome
 Definisi dan
Klasifikasi PNPK

Definisi : Angina Pectoris Stabil terdiri atas seluruh situasi dalam spektrum
penyakit arteri koroner selain kejadian sindrom koroner akut.

Keluhan utama : Nyeri dada dengan karakteristik

- Angina Tipikal
- Angina Atipikal
- Nyeri dada non – Angina

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary
syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77. Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019
 Merupakan nyeri dada yang memenuhi 3
dari karakteristik dibawah ini :

Rasa tidak nyaman pada substernal dada

dengan kualitas dan durasi tertentu
Angina
Di provokasi oleh aktivitas fisik dan stress
emosional Tipikal
Hilang setelah beberapa menit istirahat atau
dengan nitrat (3-5 menit)

Angina atipikal : memenuhi 2 dari 3

kriteria

Nyeri dada non anginal : memenuhi 1

atau tidak satupun kriteria
Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019
Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019
 Pathophysiology

Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters
Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins.
DIAGNOSI
S
 Anamnesis
1. Dilakukan anamnesis untuk menentukan jenis angina
2. Ditanyakan mengenai riwayat Cardiovascular Disease (CVD) dan faktor
risiko pada pasien

a. Riwayat keluarga dengan CVD

b. Dislipidemia

c. Diabetes

d. Hipertensi

e. Riwayat merokok, dan gaya hidup lain yang mempengaruhi

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of
chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
Karakteristik angina pektoris (akibat myocardial infarct) dapat dinilai
dari 4 Kategori :

LOKASI
01
KARAKTERISTIK
02
DURASI
03
FAKTOR MEMPERINGAN DAN
MEMPERBERAT
04
Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chro
coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 • Angina dirasakan di dada dekat sternum,
• Namun juga dapat dirasakan di lain tempat dekat
epigastrium hingga ke rahang bawah maupun gigi
bawah, di antara belikat atau di lengan hingga
pergelangan tangan dan jari-jari.
—LOKASI

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–
77.
 Karakteristik

• Rasa tidak nyaman seperti ditekan, sesak, maupun terasa berat, terkadang
terasa seperti dicekik, diikat kuat, atau rasa terbakar.
• Perlu ditanyakan kepada pasien secara langsung adanya rasa tidak nyaman
tersebut, karena beberapa pasien tidak merasakan rasa tertekan maupun nyeri
seperti yang dideskripsikan sebelumnya.
• Sesak nafas juga dapat menyertai angina dan chest discomport juga dpt
disertai gejala yang lebih tidak spesifik spt kelelahan atau pingsan, mual, rasa
terbakar, gelisah, atau rasa seperti mau mati.

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Durasi

• Cepat, tidak lebih dari 10 menit dalam sebagian besar

kasus
• Namun nyeri dada yang sangat singkat dalam hitungan
detik juga kemungkinan bukan disebabkan angina.

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Faktor memperingan dan memperberat

• Karakteristik terpenting  keterkaitannya dengan aktivitas atau stres

emosional
• Faktor meperberat  peningkatan intensitas aktivitas (jalan menanjak atau
saat udara dingin) dan cepat hilang dalam hitungan menit jika faktor-faktor ini
dihentikan.
• Eksaserbasi gejala setelah makanan berat atau setelah bangun tidur di pagi
hari merupakan fitur klasik angina.
• Faktor memperingan  Nitrat bukal atau sublingual

Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic
coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
Task A, Members F, Knuuti J, Wijns W, Chairperson I, Capodanno D, et al. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and
management of chronic coronary syndromes The Task Force for the diagnosis and management of chronic. 2020;407–77.
 Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum, cek BMI

