PUSTULOSIS

EXANTEMATICA
GENERALIZADA AGUDA
(PEGA)
JUAN CARLOS JAIMES RAMIREZ
RESIDENTE DERMATOLOGIA
DEFINICIÓN

• ERUPCIÓN AGUDA RARA.

• PÚSTULAS ESTÉRILES NO
FOLICULARES SOBRE UN
FONDO DE ERITEMA
EDEMATOSO.

• LA FIEBRE Y LA
LEUCOCITOSIS EN SANGRE
PERIFÉRICA.
 EPIDEMIOLOGIA

(Aminopenicili
Ambos
nas y
Mas sexos se ven
90 % macrólidos), incidencia
frecuente en afectados,
causada por antifúngicos, de de 1- 5
adultos con un
medicament bloqueador del por millón
ligero
os canal de calcio por año. (50-60 años) predominio
diltiazem y
femenino.
antimalaricos
 Medicamentos en aproximadamente el 90 % de los casos .

ETIOLOGI
AY Hay informes aislados de AGEP asociados con infecciones
virales, bacterianas o parasitarias (p. Ej., Parvovirus B19,

PATOGENI citomegalovirus, coxsackie B4, Mycoplasma pneumoniae);

mordidas de araña; y medicamentos herbales.

A
En algunos casos la causa permanece indeterminada
 PATOGENIA
• SUBCORNEAL PUSTULES ARE
GENERATED IN AGEP-AFFECTED
SKIN BY THE ACCUMULATION OF
NEUTROPHILS (PMN) RECRUITED
THROUGH CXCL8/IL-8 PRODUCTION
BY CD4+T CELLS AND
KERATINOCYTES. THE CHEMOKINE
CCL20 RECRUITS CCR6+TH17
LYMPHOCYTES TO THE SKIN

Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol. 2016 Jan;38(1):75-86.

doi: 10.1007/s00281-015-0540-2. Epub 2015 Nov 9.
Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol. 2016 Jan;38(1):75-86.
doi: 10.1007/s00281-015-0540-2. Epub 2015 Nov 9.
Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol. 2016 Jan;38(1):75-86.
doi: 10.1007/s00281-015-0540-2. Epub 2015 Nov 9.
 Models of T-cell activation by drugs. Three models have been proposed. The hapten/pro-hapten model postulates that drugs form covalent bonds with
protein residues to generate neoantigens that are recognized by T cells. This model may require protein metabolism and antigen processing of haptenized
proteins. The pharmacologic interaction (p-i) model postulates that labile non-covalent interac- tions are established between the drug and the HLA
molecule (or the TCR). This model does not require drug metabolism and may requir high concentrations of soluble drugs. In the third model, known as the
altered peptide model, the drug binds with high affinity to the peptide-binding cleft before peptide loading. This alters its conforma- tion and causes an
alteration of the peptide repertoire presented by the HLA molecule. The new peptides are then recognized as “for- eigners” by the T cells. HLA human
leukocyte antigen, TCR T-cell receptor

Adverse cutaneous drug eruptions: current understanding. Semin Immunopathol. 2016 Jan;38(1):75-86.

doi: 10.1007/s00281-015-0540-2. Epub 2015 Nov 9.
HISTOPATOLOGI
A
•PÚSTULAS SUBCORNEALES Y / O
INTRAEPIDÉRMICAS .

•MARCADO EDEMA DE LA DERMIS PAPILAR.

• NECROSIS DE LOS QUERATINOCITOS

INDIVIDUALES Y UN INFILTRADO
INFLAMATORIO SUPERFICIAL, INTERSTICIAL
Y DÉRMICO MEDIO DE NEUTRÓFILOS CON
ACENTUACIÓN PERIVASCULAR.

•EOSINÓFILOS A MENUDO SE VEN EN LAS

PÚSTULAS O LA DERMIS.

Int J Mol Sci. 2016 Aug; 17(8): 1214. 

Published online 2016 Jul 27. doi: 10.3390/ijms17081214
Int J Mol Sci. 2016 Aug; 17(8): 1214. 
Published online 2016 Jul 27. doi: 10.3390/ijms17081214
 PRESENTACIÓN CLINICA

•RÁPIDO DESARROLLO DE CIENTOS DE

PÚSTULAS NO FOLICULARES, ESTÉRILES, DEL
TAMAÑO DE UNA CABEZA DE ALFILER SOBRE
UN FONDO DE ERITEMA EDEMATOSO CON
ACENTUAMIENTO FLEXURAL.

