การประเมินสุขภาพ

การซักประวัติ การตรวจร่ างกาย

และการบันทึก

ผศ. วิลาวัณย์ เตือนราษฎร์

การประเมินสุ ขภาพ
 คือ กระบวนการเก็บรวบรวมข้ อมูล ซึ่งได้ จากการสั มภาษณ์ สั งเกต
ตรวจร่ างกาย ตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร และนำข้ อมูลมาวิเคราะห์ ระบุ
ภาวะสุ ขภาพ วินิจฉัยแยกโรค

 เช่ นเดียวกับ Nursing Process

ความหมายของข้อมูล
 ข้ อเท็จจริงหรือสิ่ งทีถ่ อื หรือยอมรับว่ าเป็ นจริง สำหรับใช้ อนุมาน
หาความจริง
 ข้ อมูลทางการพยาบาล เป็ นข้ อเท็จจริงทีเ่ กีย่ วข้ องกับผู้รับบริการของ
พยาบาล ซึ่งอาจเป็ นข้ อมูลของบุคคล ครอบครัวหรือชุมชนทีพ่ ยาบาล
ใช้ ประโยชน์ ในการพยาบาล
 การเก็บรวบรวมข้ อมูล หมายถึง “กระบวนการที่ดำเนินการเพือ่ ให้ ได้
ข้ อเท็จจริง คำตอบ หรือสิ่ งทีต่ ้ องการ ตามความต้ องการหรือ
วัตถุประสงค์ ทตี่ ้งั ไว้ ”
ประเภทของข้ อมูล
 จำแนกตามแหล่ งทีม่ าของข้ อมูล
- ข้ อมูลปฐมภูมิ (Primary data)
- ข้ อมูลทุตยิ ภูมิ (Secondary data)
 จำแนกตามลักษณะของการได้ มาของข้ อมูล
- ข้ อมูลอัตนัย (Subjective data)
- ข้ อมูลปรนัย (Objective data)
 จำแนกตามลักษณะของข้ อมูล
- ข้ อมูลเชิงคุณภาพ
- ข้ อมูลเชิงปริมาณ
วิธีการเก็บรวบรวมข้ อมูล

 การสั มภาษณ์ (The assessment interview)

 การสำรวจทัว่ ไป (General Survey)
 การตรวจร่ างกาย (Physical examination)
 ศึกษาจากบันทึกรายงาน (Review of records)
การซักประวัติ (History Taking )
 เป็ นขั้นตอนหนึ่งในการคัดกรองผู้ป่วย
 ช่ วยในการวินิจฉัยโรค และวางแผนการรักษา
 ผู้ให้ ประวัตทิ ดี่ ที สี่ ุ ดคือ ตัวผู้ป่วย
 ผู้ป่วยไม่ ร้ ู สึกตัว / เด็กเล็กให้ สอบถามจากบิดา มารดา หรือผู้เลีย้ งดู
โดยต้ องระบุด้วยว่ าได้ ประวัตจิ ากใคร เกีย่ วข้ องและใกล้ ชิดและรู้ เรื่อง
เกีย่ วกับผู้ป่วยหรือไม่ เชื่อถือได้ เพียงใด
 วัตถุประสงค์ ในการซักประวัติ
 1. เพือ่ รวบรวมข้ อมูลนำไปสู่ การวินิจฉัยแยกโรค
 2. เพือ่ ให้ ทราบแนวทางการตรวจร่ างกาย และการส่ งตรวจทาง ห้ องปฏิบัติ
การ
 3. เพือ่ เปิ ดโอกาสให้ ผ้ ูป่วยได้ ซักถามและระบายความรู้ สึกเกีย่ วกับความ
เจ็บป่ วย
 4. เพือ่ ให้ ทราบแนวทางการเลือกการบำบัดรักษา
การสั มภาษณ์
 มีข้นั ตอน 3 ระยะ คือ
1. ระยะแนะนำตัว (Introductory phase) - สร้ าง
สั มพันธภาพ แนะนำตัว แจ้ งวัตถุประสงค์
2. ระยะสั มภาษณ์ (Working phase) – เก็บรวบรวมข้ อมูล
3. ระยะสิ้นสุ ดการสั มภาษณ์ (Termination phase) -
สรุปให้ ผ้ ูป่วยฟังว่ าเป็ นอย่ างไร ข้ อมูลถูกต้ องหรือไม่ จะเพิม่ เติมสิ่ งใด
และขออนุญาตติดตามผู้ป่วยในครั้งต่ อไป
หลักการซักประวัติ
มี 3 ประการ คือ
 1. การเตรี ยมการก่ อนซั กประวัติ

