LIJEKOVI U KARDIOLOGIJI

dr.sc. Gordana Pavliša

lijeva koronarna
arterija
desna
koronarna
prednja
arterija
intraventrikularna
arterija
Inotropni lijekovi

Inotropni lijekovi pojačavaju snagu srčane kontrakcije.

Upotrebljavaju se u bolesnika sa zatejenjem (dekompenzacijom) srca.

Njačešće upotrebljavani inotropni lijekovi:

1. glikozidi digitalisa
2. dopamin (koristi se u liječenj teške dekompenzacije srca sa slikom
kardiogenog šoka. Vidi predavanje o autonomnom ŽS)
Digitalis

K+ Ca++

Na+/K+
ATP-aza

Na+ Na+
Glikozidi digitalisa (metildigoksin [Lanitop])
Blokiraju Na+/K+ ATP-azu čime dovode do porasta unutarstaničnog
Na+, a smanjenja K+. Tima se lakše postiže prag podražaja, tj. dolazi
do pojačane ekscitabilnosti srčanih stanica. Sanjenje unutarstaničnog
K+ odgovorno je za pojavu srčanih aritmija koje su najozbiljnija
nuspojava kardioaktivnih glikozida.

U srčanom mišiću postoji pasivna izmjena Na+ za Ca++. Budući da

glikozidi digitalisa uzrokuju povećanje unutarstaničnog Na+, smanjuje
se njegova izmjena za ione Ca++. Ioni Ca++ se nakupljaju u stanici.
Povećanje unutarstaničnog Ca++ smatra se odgovornim za inotropni
učinak jer su ioni Ca++ neophodni za kontrakciju mišića.
Glikozidi digitalisa (metildigoksin [Lanitop®])
Učinci glikozida digitalisa na srce:

pozitivno inotropno djelovanje - povećava snagu i brzinu kontrakcije

miokarda povećava minutni volumen
pozitivno batmotropno - povećava automatizme (u atriju skraćuje
refrakterno razdoblje i ubrzava provođenje podražaja- mehanizam
nastanka supraventrikulskih aritmija)
negativno dromotropno - usporava provođenje podražaja ( u A-V
čvoru produžuje refrakterno razdoblje i usporava provođenje
podražaja)
negativno kronotropno - usporava frekvenciju
Glikozidi digitalisa
Farmakokinetika: dobro se resorbira peroralno. Ukoliko je potrebno
brzo postići terapijsku dozu daje se i.v. Izlučuje se nepromjenjen
bubrezima. U ljudi sa bubrežnim bolestima T1/2 mu je znatno
produženo, pa postoji opasnost od akumulacije. To je lijek s uskom
terapijskom širinom, potrebno prilagoditi dozu bolesnicima s
bubrežnom insuficijencijom

Nuspojave: gubitak teka, mučnina, povraćanje, smetnje vida,

poremećaji ritma (AV blok II- III stupnja, VES, tahikardija,
fibrilacija ventrikla)

Kontraindikacija: A-V blok III stupnja, hipertrofijska kardiomiopatija,

WPW sindrom
Glikozidi digitalisa (metildigoksin [Lanitop®])
Indikacije:

dekompenzacija srca (pozitivno inotropno djelovanje)

supraventrikularne tahikardije (negativno kronotopno djelovanje)
fibrilacija i undulacija atrija s brzim odgovorom ventrikla (negativno
dromotropno djelovanje)
 proksimalni distalni zavinuti
Diuretici zavinuti kanalić
kanalić

Najčešće korišteni diuretici:

