Appendicitis acuta

Appendicitis je akutna inflamacija crvuljka

Crvuljak ili apendiks je divertikularna formacija
koja se slepo završava na početku cekuma.
Akutni apendicitis je čest uzrok abdominalnog
bola i najčešće hitno hirurško oboljenje u dečjoj
hirurgiji.

Upaljeni crvuljak
O apendicitu se zna sve ?

 Uzrok ?
 Hrana siromašna
celuloznim vlaknima
 Višak šećera u ishrani
 Nasledje
 Infekcija
company name
 Pojedinac ima šansu od oko 7% da
tokom života oboli od upale crvuljka

Najčešće nastaje zbog

opstrukcije lumena izazvane

•bakterijske infekcijom,
•virusnom limfnom hiperplazijom,
•fekalitom,
•stranim telom,
•parazitarnom infekcijom
Etiopatogeneza
 Uzrok je opstukcija apendikularnog lumena kao
posledica sekundarno impaktiranog fekolita ili
zbog hiperplazije submukoznog limfnog tkiva
 Uzrok hiperplazije limfnog tkiva apendiksa nije
jasan predpostavlja se da mu pogoduju
dehidratacija ili virusna infekcija
 Ostali retki uzroci su strana tela, paraziti ili
upalne strikture.
 Zatvoren lumen apendiksa ---- bakterije bujaju.

company name
limfna hiperplazija

company name
parazit fekalit
Etiopatogeneza
 Porastom pritiska smanjuje se perfuzija zidova propada
integritet mukoze što omogućuje translokaciju bakterija
Ako se dijagnoza ne postavi na vreme nastavlja se dalja
opstrukcija i rastezanje zida i posledična perforacija.
 Kada se upaljeni sadržaj razlije po preitonealnoj duplji
razvija se peritonitis. Kod starije dece omentum je nekad
u stanju da ovaj upalni proces lokalizuje a kod mladih
omentum je nedovoljno veliki da bi pokrio deo upaljenog
i preforiranog apendiksa pa se javlja difuzni peritonitis.

company name
Morbiditet:
 U vreme dijagnoze perforacija se javlja
izmedju 17-40%.
 Perforacija je češća kod mladje dece i
kreće se od 50-85%.
 Mortalitet od apendicitisa u dečjem uzrastu
je od 0,1 do 1%.

company name
Učestalost:

 Apendicitis se javlja u svim satrosnim

grupama dece ali retko u doba odojčeta i
incidenca mu je oko 4 na 1000 dece.

company name
 Procenat perforiranih apendicita u odnosu na
uzrast oerisanih pacijenata
Operisanih mladjih od Ukupno operisanih u
3 godine periodu od 5 godina
44 1290
76%
72%

28%
24%

<3 god svi

ostali 28% company
76% name
Perforativni 72% 24%
Dijagnoza

EHO
Laboratorija

Klinički pregled
CT

Termalna kamera
company name
Scintigrafija...
Bol
 Početni simptom je nejasan
periumbilikalni bol često udružen sa
anoreksijom.
 Akutna pojava jakog bola je tipična za
pojavu ishemičnih stanja kao što su
 volvulus,
 torzija testisa,
 torzija ovarijuma ili
 invaginacija.

company name
Muka i povraćanje
 Kod većine pacijenata muka i
povraćanje se javljaju ubrzo
posle pojave bola.
 Povraćanje koje se javlja pre
pojave bola je neuobičajeno.
Ipak kod retrocekalnog
položaja apendiksa
inflamacija može iritirati
duopdenum koji je u blizini i
rezultirati ranom pojavom
muke i povraćanje
company name
Diarea
 Iako je diarea atipična
ponekad se kod pacijenata sa
apendiksom lokalizovanim u
pelvičnoj poziciji javlja iritacija
rektuma od upaljenog
apendiksa i posledična diarea.
 Pažljivom anamnezom
saznajemo da se kod ovih
pacijenata ne radi o pravoj
diarei već o češćim manjim i
mekšim stolicama.
company name
Premeštanje bola u donji desni kvadrant
 Posle nekoliko sati
periumbilikalni bol se spušta ka
desnoj ilijačnoj jami tačnije
Makbarnijevoj tački.
 Ovaj bol je intenzivniji
kontinuiran je i lokalizovan.
 Ovakvo pomeranje bola se
retko javlja kod drugih
abdominalnih stanja

company name
Temperatura

 Većina dece sa apendicitom je afebrilna ili sa

malim povećanjem temperature.
 Visoka temperatura se najčešće vezuje za
perforiran apendiks.

