KÍNH CHÀO QUÝ BÁC SĨ,

THẦY CÔ VÀ CÁC BẠN

 BỆNH ÁN
SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU

TỔ 1 – 16YC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA VINH

I. HÀNH CHÍNH

1. Họ tên : TRẦN THỊ H.

2. Tuổi : 59
3. Giới : Nữ
4. Dân tộc : Kinh
5. Nghề nghiệp: Nông dân
6. Địa chỉ: Hòa Trung – Thanh Hòa – Thanh Chương - Nghệ An
7. Khi cần liên hệ : Huy – Sđt: 0987623130
8. Ngày vào viện : 09h32p, ngày 25/03/2019
9. Ngày làm bệnh án: 14h45p, ngày 04/04/2019
II. LÝ DO VÀO VIỆN

Đau hông lưng trái

III. BỆNH SỬ
  Bê ̣nh nhân tiền sử sỏi thâ ̣n 2 bên, tán sỏi niê ̣u quản phải bằng phương pháp
Laser ngược dòng cách đây 3 năm ở BVĐK Cửa Đông.
Cách nhâ ̣p viê ̣n 8h, BN xuất hiê ̣n đau vùng hông lưng (T), âm ỉ, liên tục,
không lan, không tư thế giảm đau. BN nôn nhiều lần, không rõ số lượng, nôn ra
thức ăn + dịch, nôn xong không đỡ đau, kèm sốt nhẹ C từng cơn, vô niê ̣u. Trung
đại tiê ̣n bình thường Vào viê ̣n huyê ̣n Thanh Chương trong tình trạng:
• Bê ̣nh nhân tỉnh, mê ̣t, tiếp xúc tốt
• Da, niêm mạc hồng
• Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
• Đau thắt lưng trái
• Bụng mềm, không chướng, PUTB (-)
• Chạm thâ ̣n trái (+); Cầu bàng quang (-)
• Tim đều, T1,T2 rõ
• Phổi thông khí rõ
• DHST: HA:160/80 mmHg – Mạch: 85 l/p
Nhịp thở: 22 l/p – Nhiệt độ: C
III. BỆNH SỬ
 