Int J Mol Sci. 2016 Aug; 17(8): 1214. 

Published online 2016 Jul 27. doi: 10.3390/ijms17081214
 CURSO
CLÍNICO
•LA ERUPCIÓN
GENERALMENTE OCURRE
UNAS POCAS HORAS A UNOS
POCOS DÍAS DESPUÉS DE LA
EXPOSICION, LA MEDIANA DEL
TIEMPO ENTRE LA EXPOSICIÓN
A LOS MEDICAMENTOS Y EL
DESARROLLO DE SÍNTOMAS ES
DE 1 DÍA PARA LOS
ANTIBIÓTICOS Y DE 11 DÍAS
PARA TODOS LOS DEMÁS
MEDICAMENTOS

Int J Mol Sci. 2016 Aug; 17(8): 1214. 

Published online 2016 Jul 27. doi: 10.3390/ijms17081214
 Int J Mol Sci. 2016 Aug; 17(8): 1214. 
Published online 2016 Jul 27. doi: 10.3390/ijms17081214

(A) Erupción generalizada con numerosas pústulas del tamaño de una cabeza de alfiler
en una base edematosa eritematosa; (

(B) La acentuación flexural con descamación característica en forma de colarette se

observa típicamente en AGEP.
(Am J Dermatopathol 2014;36:827–828)
 Comparison of Clinical and Histopathological Features Between
Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP), Urticaria
Multiforme, and Erythema Multiforme

(Am J Dermatopathol 2014;36:827–828)

 Punch biopsies from the right flank and right forearm
demonstrated neutrophilic spongiosis with nonfollicular-
based subcorneal pustules . In the dermis, there was a
perivascular and interstitial mixed infiltrate of
lymphocytes and neutrophils, vascular ectasia, and
dermal edema. Fungal stains were negative

(Am J Dermatopathol 2014;36:827–828)

Rev Asoc Colomb Dermatol. 2019; 27 : 2 (abril - junio), 133-137

Pústulas de 1 mm de diámetro, no
foliculares, superficiales, sobre una base
eritemato-edematosa
Rev Asoc Col Dermatol. Volumen 16, número 3, septiembre de 2008, pág 214, 216.
HALLZGOS – FASE AGUDA

fiebre (> 38.0 ° C),

leucocitosis (> 10,000 / mL)

Niveles elevados de proteína C reactiva (PCR

Neutrófilos (> 7000 / mL).

30% de los pacientes eosinofilia y 75% hipocalcemia

 CURSO CLÍNICO

17% Compromiso multiorganico

Linfadenopatia, disfunción hepática, nefritis.

5% mortalidad, ppal por Infecciones asociadas

Generalmente resolución espontánea de las lesiones cutáneas en 2 semanas con una

descamación muy típica en forma de collarín en la región de la pustulosis previa.
 DIAGNOSTICO

Se sospecha en un paciente que La tinción de Gram de un

El examen histológico de
presenta una erupción pustulosa frotis pustular y el cultivo
una biopsia de piel es
febril aguda algunas horas o días del exudado de la pústula
necesario para confirmar el
después de comenzar un pueden ser útiles para
diagnóstico y descartar
tratamiento farmacológico, en excluir una infección
otras erupciones pustulares.
particular antibióticos o diltiazem. superficial de la piel.
 POSITIVE
PATCH TEST
REACTIONS
• GENERALMENTE SE REALIZA DE CUATRO A
SEIS SEMANAS DESPUÉS DE LA
RESOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD.

• UNA PRUEBA POSITIVA PUEDE CONFIRMAR

UNA SOSPECHA DE DROGA COMO LA
CAUSA DE PEGA.

• UN RESULTADO NEGATIVO NO EXCLUYE

QUE CIERTO MEDICAMENTO SEA EL
AGENTE CAUSAL.

• LAS REACCIONES POSITIVAS A LA PRUEBA

DE PARCHE PUEDEN OCURRIR DEL 18 AL 58
%DE LOS CASOS, DEPENDIENDO DE LOS
MEDICAMENTOS PROBADOS Y EL TIPO
ESPECÍFICO DE REACCIÓN GRAVE AL
MEDICAMENTO.