• diuretici Henleove petlje
• Tiazidski diuretici
• diuretici koj štede kalij

kortikalni
sabirni
kanalić

glomerul

Henleova
petlja
Diuretici
diuretici Henleove petlje
proksimalni
distalni zavinuti (furosemid [Lasix®, Fursemid®,
zavinuti
kanalić kanalić Edemid] ®)

lumen krv

Na+
NKCC2 Cl-
Cl-
kortikalni K+
sabirni ROMK K+
kanalić

glomerul

Henleova
petlja
Diuretici
diuretici Henleove petlje

diuretici Henelove petlje su relativno snažni diuretci

vezanjem za kloridno mjesto natrij-kalij-kloridnog kotransportera
reverzibilno inhibiraju njegovu aktivnost na uzlaznom kraku Henleove
petlje
u henelovoj petlji odvija se oko 35% resorpcije Na+
djelovanjem diuretika Henleove petlje povećava se izlučivanje Na+, K+.
Cl- urinom

smanjenje volumena ekstracelularne tekućine smanjenje edema i

sniženje krvnog tlaka
Koriste se u liječenju kardijalne dekompenzacije
diuretici Henleove petlje

Farmakokinetika
fursemid se peroralno dobro resorbira
primjenjen intravenski djeluje brzo
izlučuje se nepromjenjen bubrezima glomerularnom filtracijom i
sekrecijom u proksimalnim tubulima

Nuspojave
dehidracija, hipotenzija, kipokaliemia, hipokloremija
Diuretici
tiazidski diuretici (hidroklortiazid,
proksimalni
distalni zavinuti klortalidon [Hygroton®])
zavinuti
kanalić kanalić

lumen krv

Na+
EN-NC-T
Cl-
kortikalni
sabirni Ca++
kanalić

glomerul

henleova
petlja
Diuretici
tiazidski diuretici

blokadom elektroneutralnog Na-Cl transportnog sustava (EN-NC-T) u

distalnom zavinutom kanaliću dovode do izlučivanja 5-10% filtriranog
Na+
Smanjenje volumena ekstracelularne tekućine smanjenje edema i
sniženje krvnog tlaka
Koriste se u liječenju kardijalne dekompenzacije. Temelj liječenja
nekomplicirane esencijalne arterijske hipertenzije
Zbog dužeg poluživota ima znatnu prednost pred diureticima henelove
petlje u liječenju arterijske hipertenzije
Farmakokinetika: dobro se resorbiraju peroralno. Izlučuju se
neizmjenjeni glomerularnom filtracijom i aktivnom sekrecijom u
proksimalnim tubulima.

Nuspojave: dehidracija, hipotenzija, hipokaliemia, hiponatremija,

hipomagnezemija
Diuretici

proksimalni
diuretici koji štede K+ -
zavinuti
distalni zavinuti antagonisti aldosterona
kanalić
kanalić (spironolakton[Aldactone®])

lumen krv

Na+ 3 Na+
ENaC
Aldosteronski
kortikalni receptor
2 K+
sabirni K+
kanalić

glomerul

henleova
petlja
Diuretici
antagonisti aldosterona

kompetitivno inhibira djelovanje aldosterona na receptorima

Pojačava izlučivanje Na+, a smanjuje izlučivanje K+ iona.
Diuretski učinak je slab. Budući da djeluje sasvim različitim mehanizmom od
ostalih diuretika , kombinacija sa drugim diureticima ima sinergistički
učinak.
Koristi se u liječenju edema kod ciroze jetre jer je u tom slučaju razgradnja
aldosterona smanjena.

Nuspojave
hiperkalemija, ginekomastija
Diuretici

Indikacije:

1. Koriste se u liječenju zatajivanja srca

smanjuju sistemski i plućni zastoj, smanjuju volumno opterećenje srca

U nastanku edema osnovnu ulogu ima retencija Na+ u izvanstaničnoj tekućini,
retencija vode je sekundarna. Da bi neki diuretik mogao povoljno djelovati na
edeme mora povećati eliminaciju Na+
smanjuju volumen plazme i krvni tlak i time potiču povećani neurohumoralni
odgovor organizma pa ih uvijek treba kombinirati s ACE inhibitorima u
liječenju kardijalne dekompenzacije

2. Koriste se u liječenju arterijske hipertenzije

antihipertenzivno djelovanje se temelji na smanjuju volumena
izvanstanične tekućine, a smanjivanjem količine Na+ u stjenkama k. žila
reduciraju njihov tonus i dovode do vazodilatacije
Antihipertenzivi

