TUBERCULOSIS AS PUBLIC

HEALTH ISSUE
TUBERCULOSIS STILL A THREAT

 1/3 penduduk dunia terinfeksi

 2-3 juta meninggal / tahun
 Diagnosis yang ideal (-)
 Jangka pengobatan lama, efek
samping dan toksik
 MDR-TB & ko-infeksi TB/HIV
meningkat
TUBERCULOSIS STILL A THREAT

• Setiap hari 25.205 orang jatuh sakit TB

• Setiap jam 1.050 orang sakit TB
• Setiap menit sekitar 17 orang jatuh sakit TB
• Setiap 3,5 detik satu orang jatuh sakit TB
• Setiap hari 4.657 orang meninggal akibat TB
• Setiap jam 194 orang meninggal akibat TB
• Setiap menit 3 orang meninggal akibat TB
• Setiap 20 detik 1 orang meninggal akibat TB
 1. India
2. China
3. South Africa
4. Nigeria
5. Indonesia

*) Global Tuberculosis Control WHO, 2009

 TB di Indonesia

• Setiap hari 1.464 orang jatuh sakit TB

• Setiap jam 61 orang sakit TB
• Setiap menit sekitar 1 orang jatuh sakit TB di
Indonesia
• Setiap hari 241 orang meninggal akibat TB
• Setiap jam sekitar 10 orang meninggal akibat TB di
Indonesia
• Setiap sekitar 6 menit ada seorang meninggal
akibat TB di negara kita
• MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
• Acid fast bacilli (AFB), obligat aerob --presence of O2 ( 100 to 149 mm Hg)
and the surrounding pH level (7.40)
•  (very sensitive) to heat, sunlight, ultraviolet radiation, highly resistant to
cold, freezing, and drying.
• Some bacilli remain in a non replicating or slowly replicating dormant state
for the rest of life of the individual

• SPECIMEN :
• Sputum, pharyng swab , gastic lavage , BAL (bronchoalveolar lavage) from
FOB (Fiber Optic Bronchoscopy), pleural fluid,cerebrospinal fluid, urine ,
histopathology tissue. etc----
 Potensial Penularan Penderita TB

• The extent of disease / bacteriology (the positive smear

microscopic and radiology of pulmonary cavity are highly
infectious)
• The severity and frequency of coughing
• The quality and volume of the respiratory secretions
• The anti TB drugs provided
• The characteristics of exposure :
 Consentration of bacilli in the atmosphere(the great
transmission potential in small, closed rooms where the smear
microscopy positive TB patiens spends many hours)
 Room ventilation.
 The duration of exposure to the infectious TB patient (risk
increases with close and prolonged contact)
 Penegakan diagnosis Tuberculosis
CLINICAL SYMPTOMS
Respiratory symptoms
Cough  2-3 weeks, bloody cough, shortness of
breath, chest pain
Systemic symptoms
Fever
Body weight , night sweating
PHYSICAL EXAMINATION: lacking in specificity
LABORATORY FINDING : Three sputum smear Acid Fast
Bacilli (Spot Morning Spot)
RONTGENT : minimal lesion, moderate advanced
lesion, far advanced lesion.
• GOLD STANDARD : M. tb  cultur & identification test

• DOTS programme: identification Mycobacterium by Three

sputum smear Acid Fast Bacilli ! (WHY?)

Colonies of Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis.

on Lowenstein-Jensen medium. CDC. Acid-fast stain. CDC
 PERBANDINGAN HASIL PEMERIKSAAN
MIKROSKOPIS DAN KULTUR SPUTUM

Jumlah Hasil positif

sampel Tipe dan kombinasi sampel BTA Kultur pada pem.
per positif positif mikrosk.
pasien (%) (%) dan/atau
kultur
1  sesaat 66 90
 pagi 76 93 93
2  2 x sesaat 76 94
 1 x sesaat dan 1 x pagi 81 96
 2 x pagi 83 97 97
3  2 x sesaat dan 1 x pagi 84 98
 1 x sesaat dan 2 x pagi 84 99 99
4  2 x sesaat dan 2 x pagi 85 99 100
 Radiology / Imaging in Tuberculosis