 2. วิธีการซั กประวัติ

 3. ข้ อมูลทีต
่ ้ องการจากการซักประวัติ
การเตรียมการก่ อนซักประวัติ
1.1 สถานที่ : เป็ นสั ดส่ วน สะดวกสบาย แสงสว่ าง/อุณหภูมเิ หมาะสม สะอาด สงบ
อุปกรณ์ พร้ อม
1.2 ผู้ให้ ประวัติ : ผู้ป่วย ญาติ/ผู้ใกล้ ชิดทีส่ ามารถให้ ข้อมูลได้ ถ้ าผู้ป่วยรู้ สึกตัวดี สื่ อสารได้
เอง ข้ อมูลควรได้ จากผู้ป่วยโดยตรง ถ้ าผู้ป่วยไม่ สามารถให้ ข้อมูลได้ เอง ควรซักถาม
จากญาติ/ผู้ดูแลใกล้ ชิด
1.3 ผู้ซักประวัติ : ต้ องเข้ าใจวัตถุประสงค์ การซักประวัติ และมีคุณสมบัตดิ งั ต่ อไปนี้
- มีความรู้ ในกลุ่มอาการและทราบแนวทางการซักประวัตเิ ป็ นขั้นตอน
- มีทกั ษะในการฟัง และสามารถใช้ คำถามได้ เหมาะสม
- มีอารมณ์ มนั่ คง คำนึงถึงอารมณ์ ความรู้ สึกของผู้ให้ ประวัติ
- มีบุคลิกภาพน่ าเชื่อถือ
- ตระหนักถึงความแตกต่ างระหว่ างบุคคล
 วิธีการซักประวัติ
1. สร้ างสั มพันธภาพเป็ นกันเอง : ทักทายผู้ป่วย แนะนำตนเอง เรียกผู้ป่วยโดย
ใช้ คำนำหน้ า รวมทั้งใช้ สรรพนามทีส่ ุ ภาพเหมาะสม
2. อธิบายให้ ผ้ ูป่วยทราบจุดประสงค์ ว่าต้ องการทราบข้ อมูลเกีย่ วกับความเจ็บ
ป่ วยของเขา
3. สนทนาโดยใช้ คำถามทีเ่ ปิ ดโอกาสให้ ผ้ ูป่วยได้ เล่าประวัตกิ ารเจ็บป่ วยของตน
4. ดำเนินการซักประวัตไิ ปตามแนวทางทีผ่ ้ ูป่วยเล่า
5. สั งเกตพฤติกรรมการแสดงออกของผู้ป่วยตลอดเวลาการซักประวัติ
ข้ อมูลทีต่ ้ องการจากการซักประวัติ
 รายละเอียดทัว่ ไป (Introductory data)
 อาการสำคัญ (Chief complaint)
 ประวัตปิ ัจจุบัน (Present illness)
 ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในอดีต (Past history)
 ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในครอบครัว (Family history)
 ประวัตสิ ่ วนตัว (Personal history)
 การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ (Review of systems)
1. รายละเอียดทัว่ ไป (Introductory data)
 ชื่อ เพศ อายุ เชื้อชาติ ศาสนา สถานทีอ่ ยู่ วันเดือนปี เกิด อาชีพ ระดับ
การศึกษา
ตัวอย่ าง ในผู้ป่วยโรคเกาต์ : พบในเพศชายมากกว่ าเพศหญิง อัตราส่ วน
10:1 ในช่ วงอายุ 40 ปี ขึน้ ไป
2. อาการสำคัญ (Chief complaint)
