Normal Vajinal Doğum ve

Sezaryen
 Normal Doğum Eylemi
Tek fetus
Fetüsta doğuma uygunsuzluk
olmaması
Spontan başlangıç
Verteks prezentasyon
Miad gebelik
Membran rüptürü olmaması
Son nokta: Vajinal doğum
Kan kaybı< 500 ml
Normal Doğum Eylemi ve Doğum

Doğum eyleminin tanımı: Sevikal

değişikliği sebep olan uterus
kasılmaları(travay)
term gebelik: 37-42 hafta
preterm: <37 hafta
Miad aşımı: >42 hafta
 Doğum Eyleminin Tespiti
Servikal değişikliği sebep olan uterus
kasılmaları
Vajinal Muayene:
– dilatasyon, efesman, kıvam, seviye (not
edilmeli)
– Membran rüptürü var mı? yok mu?
Fern, pool, nitrazin testleri (– AmniSure-)
Steril Spekulum
Eğer erken membrab rüptürü varsa hasta sık
tuşelenmemelidir.
 Doğum Eylemi Evreleri
Doğumun birinci evresi: Tam servikal
açıklığa kadar geçen süre.
Doğumun ikinci evresi: Tam açıklıktan
doğuma kadar ki süreç.
Doğumun üçüncü evresi: Bebek ve
plasentanın doğumu.
 Birinci Evre
Servikal silinme(efesman) ve
açıklık(dilatasyon)
– Yeterli sıklıkta, güçte ve uzunluktaki
uterus kasılmaları ile başlatan ve
ilerleyen servikal açıklık ve silinme
– Serviksin tam açılmasıyla sonlanır
(10 cm)
 Birinci Evre

Doğum eylemi ile tam açıklık

arasındaki süreç.
Latent ve Aktif faz olarak iki ayrılır.
 Birinci Evre
Latent faz
Düzenli kontraksiyonların varlığı
ile başlar, dilatasyon 4cm
olduğunda sonlanır.
Uzamış latent faz:
–Nulliparda >20 saat
–Multiparda >14 saat
 Birinci Evre
Latent fazın belirlenmesi zordur.
Çünkü kimi kadınlarda saatlerce,
günlerce, haftalarca ağrı çektikten sonra
servikal açıklık gerçekleşirken
Kimi kadınlarda ağrı hissetmeden
servikal açıklık 3cm ya da daha fazla
olabilir.
 Birinci Evre
Aktif Faz
Servikal açıklığın düzenli olarak
artığı zaman başlar
Nulliparlarda 1.2 cm/saat
Multiparlarda 1.5 cm/saat
Servikal açıklık 10 cm olduğu
zaman sonlanır.
 İkinci Evre

Fetusun çıkma evresi

– Serviksin tam açıklığı oluşmasıyla
başlar ve fetusun doğumu ile
sonlanır.
İkinci Evre
 Üçüncü Evre
Üçüncü evre bebeğin doğumuyla plasenta
doğumu arasındaki süreçtir.
Doğumun diğer evrelerinin aksine hemen
hemen bütün kadınlarda süre aynıdır.
Ortalama olarak 5 dakika sürer 30
dakikadan uzun sürerse uzamış olarak
kabul edilir.
 Üçüncü Evre
Bu evrede, eğer plasenta uygun şekilde
ayrılmaz ise annede ciddi kan kaybına
neden olacak kanama gerçekleşebilir.
Üçüncü Evre
Normal Doğumun Mekanizması
Fetal oryantasyon fetal duruş, geliş,
habitus, pozisyonu olarak tanımlanır.
Karının palpe edilmesiyle, vajinal
muayeneyle ve USG ile tespit edilir.
Fetal duruş: Fetusun uzun aksisi ile
annenin aksisinin durumuna göre tariflenir.
(düz, oblik, transvers)
(situs: fetal duruş – yatış)
Normal Doğumun Mekanizması
Fetal geliş: Doğum kanalına girmiş ya da en
yakın bebeğe ait yapıyı tarifler.
– Düz duruşta, baş ya da makat geliş
– Transvers duruşta, omuz geliş
Normal Doğumun Mekanizması

Habitus: fleksiyon – ekstansiyon

Pozisyon: Sol (1) – Sağ (2)
(fetal sırt)
Normal Doğumun Mekanizması
Term gebelerde çeşitli geliş yüzdeleri:
– Baş(Verteks): 96% (95)
– Makat 3.5% (5)
– Yüz: 0.3%
– Omuz: 0.4%
Fetal geliş ve pozisyonun tanısı:
– Batın Palpasyonu/Leopold manevrası
Doğumun Kardinal Hareketleri
– Angajman: BPD pelvis girimi geçer
– İniş
– Fleksiyon: Fetusun çenesi göğüse yaklaşır
– İç rotasyon
– Ekstansiyon
– Dış rotasyon
– Ekspulsiyon(Atılış): Ön ve arka omuzun doğması.
 Maternal İzlem ve Doğumun
Yönetimi

Maternal vitaller saatte bir ölçülmelidir.