STANDARD : CXR PA

cxr highly suggestive of Active TB :

Infiltrate apical segmen & posterior segmen of superior
Lobe & superior segmen lower lobe
Upper lobe cavitation
Milliary
Pleural effusion

Inactive :
Fibrotic
Calsification
Thickening of pleura
 ALUR DIAGNOSIS TUBERKULOSIS PARU PADA ORANG DEWASA
Tersangka Penderita TBC (Suspek TBC)

Periksa Dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA Hasil BTA Hasil BTA

+++ +-- ---
+++
Beri Antibiotik
Periksa Rontgen Dada Spektrum Luas

Hasil Hasil Tidak Tidak ada Ada

mendukung TBC mendukung TBC perbaikan perbaikan

Ulangi periksa dahak

SPS

Hasil BTA Hasil BTA

Penderita TBC +++ ---
BTA Positif ++ -
+--
Periksa Rontgen Dada

Hasil Hasil BTA

mendukung TBC Rontgen Neg.

TBC BTA Neg. Bukan TBC,

Rontgen Pos Penyakit Lain
Botol penyimpanan spesimen dahak
 Prinsip Terapi TB

• Combination of drugs  to avoid

selection of drug resistance
• Prolonged treatment  to ensure that
all bacterial destroyed
• Shortest regimen : 6 months
(need PZA in 1st 2)
• DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse) –
core management
 Rekomendasi Pengobatan WHO

• Prinsip pengobatan tuberculosis adalah memakai paduan OAT ( lebih dari satu
macam obat ) dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6 – 8 bulan dan terdiri
dari dua tahap, intensif dan intermiten ditelan sebagai dosis tunggal.

WHO merekomendasikan paduan OAT standar, yaitu :

Kategori 1 :
• 2HRZE/4H3R3
• 2HRZE/4HR
• 2HRZE/6HE
Obat ini diberikan untuk :
• Penderita baru TBC Paru BTA Positif
• Penderita TBC Paru BTA negative Rontgen Positif yang “ sakit berat “ dan
• Penderita TBC Ekstra Paru berat.
 Rekomendasi Pengobatan WHO

Kategori 2 :
• 2HRZES/HRZE/5H3R3E3
• 2HRZES/HRZE/5HRE
Obat ini diberikan untuk :
• Penderita kambuh ( relaps )
• Penderita gagal ( failure)
• Penderita dengan pengobatan setelah lalai ( after default ).

Kategori 3 :
• 2HRZ/4H3R3
• 2HRZ/4HR
• 2HRZ/6HE
Obat ini diberikan untuk :
• Penderita baru BTA negative dan rontgen positif sakit ringan
• Penderita ekstra paru ringan, yaitu TBC kelenjar limfa (limfadenitis), pleuritis eksudativa
unilateral, TBC kulit, TBC tulang ( kecuali tulang belakang ), sendi dan kelenjar adrenal
 TB TREATMENT REGIMENS
TB DIAGNOSTIC

CATEGORY
TB PATIENTS INITIAL PHASE
CONTINUATION PHASE
(DAILY OR 3 TIMES
(DAILY)a
WEEKLY)a

New smear-positive patients; New

I smear-negative PTB w/ extensive 4 HR
parenchymal involvement; 2 HRZEb or
Severe concomitant HIV 6 HE dailyc
disease or severe forms of EPTBd

Previously treated sputum smear-

positive PTB :
2 HRZES/
II - relapse;
- treatment after interruption; 1 HRZE
5 HRE
- treatment failured

New smear-negative PTB (other 4 HR

III than in CategoryI);
Less severe forms of EPTB
2 HRZEe or
6 HE dailyc

Chronic and MDR-TB cases Specially designed standardized or

individualized regimens are suggested for this
IV ( still sputum-positive after
supervised re-treatment) f category
 DOSIS OAT

Obat Dosis Dosis yang Dosis Dosis (mg)/berat badan

(Mg/KgBB/
hari) dianjurkan Maks (kg)
Harian Intermit- (mg) 28-39 40-60 >60
(Mg/Kg ten
BB/hari) (Mg/KgB
B/hari)
R 8-12 10 10 600 300 450 600
H 4-6 5 10 300 150 300 450
Z 20-30 25 35 750 1000 1500
E 15-20 15 30 750 1000 1500
S 15-18 15 15 1000 Sesuai 750 1000
BB