Njačešće korišteni antihipertenzivi:

1. diuretici
2. beta-blokatori
3. blokatori Ca-kanala
4. Inhibitori konvertaze angiotenzina I (ACE inhibitori)
5. blokatori angiotenzinskih receptora (AT receptora)
6. blokatori alfa receptora

Lijekove s dužim djelovanjem treba preferirati zbog postizanja bolje

kontrole tijekom 24 sata i bolje suradljivosti bolesnika
Diuretici

antihipertenzivno djelovanje se temelji na smanjuju volumena

izvanstanične tekućine, a smanjivanjem količine Na+ u stjenkama k. žila
reduciraju njihov tonus i dovode do vazodilatacije
Beta-blokatori

Djeluju antihipertenzivno jer smanjuju srčanu frekvenciju, snagu srčane

kontrakcije, oslobađanje noradrenalina iz presinaptičkih živčanih
završetaka, razinu renina (prvi izbor u osoba u kojih je tonus
simpatikusa povišen)
Vidi predavanje o autonomnom ŽS
Blokatori Ca++ kanala

Djeluju antihipertenzivno jer u glatkim mišićima krvnih žila dovode do

relaksacije.
Blokatori Ca++ kanala

Ca++ Ca++
Inhibiraju ulaz kalcijevih iona
u stanice raznih tkiva,
ponajprije arteriola i stanica
miokarda
Blokatori Ca kanala

važne podskupine:

1. dihidropiridinski (nifedipin [Cordipin®], amlodipin [Amlopin®,

Norvasc®], lacidipin [Lacipil®], ) djeluju selektivno na krvne žile
relaksiraju glatke mišićne stanice arterija vazodilatacija
kratkodjelujući (nifedipin) izazivanju refleksnu tahikardiju koja
povećava potrošnju kisika u miokardu – kontraindiciran u trajnoj
terapiji arterijske hipertenzije
vazodilatatori i antiaritmici –
2. ne-dihidropiridinski (verapamil usporavaju provođenje kroz AV čvor-
[Isoptin®], diltiazem, [Diltiazem®]) djelotvorni su kod
supraventrikularnih tahikardija
Blokatori Ca kanala

Indikacije:
1. Arterijska hipertenzija - izazivaju dilataciju arterija i time
smanjenje perifernog otpora
2. Angina pectoris - dilatacijom koronarnih arterija dovode do
poboljšanja koronarnog optoka, snizuju krvni tlak, srčanu
frekvenciju i kontraktilnost miokarda pa time smanjuju potrebu
miokarda za kisikom.
3. Aritmije - usporavaju provođenje kroz AV čvor pa se koriste u
kontroli supraventrikularnih aritmija i u kontroli frekvencije
ventrikla kod fibrilacije i undulacije atrija (verapamil i diltiazem)

Nuspojave: glavobolja, vrtoglavica, hipotenzija, crvenilo u licu, periferni

edemi
ACE inhibitori

Djeluju antihipertenzivno jer izazivaju vazodilataciju arterija i vena i

time smanjuju vaskularni otpor.
 Sustav renin – angiotenzin – aldosteron
porast
krvnog
tlaka
AT 2 retencija
antagonisti vazokonstrikcija soli

ACE Angiotenzin
inhibitori konvertirajući
enzim

Pad
krvnog
tlaka
Inhibitori konvertaze angiotenzina I (ACE inhibitori)

Primjeri: lizinopril[Irumed®, Prinvil®, Monopril®], ramipril

[Tritace®], cilazipril [Cilazil®]
Konvertaza angiotenzina I stimulira pretvorbu angiotenzina I u
angiotenzin II. Angiotenzin II povećava krvni tlak izravno djelujući
vazokonstriktorno, te stimulacijom sekrecije aldosterona čime se
povećava apsorpcija natrija i vode u bubrezima.
ACE inhibitori blokiraju pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin II
čime dovode do arterijske i venske dilatacije, te sprečavanjem
sekrecije aldosterona smanjuju volumen plazme
Inhibitori konvertaze angiotenzina I (ACE inhibitori)