 หมายถึง อาการทีเ่ ป็ นสาเหตุนำผู้ป่วยมาโรงพยาบาล โดยระบุอาการ
หลักเพียงอาการเดียวและระยะเวลาทีเ่ จ็บป่ วย เช่ น “เป็ นไข้ มา 1
สั ปดาห์ ”
 ควรใช้ คำพูดเดิมของผู้ป่วย
 ไม่ ควรแปลความหมายหรือระบุว่าเป็ นชื่อโรค
 2. อาการสำคัญ (ต่ อ)
อาการสำคัญทีพ่ บบ่ อย คือ
1.ไข้
2. ปวดในทีต่ ่ างๆ เช่ น ปวดศีรษะ ปวดท้ อง
3. ของทีไ่ ม่ ควรจะออกมา เช่ น อาเจียนเป็ นเลือด อุจจาระ/ปัสสาวะเป็ นเลือด
ไอเป็ นเลือด
4. ของทีไ่ ม่ ควรมีอยู่ เช่ น ก้อน ผืน่ คัน
5. อาการอืน่ ๆ เช่ น เวียนหัว ร้ อนวูบวาบ ใจสั่ น
 ผู้ป่วยบางคนอาจมีอาการสำคัญมากมายตั้งแต่ ศีรษะจรดเท้ า พบในผู้ป่วย
ทีม่ คี วามวิตกกังวลสู ง โรคประสาท เป็ นต้ น
3. ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในปัจจุบัน (Present
illness)
 เป็ นการซักต่ อจากอาการสำคัญ ถามถึงอาการและเหตุการณ์ ต่างๆตั้งแต่
เริ่มต้ นจนถึงปัจจุบันตามระดับอาการทีเ่ กิดขึน้
3.1 อาการนั้นเป็ นมานานเท่ าไหร่ หรือเริ่มเป็ นตั้งแต่ เมือ่ ไร
: ระยะเวลาทีเ่ ป็ น (Duration) ตั้งแต่ เริ่มเป็ นจนถึงขณะสั มภาษณ์
- ไข้ น้อยกว่ า 7 วันให้ นึกการติดเชื้อไวรัส
- ไข้ เกิน 7 วัน ให้ ตดั โรคจากเชื้อไวรัสออก
- ปวดท้ องติดต่ อกันนานเกิน 6 ชม. ?? Acute abdomen
3. ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในปัจจุบัน (ต่ อ)
 3.2 ลักษณะอาการขณะเกิดโรคเป็ นอย่ างไร
: วิธีการทีเ่ กิด (onset) จะช่ วยบอกความเร็วช้ าของโรคที่ทำให้ เกิด
อาการ ว่ าเกิดทันที (acute) หรือค่ อยเป็ นค่ อยไป (insidous)
- ไข้ สูงทันทีโดยไม่ มอี าการอืน่ นำ ให้ นึกถึงไข้ หวัด ไข้ หวัดใหญ่ หัด ไข้ เลือด
ออก คางทูม คอตีบ ฯลฯ
- ปวดชนิดเฉียบพลัน ให้ นึกถึง MI, แผลในกระเพาะอาหารทะลุ
- ปวดชนิดค่ อยเป็ นมากขึน้ เรื่อยๆ ให้ นึกถึง เนือ้ งอกในสมอง โรคข้ อเสื่ อม
 ลักษณะของอาการ (Characteristic)
 ไข้ หนาวสั่ น นึกถึง มาลาเรีย กรวยไตอักเสบ ท่ อน้ำดีอกั เสบ ปอดอักเสบ
 ปวดศีรษะหนักๆมึนๆ นึกถึง อารมณ์ เครียด ความดันโลหิตสู ง
 ปวดท้ องเสี ยดแบบแน่ นๆ นึกถึง โรคกระเพาะ อาหารไม่ ย่อย MI
 ปวดท้ องแบบปวดบิดเป็ นพักๆ นึกถึง ท้ องเดิน นิ่วในท่ อไต

