BAŞ AĞRISINA

YAKLAŞIM
DR. ALPEREN KASIMHAN ÜNLÜER
 GIRIŞ
• Acil servis başvurularının 4. en sık nedeni
• ABD acil servis başvurularının %4’ü
• Dünyada prevelansı yaklaşık %47
• Acil serviste yaklaşım
 Ani kötüleşme, morbidite, mortalite riski olan hastayı belirle
 Yüksek riskli baş ağrısı sendromlarını tespit et
 Uygun tedaviyi uygula
PATOFIZYOLOJI

• Beyin parankiminde ağrı sensörü bulunmaz

• Eskiden migrenin vazokonstrusiyon ve rebound vazodilatasyondan kaynaklandığı düşünülürdü,
çürütüldü
• Çeşitli klinik baş ağrısı semptomlarında çok sayıda fizyolojik mekanızma rol oynar
 Oksipital nevralji..oksipital sinir irritasyonu
 Kafa içi basınç değişiklikleri…meninksteki basınca duyarlı yapılardaki traksiyon-kompresyon
 Migren, küme tipi, toksik ve metabolik baş ağrıları...patofizyoloji net değil
KLINIK

• Primer(migren, küme tipi, gerilim tipi)

• Sekonder(tm, menenjit, sak gibi)
• Tüm baş ağrılarının %4ü yüksek riskli nedenlerden
• (akut başlangıçlıların %10-14 ü yüksek riskli nedenlerden)
HIKAYE

• Yaş: >50 y ani başlangıçlı ya da kötüleşen…yüksek risk(>50y patolojik neden ihtimali 4 kat)
>65 y üzeri baş ağrısında santral görüntüleme patolojik neden çıkma ihitmali yaklaşık %15
• Başlangıç: ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı…acil ve detaylı değerlendirme
• Yıldırımvari(thunderclap) baş ağrısı: 1 dk içinde 7/10 şiddetine ulaşan ağrı…intraserebral
anevrizmal kanama?(günler ve ya haftalar içinde gelişebilir)
 boyun sertliği, bulantı, kusma, bilinç kaybı, nörolojik defisit veya bilinç değişikliği
• Baş ağrısı tipi: pattern, sıklık veya yoğunlukta bir değişiklik..yeni başlangıçlı gibi yaklaş
• Ateş: SNS enfeksiyonları (ateş olmaması dışlamaz…özellikle immunsupresif ya da ileri yaş)
• Özgeçmiş : immunsüpresyon, malignite, travma, mevcut ve ya yakın zamanda
hamilelik…ikincil nedenler?
• İlaç kullanımı: antikoagülanlar, antiplatelet ajanlar, kronik steroidler, immünomodülatör ajanlar veya antibiyotikler
(reçeteli veya reçetesiz), enfeksiyon riski (örneğin, eculizumab ve meningokok enfeksiyonu için yüksek riski)
• Madde kullanımı: adrenerjik(kokain, amfetamin veya metamfetamin..intrakraniyal kanama riskini artırır veya daha
nadir olan reversible serebral vazokonstriksiyon sendromu
• alkol kötüye kullanım: travma riski?..kronik kullanımda kc disfonksiyonuna başlı koagülasyon bozukluğu,trombositopeni
• Aile öyküsü: intrakranial anevrizma öyküsü(risk 3-5 kat fazla).kendisi ya da ailesinde otosomal dominant polikistik
böbrek…anevrizma riski yüksek
FIZIK MUAYENE

• Vital bulgular
 Ateş (üsye?..%60 baş ağrısıyla), (ateş, ense sertliği, bilinç bozukluğu…menenjit triadı,)
 (menenjitte %95 oranında dört semptomun en az ikisi olur...triad+baş ağrısı)
 Ciddi tansiyon yükseklikleri baş ağrısı ve bilinç bozukluğuna neden olabilir.
 “Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome
• Baş-boyun
 Meningismus..(enfeksiyon?.hemoraji?)
 Kulak, burun, boğaz…üsye, otit
 Skalp, temporal palpasyon..temporal arterit
• Göz
 Akut dar açılı glokom
 Horner sendromu
 Fundoskopi..papilödem
 Nörolojik muayene
 Bilinç, cn, serebellar muayene, kuvvet ve duyu, reflex
TANI

• Lab
 Yüksek riskli baş ağrısı..cbc, bk, sedim, crp, kan kültürü
• Görüntüleme
 Hikaye ve fizik muayene sonrası seçilmiş hastalarda
• Lomber ponksiyon
 LP hem bir tanı aracı (menenjit , subaraknoid kanamada, kafa içi hipotansiyonda, karsinomatöz
menenjitte olduğu gibi)
 hem de terapötik araç (idyopatik intrakraniyal hipotansiyon olduğu gibi)
MENENJIT