Indikacije:
1. arterijska hipertenzija
2. kongestivno srčano zatajenje - ACE inhibitori smanjuju ukupni
periferni otpor
3. akutni infarkt miokarda - preveniraju štetno remodeliranje
miokarda

Nuspojave: glavobolja, vrtoglavica, kašalj

Antagonisti angiotenzinskih receptora (AT 2)

Primjeri: valsartan [Diovan®], losartan [Cozaar®]

Blokatori angiotenzinskih receptora dovode do arterijske i venske
dilatacije, a ne djeluju na sustav aldosterona.
Indikacije su iste kao i za ACE inhibitore. Primjenjuju se u bolesnika koji
pri uzimanju ACE inhibitora imaju suhi kašlj
Antihipertenzivi s najmanje nuspojava
Blokatori alfa-adrenergičkih receptora

Izazivaju arterijsku i vensku dilataciju sa posljedičnim smanjenjem

krvnog tlaka (urapidil, doksazosin)

Nuspojave: ortostatska hipotenzija

Vidjeti predavanje o aotonomnom ŽS
Pristup bolesniku s hipertenzijom

dg. arterijske hipertenzije

nefarmakološke mjere (smanjenje tjelesne težine, redovita

umjerena fizička aktivnost, prestanak pušenja, promjena
prehrambenih navika, smanjenje unosa kuhinjske soli, umjerena
konzumacija alkohola)

antihipertenziv

povećati dozu istog dodati drugi

antihipertenziva antihipertenziv
za kontrolu krvnog tlaka najčešće je potrebno više od jednog antihipertenziva
(prosječno 3). Radi postizanja bolje suradljivosti bolesnika na tržištu postoje
fiksne kombinacije antihipertenziva.
Cilj liječenja hipertenzije

Postići krvni tlak < 140/90 mmHg

U bolesnika s šećernom bolešću ili bubrežnim zatajenjem ≤ 130/80 mmHg
Antiaritmici

Klasifikacija antiaritmika:

I skupina: blokatori Na+ kanala

II skupina: blokatori beta adrenergičkih receptora
III skupina: blokatori K+ kanala
IV skupina: blokatori Ca++ kanala

Antiaritmici su lijekovi koji bitno suprimiraju poremećaj ritma,

ali do sada nema podataka da povoljno utječu na mortalitet
bolesnika koji ih uzimaju. Iznimka su samo beta blokatori. Svi
antiaritmici mogu imati proaritmičko djelovanje.
I skupina: blokatori Na+ kanala

lidokain [Xylocain®]
lidokain je lokalni anestetik koji blokira Na+ ionske kanale
djeluje primarno u aritmijama ventrikularnog porijekla (VT), djelotvoran je
u liječenju aritmija pri akutnom infarktu miokarda

Farmakokinetika:
metabolizira se pri prvom prolazu kroz jetru.
Primjenjuje se i.v. u bolusu 100 mg kroz 2-3 min, nastavlja se u trajnoj
infuziji (3-4 mg/min).

Nuspojave:
tremor, smetnje vida, smanjenje srčane kontraktilnosti
I skupina: blokatori Na+ kanala

propafenon [Rytmonorm®]
koristi se u liječenju supraventrikularnih poremećaja ritma
(supraventrikularna tahikardija, konverzija fibrilacije i undulacije
atrija) i ventrikularni poremećaji ritma (VES, VT)