ตำแหน่ ง (Location)
 ปวดศีรษะข้ างเดียว ปวดท้ ายทอย ปวดท้ องใต้ ลน
ิ้ ปี่ ปวดหน้ าผาก ดั้งจมูก
 อาการปวดร้ าว (radiation or referred pain)
 ปวดเหมือนถูกบีบเค้ นทีห่ น้ าอกซ้ ายร้ าวลงแขนซ้ าย นึกถึงภาวะหัวใจขาด
เลือด
 ข้ อตะโพกผิดปกติ อาจปวดร้ าวลงขา
 ม้ ามผิดปกติ จะมีปวดร้ าวไปทีส่ ะบักและไหล่ซ้าย
จังหวะการเป็ น (Rhythm)
 ไข้ ตลอดเวลา (ไข้ รากสาดน้ อย ไข้ เลือดออก วัณโรค ปอดอักเสบ ฯลฯ)
 ปวดเป็ นเวลา (ความเครียด ปวดแผลกระเพาะอาหาร)
 ปวดเป็ นพักๆ (โรคลำไส้ โรคนิ่วในท่ อน้ำดี โรคของมดลูก)
 ปวดติดต่ อกัน (ไมเกรน โรคทางสมอง ต้ อหิน กล้ามเนือ้ หัวใจตาย)
 ความรุนแรง (Severity)
 จะขึน้ อยู่กบั บุคลิกลักษณะ อายุ เชื้อชาติ และเศรษฐานะ
.....เป็ นน้ อยพอทนได้ หรือปวดมากจนทนไม่ ไหว
เวลาทีเ่ กิดอาการ (Timing)
 อาการปวดจะสั มพันธ์ กบ ั สิ่ งกระตุ้น เช่ น
- ปวดท้ องมากเวลาขยับตัวหรือถูกกระเทือนให้ นึกถึงการอักเสบในช่ องท้ อง
- ปวดมากเวลากินอาหารมัน นึกถึง นิ่วในท่ อน้ำดี
- ตามัวเมือ่ ออกกลางแดด นึกถึง ต้ อกระจก
- ตามัวเมือ่ อยู่ในทีม่ ดื นึกถึง ต้ อหิน
3.3 การดำเนินโรคตั้งแต่ เริ่มมีอาการเป็ นอย่ างไร
จำนวนครั้งของการเกิดอาการ (Frequency) บ่ อยแค่ ไหน เช่ น
 - เป็ นเฉียบพลันครั้งเดียว....กระเพาะอาหารทะลุ การแตกของ
การตั้งครรภ์ นอกมดลูก
 - ปวดเป็ นครั้งคราว ....ปวดประจำเดือน จะปวดเดือนละครั้ง

การเปลีย่ นแปลงอาการต่ างๆ ดีขนึ้ หรือเลวลง

3.4 อะไรทำให้ เป็ นมากขึน้ และอะไรทำให้ มอี าการน้ อยลง
 เจ็บอกเมือ่ เดินขึน้ บันไดสู ง 5 ขั้น
 ปวดมากเวลาขยับตัว
 ปวดข้ อมากเวลาเดิน พักแล้วจะดีขนึ้
 ปวดท้ องมากเวลาขยับ นั่งนิ่งๆหายปวด นึกถึงการอักเสบในท้ อง
 เหตุการณ์ และสิ่ งนำ (Precipitating factors) เหตุการณ์
ก่อนเกิดอาการหรือเป็ นเหตุทำให้ เกิดอาการ ... เช่ น

อารมณ์ ความเชื่อ การมีเพศสั มพันธ์ สิ่ งแวดล้อมไม่ ดี สารพิษ ฯลฯ

3.5 มีอาการอืน่ ๆ เกิดร่ วมหรือไม่
 ไข้ ร่วมกับออกผืน่ (หัด สุ กใส ส่ าไข้ ไข้ เลือดออก)
 ปวดศีรษะมาก ร่ วมกับอาการคอแข็ง อาเจียนพุ่ง (เยือ่ หุ้มสมองอักเสบ)
 ตาพร่ ามัวกับคลืน่ ไส้ (ไมเกรน ต้ อหิน ความดันโลหิตสู ง)
 ปวดท้ องร่ วมกับหน้ าท้ องแข็งเกร็ง (กระเพาะอาหารทะลุ ไส้ ตงิ่ แตก)

3.6 ได้ ทำการรักษาอย่ างไร อาการดีขนึ้ บ้ างหรือไม่ ?