• SON RARAS LAS REACCIONES SISTEMICAS

POR PRUEBA DE PARCHE
(A) +++ reaction.
(B) ++ reaction (note the
microvesicles).
(C) + reaction.
(D) +/- reaction.
 PSORIASIS PUSTULOSA AGUDA

Sin datos clínicos dx Antecedentes de

diferencial es dificil psoriasis.

Mayor duración de la Hallazgo histológico

fiebre y erupción de pústulas
pustulosa, ausencia de subcorneales con
exposición a acantosis y
medicamentos papilomatosis Psoriasis pustulosa aguda generalizada
(tipo von Zumbusch)

Feldmeyer L, Heidemeyer K, Yawalkar N. Acute Generalized Exanthematous Pustulosis: Pathogenesis, Genetic Background,
Clinical Variants and Therapy. Int J Mol Sci. 2016;17(8):1214. Published 2016 Jul 27. doi:10.3390/ijms17081214
Feldmeyer L, Heidemeyer K, Yawalkar N. Acute
Generalized Exanthematous Pustulosis:
Pathogenesis, Genetic Background, Clinical
Variants and Therapy. Int J Mol Sci.
2016;17(8):1214. Published 2016 Jul 27.
doi:10.3390/ijms17081214
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. SSJ/NET

Periodo de latencia 1-4 semanas

90% compromiso de mucosas

Curso más severo y hallazgos histológico de necrosis

epidérmica de espesor completo con un infiltrado
inflamatorio dérmico escaso
Erupción generalizada de lesiones que inicialmente tenían una
apariencia de tiro al blanco, pero luego se volvieron confluentes,
eritematosas y ampollosas. El paciente tenía afectación extensa de
la membrana mucosa y traqueobronquitis.
 SNEDDON-WILKINSON

Eupción pustulosa
Asociacion con: pioderma
recurrente, crónica y rara,
gangrenoso, gammapatía
caracterizada por pústulas
monoclonal IgA, mieloma
grandes y flácidas que
IgA y otras enfermedades
afectan el tronco y las
linfoproliferativas.
áreas intertriginosas.

Dermatosis pustular subcorneal

(Enfermedad de Sneddon-
Wilkinson)
Dermatosis pustular subcorneal (Enfermedad de Sneddon-Wilkinson)

En histología, hay una acumulación subcorneal de neutrófilos

SIN espongiosis o daño de queratinocitos y un infiltrado
perivascular de neutrófilos.
 SINDROME DRESS

Larga latencia (dos a ocho semanas)

entre la exposición al fármaco y la
aparición de síntomas, un curso clínico Eosinofilia o linfocitosis atípica
más severo y prolongado en la sangre periférica, y signos y
síntomas de afectación visceral
( pruebas anormales de la función
hepática en aproximadamente el
La histología de DRESS se 80 %)
caracteriza por una espongiosis leve
con un infiltrado linfocítico que
contiene eosinófilos en la dermis
superficial. Sin embargo, los
microabscesos neutrofílicos
subcorneales e intraepidérmicos se
pueden ver en DRESS pustular.
 IMPETIGO AMPOLLOSO

Usualmente en niños pequeños

Las vesículas o pústulas pequeñas generalmente se localizan en la cabeza y el

cuello o en áreas intertriginosas

Las pústulas se rompen y dejan erosiones con una corteza de color miel

La tinción de Gram del frotis de pústula revela cocos gram (+)

El cultivo del exudado de la pústula es positivo para Staphylococcus aureus.

Vesículas, ampollas flácidas y erosiones con

eritema circundante en la nalga de un
paciente con impétigo ampolloso.
 MANEJO

Enfermedad Suspensión Tratamiento

autolimitada rápida del sintomático
con un medicament para el
pronóstico o sospechoso prurito e
favorable. inflamación
cutanea
 CORTICOIDES
El uso de corticosteroides tópicos para PEGA no se ha
evaluado en ensayos clínicos.

Usualmente uso de baja a mediana potencia.

(Hidrocortisona, Mometasona, Betametasona,
Triamcinolona acetonido).

Generalmente esquemas de dosificación cortos de 1ª 2 ss.

1-2 veces por dia. Los Emolientes son particularmente
útiles en la fase de descamación.