18
DOSIS OBAT ANTITUBERKULOSIS KOMBINASI DOSIS
TETAP / (Fixed Dose Combination/FDC)
Fase Fase Lanjutan
Intensif
2 bulan 4 bulan
Harian Harian 3x/minggu
BB Harian 3x/minggu

kg (RHZE) (RHZ) (RHZ) (RH) (RH)

150/75/400/275 150/75/400 150/150/500 150/75 150/150

30-37 2 2 2 2 2
38-54 3 3 3 3 3
55-70 4 4 4 4 4
>71 5 5 5 5 5

19
OBAT ANTITUBERKULOSIS KOMBINASI DOSIS
TETAP(KDT ) / (Fixed Dose Combination/FDC)

4FDC(RHZE)
150/75/400/275

2FDC(RH)
150/150
 Keuntungan KDT/ FDC

1. Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat

badan sehingga menjamin efektivitas obat dan
• After intensive efek
mengurangi phase of category I / II the result
samping
of sputum smear positive. OAT sisipan given for
2. Mencegah penggunaan obat tunggal sehingga
28 days and re-examine sputum AFB and
menurunkan resiko terjadinya resistensi obat
continue with continuation phase treatment
ganda dan mengurangi kesalahan penulisan
resep
3. Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit
sehingga pemberian obat menjadi sederhana
dan meningkatkan kepatuhan pasien
 
DEMAM BIASANYA BATUK 
MEMBAIK DLM 1-2 MG 1 BULAN

RESPONS
TERAPI
TB
 PERBAIKAN CONVERSION SPUTUM
RONTGENOLOGIS  INDEX TX
 3 BULAN RESPONS 
PLG AKURAT
1, 2 ,3 >> dipengaruhi faktor2 eksternal (ko-morbid)
 SIDE-EFFECT DRUG MANAGEMENT
RESPONSIBLE

MINOR :
- Nyeri sendi Pirazinamid Aspirin
- Rasa panas di kaki Isoniazid Piridoksin 100mg/hr
- Anoreksia, mual, Rifampisin Minum bersama makanan
muntah

MAJOR :
- Gatal, reaksi kulit Streptomisin Stop seterusnya
Rifampisin atau Stop, desensitisasi, berikan
isoniazid lagi
- Tuli, telinga berdenging Streptomisin Stop seterusnya
- Jaundice Isoniazid, Stop sampai jaundice hilang
rifampisin,
pirazinamid
- Gangguan visus Etambutol
- Purpura, syok, gagal Rifampisin Stop seterusnya
ginjal akut Stop seterusnya
MONITORING / EVALUASI SELAMA
PENGOBATAN

 bakteriologik
 radiologis
 klinis
 efek samping
 keteraturan minum
obat
Peran Dokter Keluarga ?
Doctors Responsibilities

To Promote
Health

To Prevent
Health Problem

Treating and
Managing
Health Problem
 • Imunitas
tubuh • Tingkat
• Koinfeksi pendidikan
dengan • Tingkat
penyakit lain ekonomi
(HIV, DM,dll)

• Akses
terhadap
fasilitas • Sikap batuk
pelayanan yang baik
kesehatan dan benar
(obat, lab, • Kepatuhan
logistic minum obat
lainnya
NATURAL HISTORY OF
DISEASE
PREVENTION LEVEL

SECONDARY TERTIARY
PRIMARY
PREVENTION
PREVENTIO PREVENTIO
N N

• Health • Early Detection

Promotion • Rehabilitation
• Spesific • Promply
protection Treatment
Peran Puskesmas?
 Peran Puskesmas

Puskesmas adalah unit pelaksana tehnis Dinas Kesehatan Kab/Kota yang

bertanggung jawab menyelenggarakan pembangunan kesehatan di satu atau
sebagian wilayah kecamatan.

SBG UNIT PELAKSANA TEKNIS : melaksanakan bagian tugas Dinas Kesehatan

Kab/Kota.