- การรักษาก่ อนหน้ า
4. ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในอดีต (Past history)

 - ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยทัว่ ไป เคยป่ วยด้ วยโรคอะไรมาบ้ าง

 - ประวัตกิ ารผ่ าตัด
 - ประวัตกิ ารได้ รับอุบัตเิ หตุ
 - ประวัตกิ ารแพ้
 - ประวัตกิ ารติดเชื้อ
 - ประวัตโิ รคเลือด
ประวัตใิ นเด็ก
 ประวัตกิ ารตั้งครรภ์ การคลอด ระยะเวลาคลอด น้ำหนักแรกคลอด
 การได้ รับภูมคิ ุ้มกัน ได้ รับวัคซีนครบไหม
 การเจริญเติบโต การเลีย้ งดู การให้ อาหารและอาหารเสริม
 อุปนิสัย การกิน การนอน ออกกำลังกาย สั มพันธภาพในครอบครัว
 ประวัตคิ รอบครัว มีปัญหาโรคติดต่ อ หรือโรคทางกรรมพันธุ์
 การเจ็บป่ วยในอดีต ประวัตกิ ารผ่ าตัด การแพ้ยา การให้ เลือด
5. ประวัตกิ ารเจ็บป่ วยในครอบครัว (Family history)
 5.1 โรคทางพันธุกรรม เช่ น เบาหวาน ลมบ้ าหมู

 5.2 ประวัตขิ องโรคติดเชื้อ เช่ น วัณโรค เอดส์

หมายเหตุ: การถามการเจ็บป่ วยในครอบครัว ไม่ ควรถามแบบจู่โจม เช่ น
“มีใครในบ้ านเป็ นโรคอะไรบ้ าง” เพราะว่ าจะทำให้ ได้ คำตอบสั้ นๆว่ า
“ไม่ ม”ี ควรจะค่ อยๆ ตะล่อมถาม เช่ น ทีบ่ ้ านอยู่กคี่ น ใครบ้ าง มีใครใน
นั้นทีเ่ จ็บป่ วยไม่ สบายบ้ าง หายดีหรือยัง?
6. ประวัตสิ ่ วนตัว (Personal history)
 ประวัตสิ ่ วนตัวทำให้ ได้ รับทราบการดำรงชีวติ ประจำวันของผู้ป่วย
ความเป็ นอยู่ประจำวัน บุคลิกภาพ ภูมหิ ลัง และสิ่ งแวดล้ อมต่ างๆ
- สถานทีท่ เี่ กิด : ทีอ่ ยู่อาศัย และการเดินทาง เช่ น โรคไข้ เลือดออก ไข้
มาลาเรีย
- สุ ขนิสัยประจำวัน : การนอนหลับ อาหาร น้ำดืม่ ชา/กาแฟ ของมึน เมา
สู บบุหรี่ ยาทีใ่ ช้ ประจำ งานอดิเรก การออกกำลังกาย
- ระดับการศึกษา : ผู้ป่วยเรียนจบชั้นอะไร มีผลต่ อการปฏิบัตติ วั หรือไม่
- อาชีพ : ประกอบอาชีพทีเ่ ป็ นอันตราย หรือเสี่ ยงต่ อการเกิดโรค?
6. ประวัตสิ ่ วนตัว (Personal history)
(ต่ อ)
- สถานภาพการแต่ งงาน
- การมีประจำเดือน มากน้ อย ความสม่ำเสมอ การตกขาว ตกเลือด