company name
Dijagnoza - pregled trbuha
 Tipično dete sa upalom apendiksa
leži na boku sa malo povijenim
nogama zbog peritonealne iritacije.
 Pogled u detinje oči tokom palpcaije
trbuha čak i ako dete agravira od
pomoći je u donošenju odluke o
izraženosti bola.
 Lokalizacija bola zavisi od položaja
apendiksa
 Tipično najveća bolnost postoji u
Makbarnijevoj tački. company name
Rovsing znak
 Postojanje bola u desnom donjem
kvadrantu prilikom palpacije levog
kvadranta i govori u prilog postojanja
peritonealne iritacije

company name
Znak psoasa
 izvodi se povlačenjem u
hiperekstenziju desne
noge detetu koje leži na
levom boku. Pozitivna
bolna reakcija na ovaj
manevar govori u prilog
upale koja leži na
psoasu a za koju je
odgovoran retrocekalni
apendiks
company name
Obturatorni znak
 pojave bola pri
unuitrašnjoj rotaciji
desne noge savijene u
kuku sugeriše
postojanje inflamacije
na obturatornom
mišiću kod pelvično
postavljenog
apendiksa

company name
Peritonealni nadražaj

 Pojava bola pri

kašlju, skakutanju
ili pri lupkanju po
tabanu sugeriše
postojanje
peritonealne
iritacije.

company name
Rektalni tuše
 Može biti od pomoći,
 izvodi se na kraju pregleda.
 Može se napipati impaktirana stolica,
bol u desnom obturatornom predelu i
po nekad abdominalna masa
ograničenog perforiranog apendiksa

company name
 Laboratorijske analize
 Pomoćno ali ne i definitivno
dijagnostičko sredstvo.
 Leukocitoza se javlja u 70 do 90 %
pacijenata
 u oko 10% pacijenata leukociti ne
prelaze normalu ali to ne isključuje
postajanje apendicitisa.
 Povećanje granulocita u apsolutnom
broju preko 10.000 je od veće
dijagnostičke vrednosti.
company name
Pregled urina

 Koristan je u diferencijaciji postojanja neke

urinarne bolesti uključujući infekciju ili kalkulozu.
 Iritacija bešike ili uretera upaljenim apendikssom
može imati za posledicu pojavu leukocita u urinu
ali ako njihov broj prevazilazi 20 onda se
pretpostavlja da se radi o urinarnoj infekciji.
 Hematurija može biti uzrokovana
kalkulusom,urinarnom infekcijom, Henoch-
Schönlein purpurom, ili hemolitičkim uremijskim
sindromom.
company name
Problemi u dijagnostici

Starija deca i odrasli

Mladji od 3 godine

 Trajanje simptoma 48 sati

 Ranije nastupa perforacija,
do perforacije, omentum
lokalizuje upalu nerazvijen omentum je ne
ograničava
 Lokalizuju bol
 Difuzna bolna osetljivost
 Prva pomisao na
 Poslednje na šta se
apendicitis
sumnja je apendicitis
company name
Diferencijalna dijagnoza

 Konstipacija
 Djabetska ketoacidoza
 Invaginacija
 Pneumonija
 Sikl Cel anemija
 Infekcija urotrakta
 Ciste i torzije ovarijuma
 Renalna kalkuloza
 Torzija testisa company name
Imaging procedure (Radiološki pregledi)

