COVID-19 is a

HYPERCOAGULABLE
STATE
Dr. Megadianty Mokoginta, SpPK. MARS
 Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China

- Membandingkan karakteristik pasien

covid + pada kondisi berat dan tidak berat
- 1099 pasien confirm + di china
- Desember 2019 – Januari 2020
- Pneumonia berat berdasarkan American
Thoracic Society Criteria for Defining
Severe Community-acquired Pneumonia

- Lab hemostasis:
- Trombosit sedikit menurun
- D dimer meningkat pada 46.4% pasien.
Peningkatan paling banyak pd kelompok
severe

Guan et All. n engl j med 382;18

April 30, 2020
Abnormal coagulation parameters are associated with poor
prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia

- Jan – 3 Feb di Wuhan pada 183 Confirm +

- Menilai koagulasi pada survivor VS non survivor
- Perbedaan bermakna hanya pada PT, D-Dimer dan FDP

Tang et all. J Thromb Haemost. 2020;18:844–847

 Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China

- 191 pasien Confirm + di Cina

- Koagulopati adalah pemanjangan PT>3s dan APTT>5s

Zhou et all. Lancet 2020; 395: 1054–62

 Risk factors associated with in-hospital death

1 s aat
e r > nyai
i m u
D-d memp
S 0
MR odds 2

older age, d-dimer levels greater than 1 μg/mL, and higher SOFA score on
admission were associated with higher odds of in-hospital death.

Zhou et all. Lancet 2020; 395: 1054–62

Acute Pulmonary Embolism in Patients with COVID-19 at CT
Angiography and Relationship to d-Dimer Levels

Lorant et All. Radiology: Volume 296:

Number 3—September 2020
Autopsy Findings and Venous Thromboembolism in Patients With
COVID-19

Pulmonary embolism Deep venous thrombosis

 Coagulopathy can develop in patients with
COVID‐19
 Becoming more prominent in critically ill
cases
Coagulation cascade
 Fibrinolisis

FDP
- PT  Jalur ekstrinsik & D-Dimer
jalur bersama PAI1 = Plasminogen
- APTT  Jalur intrinsic urokinase- type activator inhibitor-1
& jalur Bersama plasminogen
- AT activator (u-PA)

- TFPI
- Protein C & S
 PATOFISIOLOGI

Bidirectional cross-talk between inflammation (yellow)

and thrombosis (black).

Release of inflammatory cytokines leads to activation of

epithelial cells, monocytes and macrophages.

Direct infection of the endothelial cells through the

ACE2 receptor also leads to endothelial activation and
dysfunction, expression of TF, and platelet activation
and increased levels of VWF and FVIII, all of which
contribute to thrombin generation and fibrin clot
formation.

Thrombin, in turn, causes inflammation through its

effect on platelets which promote NET formation in
neutrophils. It also activates endothelium through the
PAR receptor, which leads to release of C5A that further
activates monocytes.
 Hypercoagulable state

- VTE: 25-48% pada pasien2

kritis Venous
- PE paling sering berkisar 85% Arterial thrombosis DIC
thromboembolism (VTE)
dari VTE

- Arterial thrombosis = lebih

jarang
deep
- MI : 1.1% vein thrombosis, DVT)
Myocardial infarction
- Stroke 3.7%

- DIC <1%

pulmonary embolism, PE) Stroke

thrombotic
M.Y. Abou-Ismail, et al. microangiopathy (TMA)
Thrombosis Research 194 (2020) 101–115
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Singkirkan dahulu faktor2 lain; liver disease, terapi

antikoagulan, dll

 Trombosit : Trombositopenia ringan (<150.000/ul) pada 70%-

95% Covid berat, hanya 5% yang <100.000/uL.
 PT : terjadi pemanjangan ringan  13-16 detik. Pada kondisi
berat dapat lebih dari 16 detik namun persentasenya sangat
sedikit
 APTT : terjadi pemanjangan ringan
 INR : pemantauan terapi antikoagulan
 PEMERIKSAAN
LABORATORYLABORATORIUM

 D-dimer : peningkatan konsentrasi. 50% pasien Covid + sudah terjadi

peningkatan kadar D-Dimer sejak MRS
 Fibrinogen : akan meningkat pada fase awal sebagai respon terhadap
inflamasi namun pada fase lanjut akan menurun sampai <1gr/L. IL6 dan
IL1B akan menginduksi produksi Fibrinogen
 Anti thrombin : Han et.all  Sedikit menurun
 FDP: Han et.all  meningkat 33.8 mg/L, control sehat 1,5 mg/L
 VWF: meningkat
 Tromboelastografi (TEG) : dapat digunakan untuk pemantauan. Lebih
jelas menunjukkan komponen yang mengalami perubahan
HPS hemophagocytic syndrome, APS antiphospholipid syndrome, TMA thrombotic microangiopathy, aHUS atypical hemolytic uremic syndrome, TTP
thrombotic thrombocytopenic purpura, PT prothrombin time, aPTT activated partial thromboplastin time, VWF von Willebrand factor, IL interleukin

D-Dimer yg meningkat tdk sesuai dengan parameter koagulasi lain krn dikeluarkannya urokinase- type plasminogen
activator (u-PA) secara local di paru oleh makrofag-alveolar.

Iba et al. Critical Care (2020) 24:360

 ISTH interim guidance on recognition and management of
coagulopathy in COVID-19

Prognostik:
dimonitor ketat

Zhou et all. Lancet 2020; 395: 1054–62

J Thromb Haemost. 2020;18:1023–1026.