 Puskesmas yg dicanangkan sejak 1969 telah menyebar dan minimal satu buah di
setiap kecamatan. Puskesmas didukung oleh jaringan berupa Pustu, Pusling & bidan
desa.
 Tujuan Puskesmas

Mendukung tercapainya tujuan pembangunan kesehatan nasional

yakni meningkatkan kesadaran , kemauan dan kemampuan hidup
sehat bagi setiap orang yang bertempat tinggal di Wilayah kerja
puskesmas.
FUNGSI
PUSKESMAS

PUSAT PENGGERAK PUSAT PUSAT

PEMBANGUNAN PEMBERDAYAAN YANKES
BERWAWASAN KELG & MASY STR I
KESEHATAN

YANKES
YANKESMAS
PERORANGAN
( PUBLIK GOODS )
( PRIVATE GOODS )
 Upaya Puskesmas

A. Upaya kesehatan wajib

 Upaya kesehatan ibu, anak & kb
 Upaya promosi kesehatan

 Upaya kesehatan lingkungan

 Upaya perbaikan gizi

 Upaya pencegahan & pemberantasan penyakit

menular
 Upaya pengobatan dasar
 Hasil Pencapaian P3M TB Puskesmas Liang
Anggang
No Hasil Pemeriksaan Jumlah Pasien

1. BTA (+) 9 orang

2. Rontgen 6 orang

3. BTA (+) + Rontgen 3 orang

Jumlah 18 orang

Sumber: Buku Register TB Puskesmas Liang Anggang 2011

 Jumlah pasien TB berdasarkan kategori
Pengobatan Penyakit TB Puskesmas Liang
Anggang Januari- Desember 2011

N Kategori Jumlah Pasien

o Pengobatan (orang)
1. Kategori 1 16
2. Kategori 2 1
3. Kategori Anak 1
4. Sisipan 0
Jumlah 18

Sumber: Buku Register TB Puskesmas Liang Anggang 2011

 Hasil konversi dahak dari penderita yang di
temukan dalam tahun 2011
PENDERITA BARU PENDERITA KAMBUH
TRI BTA ( + ) BTA ( + )
NO
WULAN
Diobati Konversi Diobati Konversi
1. I 4 1 - -
2. II 7 3 - -
3. III 1 1 1 1
4. IV 5 1 - -
Jumlah 17 6 1 1

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Liang Anggang 2011

 Evaluasi hasil pengobatan TB paru BTA (+) dari tiap
kelompok penderita yang ditemukan per triwuan dalam
tahun 2011

YANG PENGOBA DRO

TRIWUL SEMBU MENING GAG PINDA
NO DIOBAT TAN P
AN H GAL AL H
I LENGKAP OUT

1. I 4 1 3 - - - -

2. II 7 1 2 2 1 - -

3. III 2 - 1 - - - -

4. IV 5 - - - - - -

Total 17 2 6 2 1 - -

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Liang Anggang 2011

Hasil kegiatan program TB Paru Puskesmas Liang Anggang Tahun 2011

TARGET
NO NAMA KEGIATAN SATUAN REALISASI KET %
TAHUNAN
1. Proporsi suspek yang diperiksa Orang Orang 133 Orang 11 %

2. Proporsi penderita TB paru BTA + Orang 5-15% 145 Orang 9 %

diantara suspek diperiksa
3. Proporsi penderita BTA + diantara Orang > 65% 30 Orang 66 %
slrh penderita TB Paru
4. Penderita TB BTA + yang konversi Orang > 80% 25 Orang 63 %

5. Penderita TB BTA + yang sembuh Orang ≥85% 2 Orang 22 %

6. Error Rate ( Max 5% ) % % %

7. Case Notification Rate ( CNR ) % % %

8. Case Detection Rate ( CDR ) % % %

9. Angka keberhasilan pengobatan orang 85% 8 orang 44%

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Liang Anggang 2011

 Evaluasi hasil pengobatan TB paru BTA (+) dari tiap
kelompok penderita yang ditemukan per triwuan dalam
tahun 2011

