Tatalaksana Hipoksemia Akut

pada Pasien Covid-19

Erwin Pradian

Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif RSUP. Dr. Hasan Sadikin/

Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung
PENDAHULUAN
• Covid pneumonia  ARDS?

• Mengapa pasien desaturasi  SpO2 <<, PO2 <<

tapi pasien masih CM, WOB (-).

• Kapan saat untuk intubasi, Early Intubation?

In these 2 patients were recorded the
following variables:
type 1:
lung weight (1192 g), gas volume
(2774 ml), percentage of non-aerated
tissue (8.4%), venous admixture
(56%), P/F (68), and respiratory
system compliance (80 ml/cmH2O);
type 2:
lung weight (1441 g), gas volume
(1640 ml), percentage of non-aerated
tissue (39%), venous admixture
(49%), P/F (61), and respiratory
system compliance (43 ml/cmH2O)
Hypoxia and Hypoxic Pulmonary Vasocontriction

S. Seltzer / International Journal of Infectious Diseases 101 (2020) 42–45

Perbedaan karakteristik Covid ARDS
 Pathophysiology of hypoxemia in COVID-19

Viral response phase

Happy Hypoxia

Host inflammatory response phase

Sebastiaan Dhont, Eric Derom, Eva Van Braeckel, Pieter Depuydt,  Bart N. Lambrecht: The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in COVID-19; Respiratory Research
 volume 21, Article number: 198 (2020)
 Tanda-Tanda Gagal Napas (klasik)
Tanda-Tanda Gagal Napas (klasik)

• Napas cepat (RR) > 30 kali/menit

• Gelisah dan berkeringat
• Napas cuping hidung
• Peningkatan kerja otot-otot bantu napas
• Sianosis
• Gasping
• Kesadaran menurun
Happy Hypoxia

• Respiratory rate: Normal

• Heart rate: Normal
• Kesadaran: Awal masih
tetap baik 
Anxietas/dysorientasi
(PaO2 semakin turun).
X
X
SEVERITY COVID-19
Insidensi: 80% 15% 5%
Oxygen Therapy

Provide supplemental oxygen immediately in patients with poor

saturation using:
1. A nasal canula (Oxygen dose 1 – 5 L/min) or
2. A face mask (6 – 10 L/min) or
3. A face mask with reservoir bag (10 – 15 L/min)

This is the intervention that will save most lives.

Management of Hypoxemic
Respiratory Failure (1)
Recognise severe hypoxemic respiratory failure when a
patient with respiratory distress is failing standard oxygen
therapy.

Patients may continue to have increased work of breathing or

hypoxemia (spO2 <90 %, PaO2 < 60 mmHg [<8.0 kPa]) even
when oxygen is delivered via a face mask with reservoir bag.

Hypoxemic respiratory failure in ARDS commonly results from

intrapulmonary ventilation-perfusion mismatch or shunt and
usually requires mechanical ventilation.
Management of Hypoxemic
Respiratory Failure (2)

• In the absence of an indication for endotracheal intubation, a trial of high-flow nasal

oxygen (HFNO), continuous positive airway pressure (CPAP) or other non-invasive
ventilation (NIV) technique may be considered for adults with COVID-19 and acute
hypoxaemic respiratory failure failing standard oxygen therapy.
• Patients receiving HFNO, CPAP or other NIV should be closely monitored by
individuals who are capable of performing endotracheal intubation if need be
• These procedures carry the risk of aerosolization of viral particles. These patients
should be in single rooms using airborne precautions.
• The use of prone position in non-intubated, conscious patients may be beneficial.
 ALAT TERAPI OKSIGEN DASAR

Kanul nasal Mask sederhana Venturi Mask berkantong

Oksigen dapat diberikan dengan berbagai cara

sesuai pertimbangan medis

Oxygen source and distribution covid-19, WHO, April 2020

ALAT TERAPI OKSIGEN LANJUTAN
High Flow Nasal Non Invasif Invasif Mechanical
Canula (HFNC) Ventilation (NIV) Ventilation IIMV)
 Oksigenasi Menghasilkan level rendah
continuous positive airway Meningkatkan rekruitmen
High flow pressure 2,7-7,4 cmH20 yg
memfasilitasi mengurangi
alveolar, menurunkan usaha
napas (work of breathing),
mencegah perkembangan
nasal ruang rugi nasofaringeal,
mengurangi resistensi
atelektasis dan
bronkospasme
nasofaringeal
Suatu teknik dimana oksigen
yg dihangatkan & dilembabkan
Alat ini didesain khusus utk
dialirkan melalui hidung dgn FiO2 dapat diatur dari 0,21- menghasilkan aliran oksigen
aliran yg tinggi 1,00 dgn aliran oksigen bisa yg adekuat pd temperatur &
mencapai 60 L/menit kelembapan yg tinggi utk
mencegah rasa kering pada
nasal pasien & mentoleransi
Merupakan metode yg laju aliran yg tinggi
menyediakan oksigen dgn laju
aliran diatas 15 L/menit (dimana Dapat dilakukan titrasi FiO2
ini merupakan batas maksimal sampai 1,0 & secara
laju aliran bila menggunakan konsisten mengalirkan
Mencegah kerusakan
nasal kanul konvensional) oksigen yg tinggi ke alveoli
mukosilier & fasilitas
pembersihan mukosilier

1. Hyun Joo Kim, Takashi Asai, High-flow nasal oxygenation for anesthetic management, Korean Journal of Anesthesiology 2019; 72(6) : 527-547
2. Putu Andrika, Pande Made Andikajaya, Terapi oksigen pada penyakit respirasi, PKB Ilmu penyakit paru,2017
Mengapa menggunakan HFNC?
• Awalnya:
• HFNC dihindari karena resiko aerosol pada covid-19.
• SSC Covid 2019: Weak recommendation with low level of evidence.
• Digunakan karena keterbatasan jumlah ventilator.

