Alekandar Rašković

Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 Hormoni koji regulišu metabolizam kalcijuma

 parathormon
 vitamin D
 kalcitonin
 Estrogen / testosteron – povećanje gustine
kostiju
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 parathormon- peptid, 84 aminokiseline

 T ½ – 2-5 min
 bubrežna insuficijencija – visoke konc PTH
 PTH reguliše prolaz kalcijuma i fosfata kroz
ćelije kostiju i bubrega
 povećanje konc Ca i smanjenje konc fosfata
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 u kostima, PTH povećava aktivnost i broj

osteoklasta, ćelija odgovornih za resorpciju
kosti

 Krajnji efekt PTH na kost je resorpcija kosti,

smanjenje koštane gustine
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 Analog PTH u malim dozama (1-34

-teriparatid)
 primenjen intermitentno povećava stvaranje
kosti i ispoljava snažan anabolički efekat na
kost
 danas se dobija rekombinantnom tehnologijom
 Jačanje veza kolagenih vlakana u kosti
 za lečenje težih oblika osteoporoze
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 način primene – supkutano

 neželjena delovanja – mučnina, glavobolja,

vrtoglavica, bolovi u nogama – dozno
zavisna

 pojava osteosarkoma kod pacova

tretiranih visokim dozama
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 PTH u bubrezima stimuliše nastanak 1,25-

dihidroksiholekalciferola
 Vitamin D se sintetiše u koži iz 7-
dehidroholesterola pod uticajem sunčevih
zraka - hormon D3, holekalciferol
 Biljke - vitamin D2, ergokalciferol
 Ne postoje bitne razlike
 Vitamin D se prvo hidroksilira u jetri -25-
hidroksiholekalciferol (25[OH]D) – kalcifediol
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 Bubrezi – dalja hidroksilacija - 1,25-

dihidroksiholekalciferol (1,25[OH]2D) –
kalcitriol – najpotentniji
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Vitamin D – efekat na kost zavisi od konc Ca u
krvi
 Hipokalcijemija – resorpcija kosti
 Hiperkalcijemija – mineralizacija kosti
 400 i.u. – profilaktička doza
 4000 i.u. – terapijska doza
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
doze preko 50 000 i.u. – hronično primenjivane –
hiperkalcijemija, nefrolitijaza
Th kortikosteroidi i diuretici Henleove petlje
Inhibiše lučenje parathormona
Stimuliše lučenje insulina
Inhibiše proliferaciju, a stimuliše diferencijaciju ćelija:
Prevencija maligniteta
Indikacije: osteoporoza (zajedno sa Ca, 1000 mg/day)
osteomalacija
rahitis
renalna osteodistrofija -osteitis fibrosa generalisata
hipoparatireoidizam
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Interakcije: induktori mikrozomalnih enzima
(karbamazepin, fenobarbiton) – deficit vit D
 ND: nefrolitijaza, urolitijaza
 Kalcitonin
 Parafolikularne ćelije štitne žlezde (peptidni
hormon, sadrže jedan lanac, 32 amino
kiseline)
 Disulfidna veza na položaju 1 i 7 ključna za
ispoljavanje fiziološke funkcije.
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Humani kalcitonin – t ½ do 10 min,
metabolički klirens 8–9 mL/min
 kalcitonin lososa ima duže t ½ i sporiji
metabolički klirens (3 mL/min) = povoljniji za
farmakoterapiju
 kalcitonin smanjuje koncentraciju
serumskog kalcijuma delujući na kost i
bubrege
 Kost: inhibiše osteoklastnu resorpciju kosti
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 bubrezi – smanjenje reapsorpcije Ca i PO4, ali i
drugih elektrolita (Na, K, Mg)
 ind: osteoporoza (smanjenje bola kod preloma
pršljenova), Paget-ova bolest, hiperkalcijemija
 ND – dozno zavisna – anoreksija, mučnina,
osećaj vreline
 sinteza neutrališućih antitela
 interakcije – retko – tiazidi (K)
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Hormonalna supstituciona terapija
 ne može se smatrati terapijom izbora u profilaksi
i lečenju osteoporoze
 Indikovana u slučaju ranog nastanka menopauze
i postojanja simptoma i znaka deficita estrogena
 estrogeni – apoptoza osteoklasta
 u kombinaciji sa gestagenima (sprečavanje
nekontrolisane hiperplazije ciljnih tkiva
estrogena)
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