 TTV : Peningkatan TD dan Nadi  Peningkatan respon saraf simpatik
 Tanda penyakit Atherosclerotic:
 Carotid bruits (Penyakit cerebrovasular)
 Femoral artery bruits
 Hilangnya pulsasi pada extremitas bawah (PAD)
 Segera setelah episode iskemia miokard  terdengar S3 atau S4 dan insufisiensi mitral jelas
saat iskemia. (tidak spesifik)
 Pasien yang dicurigai angina pektoris stabil penting menilai tanda anemia, hipertensi,
penyakit jantung valvular, kardiomiopati hipertrofik obstruktif, atau aritmia
 Tanda-tanda komorbid lainnya  penyakit tiroid, penyakit ginjal, atau diabetes
 Tidak ada tanda pemeriksaan fisik yang khas dari angina pektoris

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

 Pemeriksaan Penunjang

 EKG istirahat
 EKG ambulatory (holter)  jika ada kecurigaan gejala berhubungan
dengan aritmia paroksismal
 Pemeriksaan laboratorium darah  untuk faktor risiko penyakit
aterosklerosis kardiovaskular (HbA1c)
 Profil lipid
 Ekokardiografi istirahat
 X-Ray Thorax

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

Pemeriksaan Penunjang

 Ultrasonografi arteri karotis  mendeteksi penebalan lapisan intima

dan media dapat meningkatkan pre-test probability (PTP) untuk PJK
 Fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF) < 50% dan angina tipikal
 dipertimbangkan untuk dilakukan angiografi koroner invasif
tanpa melalui tahapan pemeriksaan non invasif
 EF 50% atau lebih  selanjutnya dinilai pre-test probabilities (PTP)

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

 PTP
● Def : Model prediktif yang dapat digunakan untuk memperkirakan adanya PJK obstruktif
berdasarkan data klinis berupa usia, jenis kelamin, dan gejala.

○ Hijau gelap : kel. memiliki manfaat paling besar untuk pemeriksaan non-invasif
(PTP>15%)

○ Hijau terang : kel. dengan probabilitas PJK 5-15%  pemeriksaan diagnostik dapat
Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019
 Pemeriksaan non invasive disarankan pada pasien yang dicurigai CAD namun
diagnosis CAD tidak bisa tegak hanya dengan pemeriksaan klinis
 Pemeriksaan invasive disarankan pada :

○ Pasien yang kemungkinan besar CAD dari gejala klinis

○ Gejala pasien tidak respon terhadap terapi yang sudah diberikan

○ Hasil pemeriksaan echocardiogram atau exercise EKG mengindikasikan risiko

tinggi

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

PTP : pre-test probabilities
TMO : terapi medikamentosa optimal
Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019
TATA LAKSANA
You could enter a subtitle here if you need it
Tatalaksana
Stratifikasi Risiko

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

 Stratifikasi Risiko

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

Stratifikasi Risiko

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

Management

- Tujuan Tatalaksana : - Tatalaksana Farmakologis

a. Mengurangi gejala ○ Obat-obatan anti iskemia

- Pencegahan :
b. Memperbaiki prognosis
- Rehabilitasi Kardiovaskular ○ Antiplatelet
c. Modifikasi pola hidup ○ Obat penurun lipid
d. Kontrol faktor risiko ○ ACE Blocker
e. Edukasi Pasien ○ Obat-obatan lain
f. Terapi Farmakologis - Revaskularisasi

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

 Rehabilitasi
Kardiovaskular

1. Rokok : Hentikan. Baik rokok aktif,
maupun pasif.
2. Diet : konsumsi makanan sehat. Energi
masuk tidak lebih dari kebutuhan harian.
Konsumsi PUFA.
3. Aktivitas Fisik : Latihan aerobik intensitas
sedang – berat ≥3x seminggu, 30
menit/sesi.
4. Aktivitas seksual : pasien dengan angina
kelas 2 keatas direkomendasikan konsumsi
nitrogliserin sebelum hubungan seksual.
5. Penurunan massa tubuh terutama pasien
overweight dan obesitas
6. Tatalaksana lipid : target LDL < 70 mg/dl
atau penurunan LDL 50% jika konsentrasi
target tidak tercapai. Monoterapi statin
sering digunakan.
7. Hipertensi : mempertahankan tekanan
darah sistolik < 140 mmHg, dan diastolik <
90 mmHg pada pasien APS dengan
hipertensi
8. Faktor psikososial : skrining depresi,
kecemasan, dan stress

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

 Rehabilitasi
Kardiovaskular

10. External Counterpulsation : teknik non

invasif dengan tujuan mengurangi gejala
angina.