 Nativni Rtg
 Ehosonografija
 CT sken

company name
 Rtg
 Nativni Rtg je retko od koristi,
najčešće je normalan kod većine
pacijenata sa apendicitisom pa se
ne radi rutinski
 Pojava kalcifikovanog apendikolita
(fekalita) postoji samo u oko 10%.
 Radiološki znaci koji sugerišu
apendicitis uključuju postojanje
konveksne lumbalne skolioze,
obliteraciju desne margine psoasa,
postojanje malih hidroaeričnih
nivoa u donjem desnom kvadrantu.
Retko u slučaju perforacije može
postojati i slobodan gas u vidu srpa
ispod dijafragme.
company name
Eho sonografija
 Predstavlja metodu izbora od radioloških procedura za
postavljanje dijagnoze apendicitisa.
 Jeftina,
 neinvazivna
 dobro se podnosi od strane pacijenta,
 nema zračenja
 nema kontrasnih sredstava.
 Nedostatak joj je subjektivnost, zavisi od onoga koji izvodi
pregled i njegove sposobnosti tumačenja rezultata.
 Ponekad apendiks nije moguće vizuelizovati što ne
predstavlja i zaključak da isti nije upaljen.
 Kod iskusnih dijagnostičara senzitivnost ovog pregleda je
oko 90% a specifičnost i oko 95%
company name
Eho sonografija
 Nalaz nekompresibilnog dilatiranog
apendiksa preko 6 mm govori u
prilog postojanja upale.
 U slučaju perforacije eho može
identifikovati periapendikularnu
flegmonu ili absces.
 Pored ovog pomoć u postavljanju
dijagnoze je nalaz apendikolita, ili
tečnosti u lumenu apendiksa
 Otežano je tumačenje kod gojaznih
pacijenata ili u slučaju distenzije
abdomena gasovima u crevima.
company name
 CT skener
 Skuplja metoda i često zahteva primenu
kontrastnih sredstava (peroralno ili I.V.)
 Za decu je nepovoljan i zbog zračenja.
 Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza
zadebljalog apendiksa, zadebljanja zida cekuma
 značajan je kod gojaznih pacijenata i kod
pacijenata sa postojanjem lokalizovanog
apendikularnog apscesa.

company name
Histološki nalaz:
 Tipična, histološka podela je na
 akutni inflamatorni apendicitis kad
su inflamatorni infiltrati smešteni
submukozno,
 transmuralna infiltracija govori za
flegmonoznu upalu i
 gangrenozni appendicitis koji
kasnije vodi ka perforaciji.
company name
 Klinička podela

 Akutni (negangrenozni)

 Suppurativni ili flegmonozni i

gangrenozni (neperforirani)

 Perforirani apendiciti

company name
Akutni (negangrenozni)

o Rani apendicitis bez intramuralne gangrene ili

infarkcije zida ne zahteva antibioterapiju
postoperativno.

company name
 Flegmonozni i gangrenzni
o Pacijenti sa ovakvom vrstom
apendicita imaju češću pojavu
postopertivnih
intraabdominalnih infekcija i
infekcija rane, čak i kad ne
postoiji vidljiva perforacija.
o Kod ovih pacijenta
postoperativno se primenjuje
antibioterapija tokom nekoliko
dana, najčešće u kombinaciiji
Pentrexil Garamycin
company name
 Perforirani apendiciti
 Udruženi su sa postojanjem
postoperativne infekcije kod oko
30% pacijenata
 intraabdominalne gnojne kolekcije,
 supuracije rane
 interintestinalni apscesi.
 Duža postoperativna antibio-
terapija najčešće u vidu triple
kombinacije sa metronidazolom
ili klindamicinom.
company name
 Hirurško lečenje
 Primenjuje se postavkom
dijagnoze akutnog apendicitisa
uz predhodnu kratkotrajnu
reanimaciju deteta u smislu
rehidratacije.
 U slučaju sumnje na perforaciju
obavezno preoperativno
započeti terapiju antibioticima
protiv anaeroba.

company name
Postoperativne komplikacije

 Infekcija rane od 3-9%

 Postoperativni intra-abdominalni abscesi
oko 5%
 Komplikacije češće i teže posle
perforativnih apendicita,
 Perforativni apendiciti mnogo češći kod
dece do 3 godine
company name
Hronični apendikularni
bol
Zašto ova tema ?
 Postoji neslaganje izmedju teorije i prakse
 Postoji veći broj različitih naziva za istu
bolest
 Često nam ono što se čini lako zadaje
najviše glavobolja
 Laparoskopske operacije olakšavaju
odluku

company name
Postoji neslaganje izmedju teorije i
prakse
 Teorijski ne postoji hronični apendicitis u
praksi srećemo upalno izmenjene
apendikse i posle više dana od početka
bolesti
 Teorijski apendicitis je urgentno hirurško
oboljenje, u praksi često odlažemo
operaciju u cilju postavljanja prave
dijagnoze
company name
 Postoji veći broj različitih naziva za
istu bolest