PENGOB
DRO
TRIWU YANG ATAN MENING GAG PINDA
NO SEMBUH P
LAN DIOBATI LENGKA GAL AL H
OUT
P

1. I 4 1 3 - - - -

2. II 7 1 2 2 1 - -

3. III 2 - 1 - - - -

4. IV 5 - - - - - -

Total 17 2 6 2 1 - -

Sumber: Laporan Tahunan Puskesmas Liang Anggang 2011

Kelemahan dan Ancaman

1. Jumlah Pasien BTA + yang mengalami konversi tidak mencapai target

• Data jumlah Pasien BTA + yang mengalami konversi selama 1 tahun tidak
mencapai target dimana angka konversinya sebesar yaitu 63%.
Berdasarkan teori di atas, seharusnya jumlah perkiraan BTA + yang
mengalami konversi adalah 80%. Keadaan ini disebabkan oleh kurangnya
kesadaran masyarakat terhadap infeksi TB, kurangnya informasi tentang
TB dan minimnya kader sebagai perpanjangan tangan dari petugas
kesehatan di Puskesmas.
 Kelemahan dan Ancaman

• Kurangnya tenaga terlatih di Puskesmas Liang Anggang dimana hanya 1 orang

petugas kesehatan yang menjalani pelatihan TB
2

• Kegiatan P3M TB yang dilakukan Puskesmas Liang Anggang masih minim baik
penyampaian informasi kepada masyarakat berupa penyuluhan maupun
3 pelatihan pada tenaga kesehatan

• Pengobatan TB yang lama dapat membuat kepatuhan penderita dalam meminum

obat kurang, ditambah dengan tingkat pendidikan yang masih rendah di wilayah
kerja Puskesmas Liang Anggang sehingga kesadaran masyarakat dalam menjalani
4 pengobatan TB kurang
 Kekuatan dan Kesempatan

• Penyediaan Obat-obatan TB di Puskesmas Liang Anggang sudah

mencukupi.
1
• Diadakannya edukasi pada setiap pasien TB bagaimana cara meminum obat dan ketaatan
dalam meminum obat oleh petugas Puskesmas. Dan ditunjuk satu orang pengawas minum
obat oleh petugas kesehatan yang memantau pasien untuk meminum obatnya. Serta
2 diperagakan cara meminum obatnya oleh petugas Puskesmas.

• Kualitas SDM yang baik dari petugas kesehatan Liang Anggang sehingga
dapat dilatih mengenai penanganan pada pasien TB.
3
 Solusi
• Sebaiknya dilakukan peninjauan hal apa yang menyebabkan rendahnya
angka konversi sehingga dapat dilakukan penyuluhan mengenai hal-hal
1 tersebut

• Peningkatan peran aktif dari kader dapat dilakukan dengan pelatihan tentang deteksi dini
penderita TB maupun pemberian reward oleh tenaga kesehatan di Puskesmas yang sudah
2 terlatih.

• Mengadakan penyuluhan dan menempelkan pamflet maupun alat komunikasi yang lain yang
menyatakan tentang TB baik gejala, pengobatan, prognosis maupun pembiayaan pengobatan.
3

• Puskesmas dapat melakukan kerjasama dengan pihak swasta dengan memberikan penjelasan
tentang strategi DOTS dan pengorganisasian yang melibatkan praktek swasta. Sebaiknya juga
4 pihak Puskesmas melakukan pendataan secara aktif dengan sistem door to door
 UPAYA PENINGKATAN SUSPEK TUBERKULOSIS DI
DIAGNOSIS
KELURAHAN KOMUNITAS
KALIREJO – PKM
KECAMATAN LAWANG
LAWANG MELALUI
PROGRAM
“MAHABARATA”
(MAMPU HADAPI DAN BASMI RANTAI TUBERCULOSIS
KALIREJO)
 Masalah Kesehatan

Rendahnya proporsi suspek Tuberkulosis yang

diperiksa dahak di Puskesmas Lawang yaitu
sebesar 18,93% dengan target Nasional 100%
Rencana Kegiatan Rencana Kegiatan

DEWATA PANDAWA
(Kader Wajib Tangap) (Pandai Ambil Dahak Warga)