- ประวัตเิ กีย ่ วกับเพศ… เคยเทีย่ วผู้หญิงไหม

- สิ่ งแวดล้ อม … สภาพความเป็ นอยู่ บ้ านกีช่ ้ัน ลักษณะน้ำดืม่ น้ำใช้ ส้ วม สั ตว์
เลีย้ ง
- บุคลิกภาพ… คนทีม่ ปี ัญหาโมโหง่ าย เจ้ าอารมณ์ คนเศร้ าซึม
7. การทบทวนอาการตามระบบอวัยวะ
(Review of system)
 ผิวหนัง : ตุ่ม ผืน่ คันไหม มีก้อนขึน้ ทีไ่ หนหรือเปล่า
 หัว : ผมร่ วงไหม ปวดศีรษะ เวียนหัว
 ตา : การมองเห็นดีไหม ปวดตา ตาแดง ตาแฉะ
 หู : ได้ ยนิ ชัดไหม ปวดหูไหม มีน้ำหนวกไหลออกหูไหม
 จมูก : เป็ นหวัดคัดจมูก คันจมูก หวดในรู จมูก
 ปากและฟัน : ปากเป็ นแผล ปวดฟันหรือมีฟันผุ มีเลือดออกตามไรฟัน
 คอ : ให้ ถามว่ าคอเจ็บไหม กลืนได้ ตามปกติไหม
 หน้ าอก : เจ็บอก
 ปอดและหลอดลม : ไอไหม หายใจเหนื่อยไหม ไอเป็ นเลือดหรือไม่
การสำรวจสภาพทัว่ ไป (General Survey)
1. ภาวะสุ ขภาพทัว่ ไปทีป่ รากฏ
2. ส่ วนสู งและรูปร่ างสั ดส่ วนโครงสร้ างร่ างกาย
3. ลักษณะท่ าทาง การเคลือ่ นไหวและการทรงตัว
4. ลักษณะใบหน้ า สั งเกตการแสดงออกทางสี หน้ า ตลอดจนลักษณะของรู ปหน้ า อาจจะช่ วยในการ
วินิจฉัยโรคได้
5. การพูด สั งเกตลักษณะของเสี ยงทีพ่ ูด
6. กลิน่ ลมหายใจหรือกลิน่ ตัว
7. สี ผวิ
8. ความรู้สึกและการรับรู้ สั งเกตจากความตื่นตัวเป็ นปกติหรือไม่
9. กิริยาอารมณ์ สั งเกตได้ จากพฤติกรรมทีแ่ สดงออก
การตรวจร่ างกาย
 ควรเริ่มตั้งแต่ การวัดสั ญญาณ  การตรวจร่ างกายประกอบด้ วย
ชีพ ก่อนตรวจร่ างกายควรบอก - การดู
ให้ ผ้ ูป่วยทราบก่ อนว่ าจะตรวจ - การคลำ
อะไร อย่ างไร เขาต้ องทำ
อย่ างไรเพือ่ ลดความวิตกกังวล - การเคาะ
และเป็ นการให้ เกียรติผ้ ูป่วย ถ้ า - การฟัง
ตรวจบุคคลทีเ่ ป็ นเพศตรงข้ าม
ควรมีบุคคลทีส่ ามอยู่ด้วย
 การดู (Inspection)
 ต้ องดูให้ ทวั่ และดูให้ เป็ นระบบจากด้ าน หลักการคลำมีดงั นี้
หน้ า ด้ านข้ าง และด้ านหลัง ควรคลำโดยไม่ มเี สื้อผ้ าคลุม
 แยกสิ่ งทีผ ่ ดิ ปกติจากสิ่ งปกติโดยการ
ให้ ส่วนทีต
่ ้ องการจะตรวจอยู่ใน
เปรียบเทียบ
 ลักษณะของโรคทีป ่ รากฏจากการดู เช่ น ลักษณะคลายตัว
ซีด บวม เหลือง สุ ภาพ นุ่มนวล
การคลำ (Palpation) การคลำควรใช้ ทุกส่ วนของมือที่
 คลำตืน ้ คลำลึก การคลำโดยใช้ สองมือ ถนัด ค่ อยๆทำ
ควรคลำในส่ วนทีป ่ กติก่อน ส่ วนที่
ผิดปกติ
การเคาะ (Percussion)
- ดูขนาด ตำแหน่ง ความหนาแน่นของอวัยวะด้านล่าง
ดูวา่ มีอากาศ น้ำในช่องว่างนั้นหรื อไม่