▲: “Suy thâ ̣n – Sỏi thâ ̣n niêụ quản - THA”, xử trí bằng Lợi tiểu,
hạ huyết áp và chuyển khoa Cấp cứu BVHNĐK tỉnh Nghệ An.
* Ghi nhận tại khoa Cấp cứu:
 BN tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
 Da, niêm mạc hồng.
 Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi
 Đau thắt lưng trái
 Bụng mềm, không chướng, PUTB (-)
 Chạm thâ ̣n trái (+); Cầu bàng quang (-)
 Tim đều, T1,T2 rõ
 Phổi thông khí rõ
 DHST: HA:140/80 mmHg – Mạch: 82 l/p
Nhịp thở: 21 l/p – Nhiệt độ: C
CẬN LÂM SÀNG CẤP CỨU
+ Công thức máu:
25/03: RBC: 4,38 T/L HGB: 131 g/L
WBC: 21,06 G/L PLT: 253 G/L
+ Sinh hóa máu:
25/03: Ure: 26,5 mmol/l – Crea: 633 micromol/l
Glu: 6,7 mmol/l
GOT/GPT: 24/14 U/L
Na/K/Cl: 131,8/4,66/99,6 mmol/l
+ SAOB:
 Thâ ̣n (P) kích thước lớn, nhu mô mỏng, đài bể thâ ̣n
giãn lớn, không có sỏi, niê ̣u quản đoạn đầu giãn 15mm,
đoạn sau khó quan sát.
 Thâ ̣n (T) kích thước lớn, nhu mô mỏng, đài bể thâ ̣n
giãn lớn, đài dưới có đám sỏi kt 40x20mm, bể thâ ̣n có
sỏi kt 20x15mm, niê ̣u quản đoạn đầu giãn 11mm, đoạn
sau khó quan sát.
 Bàng quang rất ít nước tiểu.
CẬN LÂM SÀNG CẤP CỨU
+ Xquang:
 Không thấy sỏi cản quang hê ̣ tiết niê ̣u trên phim
III. BỆNH SỬ
 ▲:“Suy thâ ̣n – Sỏi thâ ̣n - THA”
 Xử trí:
+ Bù dịch (DD Sodium 0,9% x 500ml TMC XL g/p)
+ Giãn cơ Buscopan 10mg x 1 ống tiêm bắp
+ Chỉ định lọc máu cấp cứu nhân tạo
 Chuyển khoa Ngoại Tiết Niê ̣u trong tình trạng:
BN tỉnh, mệt, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng.
Đau thắt lưng trái
Bụng mềm, không chướng, PUTB (-)
Chạm thâ ̣n trái (+); Cầu bàng quang (-)
DHST: HA:140/80 mmHg – Mạch: 80 l/p
Nhịp thở: 20 l/p – Nhiệt độ: C
CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC MỔ
+ Công thức máu:
26/03: RBC: 4,38 T/L HGB: 130 g/L
WBC: 14,99 G/L PLT: 214 G/L
+ Đông máu: Các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường
+ Sinh hóa máu:
26/03: Ure: 23,5 mmol/l – Crea: 571 micromol/l
GOT/GPT: 32/33 U/L - Na/K/Cl: 130/4,6/94 mmol/l
+ CT Scanner:
• Thâ ̣n (P) kích thước bình thường, nhu mô thâ ̣n mỏng. Đài bể thâ ̣n
giãn ứ nước nhiều, không thấy sỏi. Niê ̣u quản giãn #20mm, đến
đoạn bắt chéo bó mạch châ ̣u hẹp dần có sỏi #3mm, đoạn sát thành
bàng quang có sỏi 4x5mm.
• Thâ ̣n (T) kích thước bình thường, nhu mô thâ ̣n còn dày, có vài
nang đơn thuần đk giãn #12mm, đến đoạn bắt chéo ĐM châ ̣u có
dãy sỏi kt #7x10mm. Tụ ít dịch trong khoang cạnh thâ ̣n trái.
• Bàng quang không căng, không thấy sỏi.
III. BỆNH SỬ
- Được chỉ định mổ vào lúc 22h15p ngày 26/03/2019
▲ trước mổ: “Suy thâ ̣n – Ứ nước 2 thâ ̣n do sỏi 1/3 giữa niê ̣u quản
trái – Sỏi thâ ̣n trái – TD hẹp niê ̣u quản phải – THA”
+ Phương pháp phẫu thuâ ̣t: Lấy sỏi niê ̣u quản đơn thuần đă ̣t JJ niê ̣u
quản trái.
+ Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
▲ sau mổ: “Suy thâ ̣n – Ứ mủ thâ ̣n trái do sỏi 1/3 giữa niê ̣u quản
trái – Sỏi thâ ̣n trái – TD hẹp niê ̣u quản phải - THA”.
III. BỆNH SỬ
 
- Sau mổ tình trạng bê ̣nh nhân:
 BN tỉnh, tiếp xúc được.
 Da, niêm mạc hồng.
 Vết mổ ở vị trí hố châ ̣u trái, kt 12cm, máu thấm băng.
 Dẫn lưu hốc mổ ra dịch đỏ tươi 20ml.
 Sonde nước tiểu màu vàng nhạt 80ml/h.
 DHST: HA:130/80 mmHg – Mạch: 80 l/p
Nhịp thở: 20 l/p – Nhiệt độ: C
III. BỆNH SỬ
 
- Hâ ̣u phẫu sau mổ ngày thứ nhất (27/03/2019)
 BN tỉnh, tiếp xúc được.
 Da, niêm mạc hồng.
 Đau nhiều vết mổ.
 Vết mổ ở vị trí hố châ ̣u trái, kt 12cm, máu thấm băng.
 Dẫn lưu hốc mổ ra dịch đỏ tươi 20ml/24h
 Sonde nước tiểu màu vàng 2000ml/24h.
 DHST: HA:130/80 mmHg – Mạch: 80 l/p
Nhịp thở: 20 l/p – Nhiệt độ: C
III.
 
BỆNH SỬ
- Hâ ̣u phẫu sau mổ ngày thứ 2 -> thứ 9:
BN tỉnh, tiếp xúc tốt.
Da, niêm mạc hồng.
Đau vết mổ
Vết mổ ở vị trí hố châ ̣u trái, kt 12cm, đỏ, nóng, sưng tấy,
có dịch trắng đục.
Trung tiê ̣n ngày thứ 2 sau mổ, đại tiểu tiê ̣n bình thường.
Rút Sonde tiểu ngày thứ 3 sau mổ.
Rút dẫn lưu hốc mổ ngày thứ 6 sau mổ.
DHST: HA:130/80 mmHg – Mạch: 80 l/p
Nhịp thở: 20 l/p – Nhiệt độ: C
IV. TIỀN SỬ
1. Bản thân:
+ Sỏi thâ ̣n 2 bên; tán sỏi niê ̣u quản phải cách đây 3
năm bằng phương pháp Laser ngược dòng tại BVĐK
Cửa Đông.
+ Mổ mở ruô ̣t thừa cách đây 7 năm.
2. Gia đình:
Chưa phát hiện bệnh lý liên quan.
V. KHÁM BỆNH ( lúc 08h30 ngày 04/04/2019)
 
