DIABETES MELITUS

Prof. Dr. dr. Karel Pandelaki, Sp.PD, K-EMD, FINASIM

Kuliah Semester-4 17 Februari 2021

 Diabetes is one of the major healthcare
burden in Indonesia
Country/ 2013 Country/ 2035
Territory Millions Territory Millions
China 98.4 China 142.7
India 65.1 India 109.0
United States of America 24.4 United States of America 29.7

Brazil 11.9 Brazil 19.2

Russian Federation 10.9 Mexico 15.7

Mexico 8.7 Indonesia 14.1

Indonesia
Germany
8.5
7.6
Egypt
Pakistan
65%
IN JUST 22 YEARS
13.1
12.8
Egypt 7.5 Turkey 11.8
Japan 7.2 Russian Federation 11.2

IDF Diabetes Atlas 6th edition. @International Diabetes Federation

 Type 2 diabetes significantly increases
risk of complications

1. International Diabetes Federation. Time to Act. 2001. http://www.idf.org/webdata/docs/Diabetes%20and%20CVD.pdf. Accessed February 28, 2012.
2. Seaquist ER. Diabetes. 2010;59:4-5.
 Klasifikasi Diabetes
Diabetes can be classified into the following general categories:
1. Type 1 diabetes (due to autoimmune ß-cell destruction, usually
leading to absolute insulin deficiency)
2. Type 2 diabetes (due to a progressive loss of ß-cell insulin
secretion frequently on the background of insulin resistance)
3. Gestational diabetes mellitus (GDM) (diabetes diagnosed in the
second or third trimester of pregnancy that was not clearly overt
diabetes prior to gestation)
4. Specific types of diabetes due to other causes, e.g., monogenic
diabetes syndromes (such as neonatal diabetes and maturity-
onset diabetes of the young [MODY]), diseases of the exocrine
pancreas (such as cystic fibrosis and pancreatitis), and drug- or
chemical-induced diabetes (such as with glucocorticoid use, in the
treatment of HIV/AIDS, or after organ transplantation)
 Patogenesis DMT1
 Sekitar 5-10% dari semua tipe DM
 Biasanya terjadi pada masa anak-anak
 Reaksi otoimun akibat radang pada sel beta (insulitis)
misalnya oleh virus
 Ditemukan antibodi yaitu: Islet Cell Antibody (ICA),
Insulin Autoantibody (IAA), Glutamic Acid Decarboxilase
Antibody (GADA)
 Genetik terkait dengan HLA tertentu: DR3 dan DR4. Di
Jepang dan Cina DR3/DRw9
 Bentuk lain: idiopatik
 Kadar insulin absolut rendah (absolute hypoinsulinemia)
 Patogenesis DMT2
 Faktor Genetik
– ~ 90% kembar identik menderita DMT2
– Variasi prevalensi berdasarkan etnik. Banyak pada suku Pima
Indian dan penduduk kepulauan Nauru di pasifik, sedikit di
Cina.

 Faktor Lingkungan
– Terkait pola hidup (makanan, aktivitas, kegemukan)
– Perubahan prevalensi pada etnik yang bermigrasi : Jepang yang
migrasi ke Hawaii 12%; Jepang yang menetap di Hiroshima =
7%
 Patogenesis DMT2
 Gangguan kerja insulin (resistensi insulin):

- Penggunaan glukosa di jaringan perifer menurun

- Produksi glukosa di hepar meningkat
 Gangguan sekresi insulin (kegagalan fungsi β-cell):

- Produksi insulin oleh sel beta berkurang

- Produksi glukosa di hepar meningkat
 Perbedaan DMT1 dan DMT2
DM Tipe 1 DM Tipe 2

Patofisiologi Kerusakan sel β, defiisiensi insulin Resistensi insulin sampai defisiensi

absolut insulin akibat defek sekresi insulin

Usia
Kapan saja > 30 tahun

Berat Badan
Umumnya kurus Gemuk

Onset dari
tanda/gejala Cepat Bertahap

Gejala
Hiperglikemi, ketosis Sedikit gejala klasik

Pengobatan Obat oral, kemungkinan

Terapi Insulin
membutuhkan insulin
 T2DM: Progressive loss of insulin secretion with
increasing insulin resistance
Postprandial glucose

Diagnosis

Glucose Fasting glucose

Insulin
Insulin resistance

Inadequate
β-cell
function Insulin secretion
Microvascular changes
Macrovascular changes

Prediabetes
NGT Diabetes
(IFG/IGT)

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS. International Diabetes Center 2000