Oral alım: Aktif eylem sırasında oral alım
kesilmelidir.
Analjezi ihtiyaca göre uygulanabilir.
 Spontan Doğum
Spontan Doğum
– Başın doğumu
Epizyotomi (ihtiyaca göre)
Nazofarinks temizliği
Nukal kord kontrol edilir
– Omuzun doğumu
– Kord klemplenir
– Anormal kanama olmadığı sürece plasentenın
doğumu beklenir
Oksitosin verilir
– İhtiyaç varsa vajinal tamir yapılır
Spontaneous Delivery
Sezaryen ile Doğum
 Başlıklar

Tanım
Tarihçe Kontraendikasyonlar
Tipleri Teknik
İnsidans Komplikasyonlar
Endikasyonlar SSVD
NVD vs. CS
 Tanım
Ön batın duvarı ve uterus kesisiyle
gerçekleştirilen doğum yöntemine
sezaryen ile doğum denir.
 Tarihçe
1800 lü yılların son dönemlerine kadar çoğu sezaryen ile
doğum(CS), maternal ölüm sonrası fetal sağ kalım için
yapılmaktaydı.
İlk olarak Saenger 1882 yılında uterin kesilerin cerrahi sonrası
hızlı bir şekilde geri kapatılması gerektiğini savundu. Bu
şekilde modern CS dönemi başlamış oldu.
1912 yılında Kronig tarafından alt segmen uterin kesi tariflendi
1922 yılında DeLee tarafından ABD yaygınlaştırıldı
1926 yılında Munro Kerr tarafından transvers uterus kesi
tanımlandı
Yaklaşık 100 yıldır CS daha düşük maternal mortalite ile ilişkili
ve son 50 yıldır daha güvenli
 Maternal Endikasyonlar
3. Trimester kanamaları
– Plasenta previa
– Ablasyo plasenta
Doğum kanalı tıkanıklıkları
– Kontrakte pelvis
– Yumuşak doku blokajı
– Abdominal serkülaj operasyonu yapılmış olması
– Vesicovajinal ya da rektovajinal fistül tamiri yapılmış olması
Maternal aktif genital herpes simplex virus
enfeksiyonu
 Maternal Endikasyonlar
Uterin skar
– Myomektomi
– Üst segment histerektomi

– Önceki Sezaryen endikasyonuna bağlı olarak;

Geçirilmiş klasik CS
Pelvis darlığı
Çoğul gebelik
Utern skar dehissansı semptom ve bulgusu izlenmesi
Doğum sırasında fetal distress gelişmesi
 Fetal endikasyonlar
Fetal asfiksi: Doğum sırasında güven vermeyen
bulgular ya da fetal scalp pH<7.2 olması
Prezentasyon anomalisi
– Oksiput-posterior
– Yüz geliş
– Alın geliş
– Makat geliş
– Omuz geliş: Eksternal sefalik versiyon başarısız olursa
– Kord prolapsusu: Eğer doğum çabuk bir şekilde
yaptıralmayacaksa ve fetus canlı ise
 Fetal endikasyonlar
Fetal anomali
– Hidrosefali
– Batın ön duvar defekti (omfolosel)
Makrozomi (>4500gr)
Düşük doğum ağırlığı (<1500gr)