SCORING SYSTEM FOR DISSEMINATED
INTRAVASCULAR COAGULATION ; ISTH
CLSI H59-A Quantitative D-dimer for the
Exclusion of Venous Thromboembolic
Disease; Approved Guideline

 D-dimer test allows to

exclude PE
  Wells clinical prediction rule : Institute for Clinical Systems Improvement. Guidelines DVT.

CLINICAL FEATURE POINTS

Active cancer (treatment within 6
months, or palliation) :1
Paralysis, paresis, or
immobilization of lower
extremity :1
Bedridden for more than 3 days
because of surgery (within 4
weeks) : 1
Localized tenderness along
distribution of deep veins: 1
Entire leg swollen: 1
Unilateral calf swelling of greater
than 3 cm (below tibial
tuberosity): 1
Unilateral pitting edema: 1
Collateral superficial veins: 1
Alternative diagnosis as likely as
or more likely than DVT: −2
The ICSI algorithm for the diagnosis of PE 

A negative d-dimer test may rule out PE in patients

with a low to moderate pretest probability of
thrombus and a nondiagnostic ventilation-perfusion
scan
D-DIMER
 Tidak spesifik namun sangat penting pada Covid-19
 Menunjukkan adanya cedera sel  prognosis
 Untuk diagnosis
- Kadar normal: keputusan untuk tidak diisolasi
ataupun pemulangan
- Kadar moderate : Evaluasi risiko VTE
- Kadar tinggi : Suspek VTE atau kondisi lain
 METODE PEMERIKSAAN D-DIMER

 Immuno assay : ELISA.       • Pregnancy

      • HELLP
Menggunakan antibody spesifik       • Malignancy
untuk mengenali D-dimer       • Infection
 Agglutination assay       • DIC
      • Vaso-occlusive sickle cell crisis
 Immuno-turbidimetric assay -       • Surgery/Trauma
      • Burns
Latex agglutination assays       • Liver disease
      • Snake bites
      • Atrial fibrillation
      • Renal failure
      • Cardiac failure
Tersedia point-of-care system       • Venous thromboembolic disease [VTED]
      • Aortic dissection
(POCT)       • Chronic inflammatory disorders
      • Inflammatory bowel disease
      • Thrombolytic therapy
 PRA-ANALITIK PEMERIKSAAN
KOAGULASI
-
 Pemeriksaan koagulasi sangat penting  perlu diperhatikan faktor2 yang
mempengaruhi hasil pemeriksaan
 Tahap pra-analitik : pemilihan pemeriksaan, identifikasi pasien, persiapan pasien,
pengambilan sampel, pengiriman, penanganan/pemrosesan dan penyimpanan
1. Persiapan pasien
 A. Usia, jenis kelamin, kehamilan: mempengaruhi pemeriksaan tt  nilai rentang
disesuaikan
 B. Tidak perlu puasa. Komsumsi obat tt mempengaruhi hasil pemeriksaan. Mis;
Vit K  pemendekan pemeriksaan2 hemostasis, KB meningkatkan fibrinogen,
AT III, heparin pemanjangan APTT, antikoagulan oral pemanjangan PT -->
anamnesa
 PRA-ANALIITIK PEMERIKSAAN
KOAGULASI

2. Pengambilan darah
 - Bahan : PPP kecuali agregasi trombosit PRP dari darah vena
 - Cara: clean venipuncture hindari penusukan berulang
 - Alat : tabung vacuum sitrat konsentrasi 3,2% (Biru). Untuk D-Dimer metode imunologi
menggunakan anticoagulant heparin (Hijau)
Hindari jarum suntikan biasa  volume antikoagulan tepat. Bahan plastic
polypropylene atau gelas silicon --> tidak mengaktifkan factor koagulasi
Jarum: ukuran sesuai. Tidak sesuai menyebabkan aktivasi pembekuan, lisis
 Pembendungan tourniquet 1 menit bila lebih; PT ↓, fibrinogen ↑, D-dimer ↑, FVII ↑, FVIII ↑
 Homogenkan tabung; bolak-balik 3-6x
 PRA-ANALIITIK PEMERIKSAAN
KOAGULASI

3. Pengiriman specimen
 Sampel dikirim pada suhu ruang / tidak dingin  aktivasi trombosit & FVII.
 Sampel diperiksa <4 jam. Untuk pemantauan terapi heparin <1 jam netralisasi heparin

 4. Pemrosesan sampel
 Sentrifugasi pada kecepatan 1500g 10-15 menit (PPP), 150-200g (PRP)

5. Penolakan sampel
Ada bekuan, antikoagulan salah, sampel terisi <90%, tabung kadaluarsa, lisis, ikterik dan
lipemik
 Take home messages

 Terdapat kondisi hiperkoagulasi pada pasien2

dengan konfirmasi Covid-19
 Kondisi ini lebih jelas pada penderita dengan kondisi
berat
 Parameter laboratorium yang dapat dipergunakan
sebagai predictor adalah D-dimer, FDP dan
fibrinogen dengan D-dimer paling baik
 Interim Guideline ISTH telah menggunakan
parameter2 laboratorium tersebut untuk
manajemen penderita Covid-19
 Fase praanalitik pemeriksaan koagulasi penting
untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang tepat
TERIMA
KASIH