 Akutni egzarcebirajući apendicitis

 Hronični apendicitis
 Rekurentni apendicitis
 Rekurentni apendikularni bol
 Ponavljani bol u desnom donjem kvadrantnu
abdomena.....
company name
Često nam, ono što se čini lako,
zadaje najviše glavobolja
 Bol u predelu desnog donjeg kvadranta
trbuha je veoma čest
 Oko 20% svih urgentnih prijema na dečju
hirurgiju je pod sumnjom na akutni
apendicitis.
 kod dece se uglavnom postavlja pitanje
“jeste ili nije” u pitanju upala crvuljka
 Ali, kad ono, medjutim
company name
 Od onih 20% primljenih
 35-40% od svih urgentnih
prijema zbog bolova u trbuhu
se podvrgne apendektomiji
 6% je negativnih
intraoperativnih nalaza,
 preko 50% bude neoperisano
i otpušteno pod Dg akutnog
nespecifičnog bola u trbuhu ili
drugih (pedijatrijskih) Dg.
operisani
negativan nalaz
neoperisani
company name
 Od ovih 50%

 Oko 2% dece se javlja ponovo

na pregled zbog rekurentnih
bolova u desnom donjem
kvadrantu trbuha,
 a polovovina od tog broja se
hospitalizuje 2 i više puta.

company name
 Šta sve može biti?
 TUMORI APEN DIKSA, KARCINOID MUKOCELA APENDIKSA, CHRON-
OVA BOLEST
 KARCINOM CEKUMA, DIVERTIKULITIS, OBSTRUKCIJA CREVA,
TYPHLITIS (leukemični, amebni)
 CHOLECYSTITIS, CHOLANGITIS, HEPATITIS
 DUODENALNI ULKUS, GASTROENTERITIS, MECKELOV
DIVERTIKULITIS
 HYDRONEPHROSIS, PYELONEPHRITIS, RENALNA ILI URETRALNA
KALKULOZA, WILMSOV TUMOR
 EKTOPIČNA TRUDNOĆA, TORZIJA JAJNIKA (CISTE), RUPTURA
OVARIJALNE CISTE, SALPINGITIS, TUBO-OVARIJALNI ABSCES
 CYTOMEGALOVIRUS INFEKCIJE (AIDS), DIJABETIČNA
KETOACIDOZA
 HENOCH-SCHÖNLAIN, LIMFOM (BURKITT), TORZIJA OMENTUMA,
PANKREATITIS, PARAZITARNE INFEKCIJE, PLEURITIS,
PNEUMONIJA, PORFIRIJA, ABSCES PSOASA
company name
Iz literature:
Children's Hospital Medical Center, University of
Cincinnati College of Medicine, Ohio,

 U pripremi za operaciju radjeno 149

“imaging” i endoskopskih procedura od
kojih je 135 sa negativnim rezultatom
(90,6%)
 Patohistološki nalazi su se znatno
razlikovali od onih kod incidentalnih
apendektomija (većinom transmuralne
upalne promene) company name
 Značaj UZ pregleda trbuha i
male karlice u Dg recidivantnog
apendikularnog bola

 Direktna vizualizacija crvuljka (ako je to

moguće)
 Isključivanje ostalih oboljenja koja dif. Dg dolaze
u obzir
 Određeni uzrast (deca u predškolskom uzrastu,
devojčice u pubertetu)
 Komplikacije egzacerbiranog hroničnog
apendicita (perforacija, plastron,
intraabdominalni absces) company name
Rekurentni apendikularni bol –
3 kriterijuma za dijagnozu
 Tegobe traju duže od godinu dana
 Anamnestički napadi bolova u predelu
desnog donjeg kvadranta trbuha koji se
ponavljaju više od tri puta
 Isključen helicobacter pylori
 EHO pregled bez osobenosti

company name
Laparoskopske operacije
olakšavaju odluku
 Postoperativno skoro
nevidljiv rez
 Osloboditi u 90%
slučajeva dete daljih
tegoba
 Komplikacija skoro i
da nema

company name
Postoperativno ostaje 5-10%
pacijenata sa bolovima
Celokupna dijagnostika najčešće bez rezultata

Važan nam je magični broj 6570

company name