 Patofisiolog Hiperglikemi Pada DMT2:
“The Ominous Octet”
Islet b-cell

Decreased
Increased
Impaired Incretin Effect
Insulin Secretion Lipolysis

Islet a-cell

Increased Increased Glucose

Glucagon Secretion Reabsorption

Increased
Decreased Glucose
HGP
Uptake
Neurotransmitter
 Skrining (penapisan)
 Skrining dilakukan untuk mengidentifikasi
adanya diabetes pada seseorang yang belum
ada gejala diabetes agar segera mendapatkan
pengobatan
 Studi observasi menunjukkan bahwa orang yang
terdiagnosis diabetes pada waktu skrining
memiliki hasil pengobatan yang lebih baik
dibandingkan yang berobat secara tiba-tiba
karena sudah ada gejala diabetes.

Medical Management of Type 2 Diabetes, 7 th Edition. American Diabetes Association, 2012.

 Kriteria Skrining Diabetes dan
Prediabetes

Classification and Diagnosis of Diabetes:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
 Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus

Classification and Diagnosis of Diabetes:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
 Kategori risiko tinggi mengalami diabetes
(Prediabetes)

Classification and Diagnosis of Diabetes:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S13-S27
PENATALAKSANAAN
(MANAGEMENT)
Comprehensive Medical Evaluation
A complete medical evaluation should be performed at
the initial visit to:
• Confirm the diagnosis and classify diabetes.
• Evaluate for diabetes complications and potential
comorbid conditions.
• Review previous treatment and risk factor control in
patients with established diabetes.
• Begin patient engagement in the formulation of a care
management plan.
• Develop a plan for continuing care.
ASSESSMENT OF COMORBID AND TREATMENT PLAN
TREATMENT
 Tujuan Pengobatan Diabetes Melitus
 Tujuan jangka pendek :
• Menghilangkan keluhan/gejala
• Mempertahankan rasa nyaman dan sehat
 Tujuan jangka panjang :
• Mencegah komplikasi pembuluh darah besar
• Mencegah komplikasi pembuluh darah kecil
• Mencegah komplikasi saraf
 Tujuan akhir :
• Menurunkan angka kecacatan dan kematian
 Empat Pilar Penatalaksanaan DM

1. Edukasi (Education)
2. Terapi nutrisi medis (Medical Nutrition
Therapy)
3. Olah raga (Physical Exercise)
4. Obat-obatan (Pharmacology)

20
 1. Edukasi dan Suport
1. Dilakukan pada waktu diagnosis
2. Dilakukan setiap tahun untuk mengevaluasi hasil
edukasi, nutrisi, dan kondisi/kebutuhan emosional
pasien
3. Apabila timbul berbagai faktor yang mempengaruhi
manajamen diri pasien
4. Ketika ada perubahan terapi
 Materi Edukasi dan Suport
 Dukungan dan nasehat positif terhadap pasien
 Informasi mengenai penyakit
 Pendekatan untuk mengatasi masalah
 Diskusikan program pengobatan yang akan dilakukan
 Kompromi dan negosiasi pengobatan
 Motivasi untuk berobat
 Keterlibatkan keluarga
 Perhatikan kondisi fisik dan psikologis pasien
 Gunakan alat bantu audiovisual (bila tersedia)
 2. Terapi Nutrisi Medik
Tujuan:
1. Menunjang pola nutrisi yang sehat untuk:
– Mencapai dan mempertahankan berat badan ideal
– Mempertahankan kadar gula darah, tekanan darah
dan lipid darah dalam batas normal
– Menunda atau mencegah komplikasi diabetes
2. Untuk mencapai pola nutrisi yang baik dengan
mempertimbangkan budaya dan jenis makanan
setempat, ketersediaan, keinginan dan kemampuan
untuk merubah kebiasaan, serta hambatan terhadap
perubahan tersebut.
Lifestyle Management:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S38-S50
 2. Terapi Nutrisi Medik

3. Mempertahankan agar pasien tetap merasa

nyaman dalam menikmati makanan
4. Menyiapkan makanan secara praktis namun
sehat dan tidak semata terfokus pada
makronutrien, mikronutrien, atau jenis makanan
tertentu

Lifestyle Management:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S38-S50
 Pengaturan Makanan
BLOK LEMAK
30%

Gizi Seimbang
 Karbohidrat 60%
 Protein 15%
 Lemak 25 – 30%
(lemak jenuh tidak
melebihi 10% dari total
lemak yang dikonsumsi)
 Cukup vitamin & mineral.
 3. Olah Raga
 Bermanfaat untuk kebugaran, mengendalikan berat
badan dan meningkatkan sensitifitas insulin
 Harus bersifat aerobik
 Jalan kaki, bersepeda, jogging, renang
 Hindari yang bersifat kompetitif
 Jangan dilakukan pada saat glukosa darah masih
tinggi (belum terkendali)