Farmakokinetika:
Dobro se resorbira nakon peroralne primjene. Primjenjuje se peroralno,
a u hitnim indikacijama i.v.
Nuspojave:
pogoršanje srčanog zatajenja, proaritmički učinak
II skupina: blokatori beta adrenergičkih receptora

antiaritmijski učinak se primarno osniva na sprečavanju učinka

simpatikusa.
djeluju negativno inotropno i negativno kronotropno
koriste se u liječenju supraventrikularnih poremećaja ritma
(supraventrikulskih tahikardija-SVT, supraventrikulskih ekstrasistola-
SVES, kontrolu frekvencije ventrikla kod fibrilacije atrija) i
ventrikulskih poremećaja ritma (ventrikulskih ekstrasistola-VES i
ventrikulske tahikardije-VT)
Vidi predavanje o autonomnom ŽS
III skupina: blokatori K+ kanala

Amiodaron [Cordarone®]
Amiodaron je vrlo efektivan antiaritmik, ali se radi opasnih nuspojava
daje samo u opasnim aritmijama
nema negativnog inotropnog djelovanja, pa je pogodan za primjenu kod
srčanog zatajenja
primjenjuje se za konverziju atrijske fibrilacije i undulacije u sinusni
ritam, VES, VT, ventrikularna fibrilacija-VF
Upozorenje: ne smije se miješati sa FO, smije se miješati samo sa 5%
glukozom

Nuspojave: plućna fibroza, poremećaj funkcije štitnjače, neurološki i

probavni simptomi
IV skupina: blokatori Ca++ kanala

usporavaju provođenje kroz AV čvor pa se koriste u kontroli

supraventrikularnih aritmija i u kontroli frekvencije ventrikla kod
fibrilacije i undulacije atrija (verapamil i diltiazem)

Vidi predavanje o antihipertenzivima

Ishemična bolest srca
skup kliničkih sindroma nastalih zbog ishemije miokarda kao posljedica
nesrazmjera potrebe i dopreme kisika miokardu zbog promjene koronarne
cirkulacije
etiologija: ateroskleroza
 Ishemična bolest srca

stabilna angina pektoris akutni koronarni sindrom

nestabilna angina

infarkt miokarda infarkt miokarda

bez ST elevacije sa ST elevacijom
(NSTEMI) (STEMI)
Stabilna angina pektoris
anginozne boli koje ne mjenjaju jačinu, učestalost ni trajanje zadnjih dva
mjeseca
Liječenje stabilne angine pektoris
Liječiti rizične činioce: šećerna bolest, hiperlipidemija, arterijska hipertenzija,
debljina, prestati pušiti
Liječiti sva stanja koja smanjuju opskrbu miokarda kisikom ili povećavaju potrebu za
kisikom: anemija, hipertireoza, aortalna stenoza

Lijekovi:
nitrati
blokatori betaadrenergičkih receptora
inhibitori kalcijskih kanala
antiagregacijski lijekovi
antitrombocitni lijekovi
Nitrati

Nitroglicerin [Nitrolingual®, Angised®], izosorbid-dinitrat [Tinidil®],

izosorbid- mononitrat [ISMN®, Olicard®]

Nitrati izazivaju releksaciju glatkih mišića krvnih žila oslobađanjem NO.

dilatiraju koronarne krvne žile i time povećavaju dotok krvi u miokard
arterijskom dilatacijom smanjuju tlačno opterećenje srca - smanjuju potrošnju kisika
u miokardu
venskom dilatacijom smanjuju priljev krvi u srce - smanjuju volumno opterećenje
srca - smanjuju tlak na kraju dijastole u lijevom ventriklu - povećavaju protok krvi u
dubljim slojevima miokarda
inhibiraju agregaciju trombocita

Indikacije:
angina pectoris
Farmakokinetika nitrata:
Nitroglicerin, izosorbid-dinitrat - dobro i brzo se resorbira kroz usnu sluznicu
izosorbid-dinitrat - metabolizira se pri prvom prolazu kroz jetru, pa se nalazi u
obliku lingvelta
izosorbid- mononitrat - ne podlježe prvom prolazu kroz jetru
potrebno osigurati 10-12 sati bez lijeka radi izbjegavanja razvoja “tolerancije”