HRT – sprečavanje vertebralnih i nevertebralnih

preloma
tromboza dubokih vena, plućna embolija
povećanje kardiovaskularnog i
cerebrovaskularnog morbiditeta
veza sa karcinomom dojke i grlića materice?
holelitijaza
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

bisfosfonati

povećavaju koštanu gustinu (antiresorptivni lekovi)

povećavaju ugradnju Ca u kost

smanjuju konc Ca u krvi – postepeno

ispoljavaju analgetičko delovanje

 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 endogeni pirofosfat (P – O – P grupa) -
inhibitor osteoklasta; kratko t ½)
 P-C-P – hemijski stabilnije jedinjenje
 a) bisfosfonati koji sadrže N u bočnim
lancima – inhibicija sinteze mevalonata u
osteoklastima – apoptoza – jače delovanje
 b) bez N – ispoljavaju inhibitorno delovanje
na osteoklaste
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Resorpcija: do 5% -hrana značajno smanjuje %
resorpcije i oralnuBAV;
 značajne interindividualne razlike u FK
 Neophodno primenjivati na prazan stomak
 Sa vodom (da bi se sprečila erozija crevne
mukoze)
 Ne primenjivati bisfosfonate uveče !
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 primena u ciklusima
 risedronat – jednom nedeljno
 značajno smanjuju incidencu nevertebralnih
(39%) i vertebralnih fraktura (65%)
 neželjena delovanja: visoke doze etidronata –
osteomalacija
 osteonekroza
 nadražaj donjeg dela jednjaka i želuca
 Infuzija: sindrom sličan gripu (prolazan)
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Ostale indikacije: metastaze u kostima
(analgetički efekt)
 hipercalcemija u sklopu maligniteta
 Paget – ova bolest (povećana sinteza
nemineralizovane, iregularne kosti, često
zahvaćena lobanja – bol, poremećaj vida i
sluha)
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Raloksifen
 Modulator estrogenskih receptora
 Agonista estrogenskih receptora na nivou kosti;
antagonista na nivou epitela dojke i
endometrijuma
 Ind – preventcija i lečenje osteoporoze; povećanje
koštane gustine kičmenih pršljenova i vrata
femura
 farmakokinetika – brza resorpcija posle per os
primene (60%)
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 intenzivna presistemska glukuronidacija
 visok % vezivanja za proteine plazme
 Izražen efekat na pršljenove i po prestanku th
 Ostali efekti:
 Smanjenje incidence karcinoma dojke
 Kliničke studije ukazuju na mogućnost
izazivanja hipokalcemije raloksifenom
 Pre primene antiresorptivne terapije utvrditi
nivo D vitamina!
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 raloksifen – bezbedan, dobro se podnosi, ND
ne zahtevaju prekid terapije ovim lekom
 napadi vreline, bolovi u nogama – umerene
jačine
 tromboza dubokih vena (u prva 4 meseca th)
 Prekinuti uzimanje leka ako je neophodna
duža imobilizacija!
Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 stroncijum ranelat
 stimuliše osteoblastnu aktivnost
 inhibiše diferencijaciju osteoklasta i njihovu
resorptivnu aktivnost
 smanjuje rizik preloma kuka i pršljenova
 Per os primena
 ND: rizik od tromboembolizma
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma
Osteopenija – vitamin D i Ca i razmotriti primenu bifosfonata!
Osteoporoza
antiresorptivna th
vitamin D i kalcijum (1500 mg/dan)
bisfosfonati
raloksifen
kalcitonin
hormonalna supstituciona th
Anabolički lekovi – teriparatid i stroncijum ranelat
fluoridi – povećavaju otpornost hidroksiapatita na delovanje
osteoklasta
 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Tipični znaci osteoporoze:

 Smanjenje telesne visine usled promena na

kičmenim pršljenovima

 Frakture kuka (vrat butne kosti)

 Fractura loco tipico – prelom radijusa

 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Lekovi kao uzročnici osteoporoze:
 Glikokortikoidi – smanjuju resorpciju Ca,
smanjuju broj ćelija u kostima, smanjuju nivo
polnih hormona
 Oralni antikoagulantni lekovi
 Heparin
 antipsihotici (hiperprolaktinemija!)
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma

 Hipokalcijemija:
 1. zbog deficita PTH – (hirurško
odstranjenje)
 2. zbog deficita vitamina D – bubrežna
insuficijencija, nedovoljan unos, izostanak
sinteze u koži
 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Znaci hipokalcemije:
 Grčevi u mišićima
 Parestezije
 Konvulzije
 Pogoršanje epilepsije
 Lečenje:
 Kalcitriol – kod ins. bubrega
 Ergokalciferol / kalcifediol kod očuvane funkcije
bubrega
 Lečenje poremećaja metabolizma
kalcijuma
 Kod hipoparatireodizma:
 Ergokalciferol – efekat posle 2 -4 nedelje
 Calcitriol – kod težih poremećaja – efekat
nakon 1 – 2 dana
 Kod teških akutnih hipokalcemija:
 i.v. kalcijum glukonat
 Lečenje hiperkalcijemije