26
 3. Olah Raga
1. Most adults with type 1 and type 2 diabetes should
engage in 150 min or more of moderate to vigorous
intensity aerobic activity per week, spread over at
least 3 days/week, with no more than 2 consecutive
days without activity. Shorter durations (minimum
75min/week) of vigorous
2. Adults with type 1 and type 2 diabetes should engage
in 2–3 sessions/week of resistance exercise on
nonconsecutive days.
 3. Olah Raga
3. All adults, and particularly those with type 2 diabetes,
should decrease the amount of time spent in daily
sedentary behavior. Prolonged sitting should be
interrupted every 30 min for blood glucose benefits.
4. Flexibility training and balance training are
recommended 2–3 times/week for older adults with
diabetes. Yoga and tai chi may be included based on
individual preferences to increase flexibility, muscular
strength, and balance.
4. TERAPI FARMAKOLOGI
 Pharmacologic Therapy for Type 1 DM

 Most people with type 1 diabetes should be treated

with multiple daily injections of prandial and basal
insulin, or continuous subcutaneous insulin infusion.
 Most individuals with type 1 diabetes should use
rapid-acting insulin analogs to reduce hypoglycemia
risk.
 Patients with type 1 diabetes should be trained to
match prandial insulin doses to carbohydrate intake,
premeal blood glucose, and anticipated physical
activity.
 Pharmacologic Therapy for Type 2 DM
 Metformin is the preferred initial pharmacologic agent for
the treatment of type 2 diabetes.
 Once initiated, metformin should be continued as long as it
is tolerated and not contraindicated; other agents, including
insulin, should be added to metformin.
 Early combination therapy can be considered in some
patients at treatment initiation to extend the time to
treatment failure.
 The early introduction of insulin should be considered if
there is evidence of ongoing catabolism (weight loss), if
symptoms of hyperglycemia are present, or when A1C
levels >10% or blood glucose levels are very high (≥300
mg/dL)
 Obat Hipoglikemik Oral
 Pemicu sekresi insulin:
- Sulfonilurea (glibenklamid, gliklasid, glipisid, gliquidon
glimepirid)
- Glinid (repaglinid, nateglinid)
 Insulin sensitizer:
- Tiasolidindion (rosiglitason, pioglitason)
- Metformin
 Penghambat glukoneogenesis:
- Metformin

32
 Obat Hipoglikemik Oral
 Penghambat enzim glukosidase alfa:
- Acarbose
 Penghambat enzim dipeptidyl peptidase-4:
- Vildagliptin
- Sitagliptin
- Linagliptin
- Saxagliptin, dll.
 Penghambat Sodium Glucose Co-Transporter 2
(SGLT 2 Inhibitor):
- Golongan gliflozin (cana-, dapa-, empagliflozin)
33
 Obat hipoglikemik parenteral
• Insulin (human insulin, analog insulin):
Short acting, long acting, ultra long acting,
premixed, co-formulation
• Pramlintide
• Incretin base (GLP-1 receptor agonist short acting dan long
acting)
Contoh: Liraglutide, exenatide, lixisenatide, semaglutide
• Kombinasi ultra long acting insulin analog dengan short
acting GLP-1 receptor agonist
Contoh: Glargine-XR dan Lixisenatide (Soliqua®)
 Algoritme Pengelolaan DMT2 di Indonesia
(Konsensus PERKENI 2015)
Modifikasi pola hidup sehat (makanan sehat, kendali berat badan, olah raga)

HbA1c < 7.5% HbA1c ≥ 7.5% HbA1c ≥ 9.0%

Gejala (-) Gejala (+)

Monoterapi* dengan salah Kombinasi 2 obat* dengan Kombinasi 2 obat
satu obat di bawah ini mekanisme kerja yang berbeda

Kombinasi 3 obat Insulin ± obat jenis lain

• Metformin • Agonis GLP-1

• Agonis GLP-1 Kombinasi 3 obat
• Agonis GLP-1 • Penghambat DPP-IV
• Penghambat DPP-IV • Tiazolidindion • Penghambat DPP-IV

Metformin atau obat lini pertama yang lain +

• Penghambat • Penghambat SGLT-2 • Tiazolidindion
Metformin atau obat lini pertama yang lain +