• Saat ini:
• Pilihan  mengurangi kebutuhan intubasi, menurunkan LOS dan mortalitas di
ICU.
• Patofisiologi Covid: Compliance paru tidak terlalu buruk dan adanya resiko
thrombus (mikro emboli).
(HFNC)
Non Invasive Ventilation (NIV)

Definisi:
Upaya memberikan bantuan respirasi secara mekanik tanpa melibatkan
penggunaan alat bantu nafas yang invasif (ET, TT)

Tujuan
1. Memperbaiki pertukaran gas disamping pemberian suplementasi oksigen
2. Mengatasi auto-PEEP
3. Menurunkan beban pernafasan (WOB)
4. Menghindari penggunaan alat bantu nafas infasif
5. Menghindari potensi komplikasi terkait instrumentasi jalan nafas secara
invasif
Non Invasif Ventilation (NIV)
Helmet

Nose and
Mouth mask

Full face Mask

Nasal mask

Modified full Face Mask

Interface Keuntungan Kerugian
Nasal Mask Nyaman, ruang rugi rendah, Kebocoran lewat mulut,
risiko aspirasi rendah resistensi & iritasi nasal
Nasal Pillows Nyaman, ruang rugi rendah, Kebocoran lewat mulut,
risiko aspirasi rendah resistensi & iritasi nasal
Oro-nasal Mask Kontrol kebocoran, memfasilitasiRisiko aspirasi, meningkatkan
mouth breather dead space, gangguan bicara dan
intake oral
Mouthpiece Mudah diaplikasikan gangguan bicara dan intake oral
Full/Total Face Mask Kontrol kebocoran, lebih nyaman Dead space besar, iritasi mata
untuk beberapa orang
Helmet Satu ukuran Rebreathing
HFNC vs NIV
=
 Posisi Baring & Oksigenasi
Posisi Baring & Oksigenasi

Awake prone position

2 jam / 12 jam
Mild-moderate ARDS

Kombinasi Awake Prone Position + HFNC : 2 jam 2 kali

sehari dapat memperbaiki oksigenasi dan mengurangi
kebutuhan akan intubasi pada ARDS ringan hingga sedang

Memperbaiki ventilasi perfusi (SHUNT) Tatalaksana SARI COVID 19, maret 2020
SSC; guideline for management adult COVID 2019
Decision Intubasi & Mechanical
Ventilation
• Timing — Timing of intubation is challenging.
• Fatique, peningkatan work of breathing.
• Hypercapnia atau pH < 7.15 - 7.2 dari AGD
• ROX index dengan bantuan terapi oksigen lanjutan:
• < 2.8 selama 2 jam
• < 3.47 selama 6 jam
• < 3.8 selama 12 jam.
• Penurunan mental status.
• Hemodinamik tidak stabil.
• Multi Organ Failure.
Pedoman Tatalaksana COVID-19; Kemkes Agustus 2020
KESIMPULAN
• Terdapat 2 tipe ARDS pada covid-19 ini, yaitu tipe L (Low elastance)
dan Tipe H (High elastance) dimana kedua tipe ini adalah merupakan
kondisi dari perjalanan penyakit Covid itu sendiri.
• Tipe L merupakan tipe awal ARDS pada Covid dimana gangguan
utama yang terjadi adalah hipoksemia dengan compliance paru yang
sedikit menurun, sedangkan Tipe H merupakan lanjutan perjalanan
penyakit ARDS pada covid dimana selain hipoksemia juga disertai
compliance paru yang sangat menurun.
• High Flow Nasal Canule dan NIV dapat diberikan pada tipe L dengan
hasil yang cukup baik.
KESIMPULAN
• Decision untuk intubasi merupakan hal yang challenging.
• Jangan menunda intubasi dan pemberian ventilator mekanik apabila
ditemukan kondisi:
• Fatique
• Hypercapnia atau pH < 7.15 - 7.2 dari AGD
• Penurunan mental status.
• Hemodinamik tidak stabil.
• Multi Organ Failure.
KESIMPULAN
• Insidensi Covid 80% merupakan tanpa gejala – ringan, 15% moderat-
severe, 5% severe –kritis.
• Apabila ada sistem monitoring pasien covid yang melakukan isoman,
perawatan dengan terapi standar dan ‘adjuvant’ pada kasus
moderate-severe di rs non rujukan diharapkan dapat mengurangi
beban perawatan pasien covid di rs rujukan dengan tujuan akhir
dapat mengurangi mortalitas akibat penyakit covid ini.
TERIMA KASIH