glikokortikoidi
diuretici Henleove petlje
bisfosfonati

hiperkalcemija usled maligniteta, M. Paget ili

nepodnošenja bifosfonata
kalcitonin
denosumab
Lečenje poremećaja metabolizma kalcijuma
 Zaokružiti lekove koji ispoljavaju
antipseudomonasno delovanje (2):
 Makrolidi
 hloramfenikol
 Amikacin
 Piperacilin
 Cefalosporini III generacije za per os primenu
 Zaokružiti tačne tvrdnje (2):
 Cefalosporini III generecije za parenteralnu
primenu imaju bolje antistafilokokno
delovanje od I generacije cefalosporina
 Cefalosporini III generecije za parenteralnu
primenu deluju slabije na stafilokok u odnosu
na I generaciju
 Cefalosporini III generacije za parenteralnu
primenu su otporni na većinu beta laktamaza
 Cefalospirini III generecije za parenteralnu
primenu su osetljivi na većinu beta laktamaza
 Cefalospirini III generecije za parenteralnu
primenu su lekovi I izbora za lečenje
vanbolničkih infekcija
 Lekovi koji pripadaju kategoriji B i mogu se
primenjivati u trudnoći su (2):
 Sulfonamidi
 vankomicin
 imipenem
 cefalosporini
 Tetraciklini
 Označi lekove čija istovremene primena nije
opravdana (3):
 a) penicillin i tetraciklini
 b) trimetoprim i sulfametoksazol
 c) makrolidi i piranozidi
 d) piranozidi i hloramfenikol
 e) penicilini i aminoglikozidi
 Furosemid može potencirati neželjena
delovanja (1):
 a) aminopenicilinima
 b) vankomicina
 c) inhibitorima beta laktamaza
 d) aminoglikozida
 e) lipopeptidima
 Zaokružiti tačne tvrdnje (2):
 a) eritromicin se razlikuje od azitromicina po
mehanizmu delovanja
 b) azitromicin ima širi antibakterijski spektar u
odnosu na eritromicin
 c) antibakterijski spektar azitromicina je isti
kao i za eritromicin
 d) eritromicin deluje na Haemofilus influenzae
 e) azitromicin deluje na Haemofilus influenzae
 Cefuroksim (2):
 a) deluje na Pseudomonas
 b) deluje na Haemofilus influenzae
 c) otporan je na većinu beta laktamaza
 d) osetljiv je na beta laktamaze i najčešće se
nalazi u fiksnim kombinacijama sa
inhibitorima beta laktamaza
 e) prolazi krvno – moždanu barijeru
 Cefazolin (2):
 a) deluje na Pseudomonas
 b) deluje na Haemophilus influenzae
 c) otporan je na većinu beta laktamaza
 d) otporan je na stafilokokne beta laktamaze
 e) primenjuje se parenteralno
 Zaokružiti tačne tvrdnje (2):
a) minimalne inhibitorne koncentracije su više za
fluorisane u odnosu na klasične hinolone
b) minimalne inhibitorne koncentracije su niže za
fluorisane u odnosu na klasične hinolone
c) fluorisani hinoloni deluju na Chlamydia i
Mycoplasma pneumoniae
d) fluorisani hinoloni ne deluju na meticilin
rezistentni stafilokok
e) fluorisani hinoloni imaju izraženo delovanje protiv
anaeroba
 Značajni inhibitori mikrozomalnih enzima
jetre su (2):
 a) preparati gvožđa
 b) eritromicin
 c) fenitoin
 d) ketolidi
 e) penicilin
 Konvulzije se mogu javiti nakon primene (2):
 a) polipeptida
 b) piranozida
 c) beta laktamskih antibiotika
 d) tetraciklina
 e) fluorisanih hinolona
 Za lečenje infekcija izazvanih meticilin
rezistentnim stafilokokom se mogu primeniti
(2):
 a) karbapenemi
 b) glikopeptidi
 c) streptogramini
 d) tetraciklini
 e) ceftriakson
 tetraciklini
 makrolidi
 ureidopenicilini
 telitromicin
 ciprofloksacin
 osetljivi na delovanje beta laktamaza
 .....inhibitor DNK giraze
 .....može izazvati poremećaj vida
 ......može izazivati oštećenje tetiva
 .....primenjuje se više puta dnevno u visokim dozama, mogu
potencirati hipertenziju i srčanu insuficijenciju jer se nalaze u obliku
natrijumove soli
 U lečenju sistemske kandidijaze se primenjuje
(2):
 nistatin
 grizeofulvin
 amfotericin B
 lamivudin
 itrakonazol
 Zaokružiti tačne tvrdnje (2):
 a) u lečenju retinitisa izazvanog
citomegalovirusom, lek izbora je aciklovir
 b) u lečenju retinitisa izazvanog
citomegalovirusom, lek izbora je ganciklovir
 c) ganciklovir je kontraindikovan kod
citomegalovirusnih infekcija
 d) ganciklovir izaziva metabolički sindrom
 e) ganciklovir izaziva neutropeniju
 Metabolički sindrom je posledica primene (1):
 a) inhibitora DNK polimeraze
 b) inhibitora HIV proteaze
 c) inhibitora reverzne transkriptaze
 d) amantadina
 e) inhibitora neuraminidaze
 Mebendazol
 Cisplatin
 Doksorubicin
 Izonijazid
 Etambutol
  kardiotoksičnost
 nemogućnost prepoznavanja crvene i zelene boje
 dozno zavisna nefrotoksicnost
 neuropatija uzrokovana deficitom vitamina B6