Glukosidase Alfa • Insulin Basal • Penghambat SGLT-2

• Penghambat SGLT-2** • SU/Glinid • Insulin Basal

Obat lini kedua +

• Tiazolidindion • Kolsevelam** • Kolsevelam**
• Sulfonilurea • Bromokriptin-QR • Bromokriptin-QR Mulai atau intensifikasi Insulin
• Glinid • Penghambat • Penghambat
Glukosidase Alfa Glukosidase Alfa

Keterangan
*Obat yang terdaftar, pemilihan dan penggunaannya
disarankan mempertimbangkan faktor keuntungan,
Jika HbAc1 >7%
Jika belum memenuhi sasaran kerugian biaya, dan ketersediaan sesuai tabel 11
dalam 3 bulan, tambahan Jika belum memenuhi
dalam 3 bulan, mulai terapi insulin ** Kolsevelam belum tersedia di Indonesia
obat ke 2 (kombinasi 2 sasaran dalam 3 bulan,
obat) atau intensifikasi terapi insulin Bromokriptin QR umumnya digunakan pada terapi
masuk ke kombinasi 3 obat
tumor hipofisis

Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia. 2015.

PHARMACOLOGIC APPROACHES TO GLYCEMIC TREATMENT
AACE Guidelines 2013. Endo Prac 2013;19:327-36
 Fisiologi Sekresi Insulin Dan Mekanisme Kerja
Insulin Analog
Serum Insulin Level

Time
Human Insulin Basal Human Insulin Bolus
Analogue Insulin Basal Analogue Insulin Bolus

guidelines.diabetes.ca | 1-800-BANTING (226-8464) | diabetes.ca

Copyright © 2016 Canadian Diabetes Association
 INSULIN BASAL ANALOG GENERASI KE-2
(Ultra long acting basal insulin)

 Bekerja lebih dari 24 jam (true long acting)

 Variabilitas rendah
 Tidak ada peak (risiko hipoglikemia rendah)
 Waktu penyuntikan lebih fleksibel
 Contoh: Insulin Degludec dan Glargine-300 (XR)

39
GLYCEMIC TARGETS
GLYCEMIC TARGETS

Glycemic Targets:
Standards of Medical Care in Diabetes - 2020. Diabetes Care 2020;43(Suppl. 1): S66-S76
 Monitor Glukosa Darah
 Pasien yang mendapat terapi insulin intensif
(dosis insulin multipel atau dengan pompa
insulin) harus melakukan monitor gula darah
sendiri (SMBG) pada waktu:
– Sebelum makan
– Sebelum tidur
– Sesekali posprandial
– Sebelum melakukan olah raga
– Apabila dicurigai gula darah rendah atau
sesudah mengalami hipoglikemi
Glycemic Targets: Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S55-S64
 Pemeriksaan HbA1c

 Perform the A1C test at least two times a year in

patients who are meeting treatment goals (and who
have stable glycemic control).
 Perform the A1C test quarterly in patients whose
therapy has changed or who are not meeting
glycemic goals.
 Point-of-care testing for A1C provides the
opportunity for more timely treatment changes.
Estimasi Kesetaraan HbA1c Dengan
Rerata Gula Darah
 Overall Recommendation
• At least annual monitoring for the development of type 2
diabetes in those with prediabetes is suggested
 Lifestyle Behavior Change for
Diabetes Prevention
• Refer patients with prediabetes to an intensive lifestyle
behavior change program modeled on the Diabetes
Prevent on Program to achieve and maintain 7% loss of
initial body weight and increase moderate-intensity
physical activity (such as brisk walking) to at least 150
min/week.
• A variety of eating patterns can be considered to prevent
diabetes in individuals with prediabetes.
Intervensi Farmakologi Untuk Pencegahan
DMT2
• Pemberian metformin dapat dipertimbangkan
untuk pasien prediabetes, pasien dengan IMT ≥
35, usia < 60 tahun dan wanita dengan riwayat
GDM.
• Penggunaan metformin jangka panjang dapat
menyebabkan defisiensi vitamin B12 sehingga
perlu suplemen vitamin B12 terutama pasien
dengan anemia atau neuropati perifer.

Prevention or Delay of Type 2 Diabetes:

Standards of Medical Care in Diabetes - 2018. Diabetes Care 2018; 41 (Suppl. 1): S51-S54
 Prevention of Vascular Disease and
Mortality

• Prediabetes is associated with heightened cardiovascular

risk; therefore, screening for and treatment of modifiable
risk factors for cardiovascular disease are suggested.
Sumber
• Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. PB PAPDI
• Konsensus Penatalaksanaan DM Di Indonesia. PB
PERKENI
• American Diabetes Association/European
Association for the Study of Diabetes (ADA/EASD)
• American Association of Clinical Endocrinology
(AACE)
SELESAI