MAHABARATA
Mampu Hadapi dan Basmi Rantai Tuberkulosis

BATARA KRESNO
SEMAR PETRUK
(Lomba Tanamkan Rasa Waspada
(Seragamkan Alur Pemeriksaan
dengan Kreasi dan Motivasi)
Tuberkulosis)
 kegiatan
Poster Pandawa

dokumentasi
 kegiatan
Wallpaper Mahabarata

dokumentasi
 kegiatan
Poster dan leaflet

dokumentasi
 kegiatan RW 5
Balai RW 5 Bu Yayak (kader) saat penyuluhan

Tanya Jawab Ringkasan materi oleh RW 5

dokumentasi
 kegiatan RW 7
Bu Yayuk(kader) saat penyuluhan

Tanya Jawab Makan bersama

dokumentasi
Peran Pemerintah?
 Program Pemberantasan
Tuberkulosis Nasional (National TB
Control Programme)

Dengan Strategi DOTS

DIRECTLY
OBSERVED
TREATMENT AND
SHORT COURSE

59
5 Komponen DOTS

1. Komitmen politis
2. Pemeriksaan sputum BTA : SPS
(Sewaktu – Pagi – Sewaktu)
3. Pengobatan teratur diawasi PMO
(Pengawas Menelan Obat)
4. Pengadaan obat
5. Pencatatan dan pelaporan

60
 Pengawas Menelan Obat (PMO)
Persyaratan PMO
• Seseorang yang dikenal, dipercaya dan disetujui, baik oleh petugas kesehatan maupun pasien,
selain itu harus disegani dan dihormati oleh pasien.
• Seseorang yang tinggal dekat dengan pasien.
• Bersedia membantu pasien dengan sukarela.
• Bersedia dilatih dan atau mendapat penyuluhan bersama-sama dengan pasien

Siapa yang bisa menjadi PMO

Sebaiknya PMO adalah petugas kesehatan, misalnya Bidan di Desa, Perawat, Pekarya,
Sanitarian, Juru Immunisasi, dan lain lain. Bila tidak ada petugas kesehatan yang memungkinkan,
PMO dapat berasal dari kader kesehatan, guru, anggota PPTI, PKK, atau tokoh masyarakat
lainnya atau anggota keluarga.

Tugas seorang PMO

• Mengawasi pasien TB agar menelan obat secara teratur sampai selesai pengobatan.
• Memberi dorongan kepada pasien agar mau berobat teratur.
• Mengingatkan pasien untuk periksa ulang dahak pada waktu yang telah ditentukan
• Memberi penyuluhan pada anggota keluarga pasien TB yang mempunyai gejala mencurigakan
TB untuk segera memeriksakan diri ke Unit Pelayanan Kesehatan.
 Standard Internasional
untuk
Pelayanan Tuberkulosis
International Standards for Tuberculosis Care (ISTC)

Standard for Diagnosis (standard 1- 6)

Standard for Treatment (standard 7- 13)
Standard for Addressing HIV infection and other comorbid
condition (standard 14-17)
Standard for public health and prevention (standard 18-
21)
1. Conversion Rate

Angka minimal yang harus dicapai = 80%

2. Cure Rate

Angka minimal yang harus dicapai = 85%

 3. Case Notification Rate

4. Case Detection Rate

Angka minimal yang harus dicapai = 70%

 Untuk Mencapai Sasaran Diatas Maka Strategi Yang
Akan Dilaksanakan Adalah
1. Meningkatkan perluasan pelayanan DOTS yang bermutu
2. Menangani TB/HIV, MDR-TB, TB anak dan masyarakat miskin serta rentan
lainnya
3. Melibatkan seluruh penyedia pelayanan kesehatan milik pemerintah,
masyarakat dan swasta mengikuti International Standards of TB Care
4. Memberdayakan masyarakat dan pasien TB
5. Memperkuat sistem kesehatan, termasuk pengembangan SDM dan
manajemen program pengendalian TB
6. Meningkatkan komitmen pemerintah pusat dan daerah terhadap program
TB
7. Meningkatkan penelitian, pengembangan dan pemanfaatan informasi
stratejik
Tantangan TB di masa mendatang

1. Koinfeksi TB dengan HIV

2. Resistensi obat TB
3. TB anak
4. Masyarakat miskin serta kelompok lainnya
THANK YOU