Nuspojave:
Glavobolja, hipotenzija, crvenilo lica
Blokatori betaadrenergičkih receptora

negativno inotropno i negativno kronotropno djelovanje - smanjuju potrebu

miokarda za kisikom
Blokatori kalcijskih kanala

nifedipin, verapamil, diltiazem

dilatiraju koronarne krvne žile - povećavaju dotok krvi u miokard

smanjuju snagu kontrakcije lijevog ventrikla - smanjuju potrebu miokarda
za kisikom
Antiagregacijski lijekovi

Acetilsalicilna kiselina (ASK)

fosfolipidi stanične membrane

fosfolipaza A2
arahidonska kiselina
COX 1 COX 2
želudac makrofazi
bubreg TX
sinoviociti
endotel sintetaza
trombociti
PGD2
PGD2 PGE2
PGE2 PGF2
PGF2 TXA2
PGI2
PGI2
Acetilsalicilna kiselina (ASK)

Prostacilnin (PGI2) dilatira krvne žile i inhibira agregaciju trombocita

Tromboksan A2 (TXA2) sinetizira se u tromocitima. Ima agregacijski i
vazokonstrikcijski učinak.
ASK acetilacijom ihibiraju ciklooksigenazu (COX) i tromboksan sintetazu
time smanjuje sintezu svih prostaglandina i TXA2
u malim dozama (50-100 mg.) inhibira tromboksan sintetazu i time sintezu
TXA2. Za inhibiciju COX potrebne su veće doze. Primjenom male doze
postiže se antiagregacijski učinak.
Kontraindikacije: alergije, ulkusna bolest, hemoragična dijateza
Antitrombocitni lijekovi

klopidogrel, tiklopidin
Inhibira vezanje fibrinogena za trombocitni ADP što rezultira inhibicijom
agregacije trombocita
Kontraindikacije: poremećena hemostaza, krvareći ulkus želuca
Liječenje nestabilne angine pektoris i infarkta
miokarda bez ST elevacije (NSTEMI)

prijem u koronarnu jedinicu radi kontrole srčanih aritmija i razvoja IM s ST

elevacijom (STEMI)

Lijekovi:
Antitrombotsko liječenje (ASK, tiklopidin, klopidogrel)
Antiishemijsko liječenje (beta-blokatori, blokatori kalcijskih kanala, nitrati)
nefrakcionirani ili niskomolekularni heparin - predstavlja ključnu komponentu
antitrombotskog liječenja
Heparin

Heparin pojačava djelovanje antitrombina III (AT III)

AT III je najvažniji inhibitor koagulacije krvi
AT III inaktivira trombin, faktore koagulacije IX, X, XI
smanjuje formiranje

potiče rastvaranje tromba

Liječenje infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI)

prijem u koronarnu jedinicu radi kontrole srčanih aritmija

Lijekovi:

antitrombotsko liječenje (ASK)

antiishemijsko liječenje (beta-blokatori, blokatori kalcijskih kanala, nitrati)
fibrinolitička terapija

okludirana
koronarna
arterija

oštećeni
miokard
Fibrinolitici

streptokinaza

streptokinaza aktivira plazminogen

središnji proces fibrinolize je pretvorba plazminogena u plazmin
plazmin razgrađuje fibrin i smanjuje fibrinogen u krvi
najbolji rezultati unutar 3 sata, ali je dokazana djelotvornost unutar 12 sati
od početka simptoma
Kontraindikacija: svježe krvarenje
Perkutana koronarna intervencija (PCI)

indicirana u svih bolesnika sa STMI

najbolji rezultati ukoliko se primjeni unutar 1 h od pojave boli, dokazana
uspješnost unutar 12 h

Aortokoronarno premoštenje
Apsolutna indikacija:
stenoza debla lijeve koronarne arterije za više od 50%
značajna stenoza lijeve descendentne ili cirkumfleksne arterije
Revaskularizacija miokarda
Revaskularizacija miokarda
Perkutana transluminalna angioplastika (PTCA)
Kirurška revaskularizacija