วิธีการเคาะมี 3 วิธี คือ

1.indirect percussion เคาะโดยให้ปลายนิ้ วชี้หรื อนิ้ วกลางข้างที่ถนัด
สบัดข้อแล้วให้กระทบบนข้อนิ้วกลางของข้างที่ไม่ถนัด
2.Immediate percussion เคาะโดยใช้นิ้วชี้นิ้วเดียวในการเคาะ
ตำแหน่งนั้น
3.Fist percussion เป็ นการเคาะที่ใช้ในการเคาะเพื่อตรวจดูไต
การฟัง (Auscultation)
 ควรบอกลักษณะของเสี ยงคือ
- ความสู งต่ำของเสี ยง (pitch)
- ความดัง (Intensity)
- ระยะเวลา (Duration)
- คุณลักษณะ (Quality)
ศึกษาจากบันทึกรายงาน
 ประวัตผิ ้ ูป่วยรายเก่ าๆ ทีม่ ารับการรักษาเป็ นประจำ
 วิเคราะห์ ข้อมูลต่ างๆจากประวัตทิ มี่ อี ยู่ในการบันทึกครั้งก่ อนๆ เช่ น จาก
แผนการรักษาครั้งก่ อน บันทึกทางการพยาบาล
 ศึกษารายงานผลการตรวจต่ างๆของผู้ป่วยทั้งในอดีตและปัจจุบัน เช่ น
ผลการตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ าร และผลการตรวจพิเศษ
 รายงานการตรวจรักษาจากทีมสุ ขภาพอืน่
 หลักในการประเมินสุ ขภาพ
 ทำในห้ องทีค่ ่ อนข้ างมิดชิด แสงสว่ างเพียงพอ
ไม่ มีเสี ยงรบกวน
 อธิบายให้ ผ้ ูป่วยเข้ าใจจุดประสงค์ และขออนุญาต
ผู้ป่วยก่อนตรวจ
 การตรวจเพศตรงข้ ามควรมีบุคคลทีส่ ามอยู่ด้วย
 เปลือ้ งเสื้อผ้ าผู้ป่วยเฉพาะในส่ วนที่จำเป็ น
 ผู้ตรวจทีถ่ นัดขวา ควรเข้ าหาผู้ป่วยทางด้ านขวา
มือของผู้ป่วย
 ถ้ าอากาศเย็นต้ องทำมือและหูฟังให้ อ่นุ ก่อน
 เมื่อตรวจเสร็จควรอธิบายให้ ผ้ ูป่วยหรือญาติ
ทราบถึงผลการตรวจร่ างกาย และบอกถึงขั้นตอน
ในการตรวจขั้นต่ อไป
 ตรวจส่ วนทีเ่ จ็บควรตรวจอย่ างนุ่มนวล และ
สั งเกตสี หน้ าท่ าทางของผู้ป่วย
 ผู้ป่วยอ่ อนแอ/สู งอายุ ไม่ ควรใช้ เวลาในตรวจ
นาน
 ควรตรวจอย่ างสมบูรณ์ ครบทุกระบบ
 ผู้ป่วยทีไ่ ม่ รู้ สึกตัว ที่สำคัญคือ ตรวจสั ญญาณ
ชีพ ความรู้ สึกตัว รู ม่านตาความตึงตัวของ
กล้ ามเนือ้
 ตรวจเด็ก-ผูกมิตรกับเด็ก
 เด็กอายุต่ำกว่ า 6 เดือน ควรให้ นอนบนหรือ
เตียงตรวจ ถ้ าอายุ 6 เดือน ถึง 4 ปี ควรนั่งตัก
มารดาหรืออุ้มพาดบ่ า
มีคำถามไหมคะ ???????