1. Toàn thân:
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được.
Thể trạng trung bình, BMI: 21 kg/m2
Da, niêm mạc hồng.
Không phù, không xuất huyết dưới da.
Tuyến giáp không to.
Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch: 75 lần/phút
Nhiệt độ: C
Huyết áp: 130/80 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút
V. KHÁM BỆNH
2. Bộ phận:
2.1. Bê ̣nh ngoại khoa:
• Vết mổ ở vị trí hông lưng trái, kt 12cm, đỏ,
sưng tấy, có dịch trắng đục.
• Chân dẫn lưu không sưng, không tiết dịch
• Chạm thâ ̣n phải (-).
• Bâ ̣p bềnh thâ ̣n phải (-).
2.2. Các cơ quan khác:
a) Tuần hoàn:
• Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V đường giữa
đòn (T).
• Nhịp tim đều, T1,T2 rõ.
• Chưa phát hiện tiếng tim bất thường.
V. KHÁM BỆNH
b. Hô hấp:
Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
Rung thanh đều 2 bên, gõ trong.
Rì rào phế nang rõ, không rale.
c. Tiêu hóa:
Bụng mềm, không chướng.
PUTB (-).
Gan, lách không sờ thấy.
d. Thần kinh:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú.
Không có dấu hiệu màng não.
d. Các cơ quan khác:
Chưa phát hiện bất thường.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN
• Bê ̣nh nhân nữ 59 tuổi có tiền sử sỏi thâ ̣n 2 bên, tán sỏi niê ̣u
quản phải cách đây 3 năm vào viê ̣n vì đau hông lưng trái. Vào
viện được chẩn đoán Suy thâ ̣n – Ứ mủ 2 thâ ̣n do sỏi 1/3 giữa
niêụ quản trái – Sỏi thâ ̣n trái – TD hẹp niêụ quản phải –
THA.
• Phương pháp mổ: Lấy sỏi niê ̣u quản đơn thuần đă ̣t JJ niê ̣u quản
trái.
• Phương pháp vô cảm: Tê tủy sống
• Hiện tại ngày thứ 10 sau phẫu thuật khám thấy:
+ BN tỉnh, tiếp xúc được.
+ HCTM (-)
+ HCNT (-)
+ Vết mổ ở vị trí hố châ ̣u trái, kt 12cm, đỏ, sưng tấy, tiết
dịch trắng đục.
VIII. CẬN LÂM SÀNG
1. Đã có:
Ngày
27/03
CTM

RBC (T/L) 4,45

Hb (g/L) 127

WBC (G/L) 15,45

%NEUT 88,7

PLT (G/L) 212

VIII. CẬN LÂM SÀNG
SHM
Ure Creatinin
Na/K/Cl
Ngày (µmol/L) (µmol/L)

27/03 20,7 388 129/3,5/93,5

29/03 24,4 219 133/3,53/94,5

01/04 21,7 173 134/3,7/94,6

VIII. CẬN LÂM SÀNG

2. Cận lâm sàng đề xuất

- Công thức máu
- Sinh hóa máu
IX. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Hâ ̣u phẫu lấy sỏi niê ̣u quản, đă ̣t JJ niê ̣u quản

trái ngày thứ 10: nhiễm trùng vết mổ
X. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
- Phẫu thuâ ̣t lấy sỏi niê ̣u quản
- Điều trị triê ̣u chứng
- Kháng sinh dự phòng sau mổ
- Bù dịch, điê ̣n giải.
- Chăm sóc vết mổ

2. Điều trị cụ thể

- Kháng sinh Unikyung (Ceftizoxime) 1g x 2 lọ tiêm TMC S-C
- Lợi tiểu Furosemide: 20mg x 2 ống tiêm TM
- Natriclorid 0,9% x 500ml Truyền TM XL g/p
- Glucose 5% x 500ml Truyền TM XL g/p
XI. TIÊN LƯỢNG

1. Gần: Nă ̣ng
2. Xa : Dè dă ̣t