Yaşlı primigravidd gebe

Kötü obstetric öykü
 Fetomaternal endikasyonlar
Distosi
Başarısız indüksiyon
Oksitosin verilmesine ragmen yeterli uterin
kontraksiyon elde edilemesi
Servikal açıklığın ilerlemesi
Uterin rüptür
Kesin sezaryen endikasyonları
Geçirilmiş klasik CS yada üst segmente
uzamış CS
Geçirilmiş 2 ya da daha fazla alt segment
CS
Geçirilmiş CS ile birlikte malprezentasyon
Aşırı pelvis darlığı
Plasenta anomali (previa, akreata)
 Kontraendikasyonlar
CS için kontraendikasyon yoktur
Ancak
– Ciddi intrauterin enfeksiyon
– Ciddi DİC
– Batın içi enfeksiyon
– Anne ölümü 4-5 dk içerisinde gerçekleştirilirse
fetus sağ kalımı sağlanabilir)
Varlığında dikkatli olmak gerekir
 Tipleri
Zamanlamaya göre
– Elektif CS
– Acil CS
Gestasyonel haftaya göre
– Histeretomi
– Sezaryen
 Tipleri
Uterin kesisine göre
– Transverse alt segment kesi (Kerr insizyonu)
İLK TERCİH
– Vertikal alt segment (DeLee insizyonu)
Arkası dönük transvers geliş
Hidrosefali
Kntraktür izlenmesi
 Tipleri
Kaçınılması gereken kesiler
Transverse kesiye ragmen fetus
çıkarılmadıysa
– Ters-T: transverse kesinin ortasında
insizyonun üst segmente uzatılması
– Hockey-stick insizyonu: Kesinin sonundan
yapılan uzatma ( L ya J şeklinde)
Preoperatif
– Fetal kalp atımının izlendiğinden emin ol
– Endikasyonun hala geçerli olduğunu control et
– Mesanete Foley sonda uygula
Operatif
– Darsal poziyon
– Anestezi(Spinal ya da Genel)
– Cerrahi alan temizliği
– Batın ön duvar insizyonu
– Uterus insizyonu
– Fetusun çıkarılması
– Uterus tamiri
– Batın ön duvar tamiri
Postoperatif
– Erken bakım
– Geç bakım
 Komplikasyonlar
İntra-operatif
– Anestezi komplikasyonlar
Genellikle genel anesteziye bağlı gelişirler
– Endotrakeal entübasyon hatası
– Mide içeriğinin aspire edilmesi
Amniyotik sıvı embolisi
Kardiyak arrest
Ciddi konvülzyonlar
 Komplikasyonlar
İntra-operatif
– Kanama (>1000ml)
Uterin anomaliler
– Atoni
– Uterin insizyon
Klasik CS insizyon
Uterin damarlara uzanım gösteren lateral kesi
Servik, vajen ya da mesane uzanım gösteren yırtık
– Myom varlığı
– Plasental anomali(P.Previa, Ablasyo Plasenta,..)
– Koagülasyon bozuklukları(DIC, HELLP)
 Komplikasyonlar
İntra-operatif
– Travma
Mesane yaralanması
– Alt uterin segmentin zor diseksiyonu
– Uterin insizyonun uzamasına bağlı
Üreter yaralanması
– Broad ligamentin kanamaya bağlı suture edilmesi
Barsak yaralanması
– Önceki cerrahi ya da PID ye bağlı yapışıklıklar
– Keskin disseksiyon sırasında yaralanma
 Komplikasyonlar
Erken Post -operatif
– Anesteziye bağlı
Solunum güçlükleri
Paralitik ileus
DVT, Pulmoner Emboli
– Uterin kanama
– Fistül
– Enfeksiyon
Endometrit, peritonit, yara yeri enfeksiyonu
 Komplikasyonlar
Geç Post -operatif
– Adhezyon
İnfertilite
Mesane adhezyonu(sonraki cerrahiler için zorluk)
Uterusta adhezyon (Asherman sendromu)
Pelvik yapışıklıklara bağlı ağrı
– Zayıf Uterus iyileşmesi
Uterin skar nedeniyle D&C de rüptür ihtimali artışı
Sonraki gebeliklerde rüptür riski
– İnsizyonel herni
– Artmış plasenta akreata riski
Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum
Geçirilmiş CS sonrası, vajinal yolla
doğumu ifade eder.
Bir kere sezaryen olduktan sonra
sonrakiler de sezaryen olacak bilgisi artık
geçersiz
Hastanede takip ve doğum gereklidir
Uterin dehissans oranı %0.2
Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum
Planlamadan önce gözden geçirilmesi
gerekenler
– Sezaryen endikasyonu olmayacak
– Geçirilmiş CS ile ilgili
Bilinen alt segment CS?
Uygun cerrahi teknik ve malzeme uygulanmış?
Cerrahi sonrası enfeksiyon geçmişi?
Gebelik ile CS arası yeterli süre geçmiş mi?
Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum
Planlamadan önce gözden geçirilmesi
gerekenler
– Mevcut gebelik ile ilgili
Tek fetus
Verteks(Baş) geliş
Normal fetal ağırlık
Medikal risk olmaması
Sezaryen Sonrası Vajinal Doğum
Tam donanımlı bir hastanede, Uzman bir
hekim tarafından takip edilmelidir.
Uterin dehissans şüphesinde acil CS
yapılabilecek şartların sağlanmış olması
gerekmektedir.
Dehissans bulguları
– Şiddetli alt kadran ağrısı
– Kontraksiyonlar arasından alt kadran hassasiyeti
– Vajinal kanama
– NST de patern değişiklikleri
Teşekkürler…