8. Diabetes : target umum HbA1C < 7%. Target BP adalah 140.85 mmHg. Perlu
diberikan ACEI karena bersifat renal protektif
9. CKD : stadium 1-2 (GFR > 60-89 ml/min) dapat mentoleransi statin. Stadium
3-5 perlu dipilih statin dengan ekskresi ginjal minimal yaitu atorvastatin,
fluvastatin, pitavastatin, rosuvastatin

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

Obat-obatan Anti Iskemia
1. Nitrat : vasodilator arteri dan vena  menurunkan preload
a. Rapid onset : untuk angina akut. Cth Nitrogliserin
sublingual 0.3-0.6 mg tiap 5 menit sekali(maks 1.2 mg)
hingga nyeri hilang
b. Long Action : ISDN (isosorbide dinitrate)
c. Efek samping : sakit kepala, hipotensi
2. B-blocker : menurunkan laju jantung, kontraktilitas,
konduksi atrioventrikular dan aktivitas ektopik. Cth
propanolol, bisoprolol, atenolol.
3. Calcium Channel Blocker : vasodilator (menurunkan
resistensi perifer)
a. Non Dihidropiridin : Verapamil, diltiazem 
vasodilator perifer
b. Dihidropiridin : Nifedipin (vasodilator arteri kuat)
4. Ivabradine : menurunkan HR, dan secara
selektif menghambat aliran SA node (mengurangi
oksigen demand)
5. Nicorandil : nitrat derivat dari nicotinamide ,
dilatasi arteri koroner epikardium dan menstimulasi
K channel sensitif ATP pada otot polos pembuluh
darah.
6. Trimetazidine : modulator metabolik anti
iskemik mirip dengan propanolol dalam dosis 20
mg 3 kali sehari
7. Ranolazine : Na Channel inhibitor, dosis 500-
2000 mg/hari
8. Allopurinol : inhibitor xanthine oksidase
menurunkan asam urat pada pasien dengan gout
dan anti angina
9. Molsidomine : donor NO secara langsung.
Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019
Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters Kluwer/Lippincott Williams
 Pencegahan

1. Antiplatelet : menurunkan agregasi platelet dan dapat mencegah

pembentukan thrombus

a. Aspirin dosis rendah : 75-150mg/hari

b. Clopidogrel : lini kedua, untuk pasien yang intoleran dengan aspirin

c. Kombinasi anti platelet

2. Lipid Lowering agents : target LDL < 70 mg/dl dan atau > 50% penurunan
dari LDL sebelumnya jika target < 70mgdl tidak tercapai.
3. ACE / RAAS Blocker

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

Algoritma
tatalaksana

Panduan Evaluasi dan Tatalaksana Angina Pektoris Stabil 2019

REVASKULARISASI
1. Intervensi koroner perkutan / PCI
(percutaneous coronary intervention):

○ Bare metal stent : rekurensi 20-30%

untuk angiografi stenosis

○ Drug eluting stent : mengurangi insiden

revaskularisasi,

■ Generasi pertama  trombosis

onset lambat

■ Generasi kedua  lebih unggul

Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters Kluwer/Lippincott Williams
Revaskularisasi

2. CABG
Menggunakan arteri mammary interna ke
arteri koroner LAD dengan tambahan
cangkok vena sebagaimana dibutuhkan

Lilly, Leonard S. 2011. Pathophysiology of heart disease: a collaborative project of medical students and faculty. Baltimore, MD: Wolters Kluwer/Lippincott Williams
TERIMA
KASIH!

CREDITS: This presentation template was created by Slidesgo,

including icons by Flaticon, and infographics & images by
Freepik