• Ateş, ense sertliği ya da bilinç değişikliği olan her hastada düşünülmeli

• Menenjit…meninkslerin inflamasyon ve enfeksiyonu,
• Menenjit..viral, bakteryel, daha nadir olarak fungal ve parazitik, imusupreselerde criptokokkal
• Lp gecikecekse antibiyoterapi geciktirilmeden başlanmalıdır.
• bilinç bulanıklığı papil ödemi olmayan, nm normal , yeni başlangıçlı nöbet yahut
immunsuprese öyküsü olmayan hastalarda bt lp sonrasına ertelenebilir.
• Klinik
 İlk 24 saat içinde ciddi semptomlar (vakaların yarısından fazlasında)
 Baş ağrısı(%84), ateş >38(%78) ,ense sertliği(%74), gks<14 (%71), bulantı(%62)
 %95 dört semptomun en az ikisi( baş ağrısı, ateş, ense sertliği, bilinç değişikliği)
• Ense sertliği(sensitivite:%30, spesifisite:%65), ve Kernig ve Brudzinski belirtileri( sensitivite..
%5, spesifisite:%95)
• Lab
 Cbc, bk, koa, aerob kan kültür(%50-90 +)
 LP
SUBARAKNOID KANAMA

• Acil servise baş ağrısı ile başvuran hastaların %1’i

• ‘hayatım boyunca yaşadığım en şiddetli baş ağrısı’..%%10-14 sak
• Akut başlangıçlı ciddi baş ağrısı aksi ispat edilene kadar sak kabul edilmeli
• İntrakranial anevrizma rüptürü
• Survival:%30-50
• Hikaye, fm, kontrastsız beyin bt( ağrı başlangıcı 6 saat sonrası sensitivite ve spesifisite %99)
• Ct neg…lp
• Ct ve lp neg ama kuvvetli klinik şüphe:bt anjio, mr anjio, mrg
SUBDURAL KANAMA-INTRASEREBRAL
KANAMA
• Travma öyküsü olabilir-olmayabilir
• Progresif baş ağrısı (nörolojik defisit olabilir-olamayabilir)
• Kafa travması ile başvuran hasta antiagregan-antikoagülan kullanıyorsa semptom olmasa bile
beyin bt alınmalıdır.
• Ani başlangıçlı baş ağrısı ile beraber vestibuler semptom( ataksi, vertigo)..aksi ispat edilinceye
kadar cerebellar hemoraji olarak kabul edilmeli
• Serebellar kanama tüm serebral kanamaların %10u
BEYIN TM

• Csf obstrüksiyonu yahut intrakranial basınç artışı oluşturana kadar baş ağrısı olmayabilir
• Beyin tm de tek başına baş ağrısı beklenmez, genelde ek semptom eşlik eder
• Nm bulgu, valsevra manevrasıyla baş ağrısının artması, sabah uyanma ile başlayıp gece yatana
kadar sürmesi, nöbet eşlik etmesi, kanser öyküsünün olması, bilinç değişikliğinin olması beyin
tm düşündürür
• Nörolojik defisit, bulantı, kusma… baş ağrısından daha sık görülür
• Kontrastsız bt: büyük kitle ve kitleye sekonder ödemi saptarken küçük boyutlu kitleleri sıklıkla
atlar,ancak kitleye bağlı kanamayı gösterir.
• İleri görüntüleme ve takip açısından mutlaka beyin cer e yönlendirilmeli
SEREBRAL VENÖZ SINÜS TROMBOZU

• Başağrısının nadir ama tehlikeli bir sebebi

• Kadın cinsiyet, peripartum dönem, cerrahi öyküsü, hiperkoagülabilite yapabilecek nedenler(oks kullanım öyküsü, f5 leiden
mutasyonu, protein S veya protein C eksikliği ve anti-trombin III eksikliği)….gibi risk faktörleri varsa akılda bulundurulmalı
• Baş ağrısı günle haftalar içinde ilerleyen tarzda olabileceği gibi ani şimşekvari de olabilir.
• Benzer şekilde, hastanın klinik görünümü oldukça iyi huylu(özellikle hastalığın erken döneminde) veya daha şiddetli olabilir
• hastalar kafa içi basınç artışı belirtileri görülebilir
• nöbetler (%40), inme semptomları ve hatta koma (%14) görülebilir
• Yaklaşık üçte birinde intraserebral kanama gelişir.
• Lp: yükselmiş bos basıncında şüphenilmeli
• Tanı: mr venografi tetkiki ile
TEMPORAL ARTERIT
(DEV HÜCRE ARTRITI)
• Küçük-orta boy intra-ekstra kranial damarları etkileyen
inflamatuar bir hastalıktır.
• >50y sonrasında, yaşla beraber insidansı artar
• Baş ağrısı(%80) na ek olarak.. yorgunluk, ateş, proksimal
kas güçsüzlüğü, çene kladikasyosu veya geçici iskemik
atak semptomları(özellikle geçici görme kaybı) görülebilir.
(glokom dışlanması açısından göz içi basınç ölçümü
yapılmalı)
• 3/5 kriter ile tanı..sensitivity 93.5% and specificity 91.2%
• Özellikle görme semptomu olanlarda biopsi sonucu
beklenmeden tedavi başlanmalı
• Tx:prednisolon 1mg/kg/gün (
MIGRAINE

• Acil servise baş ağrısı ile başvuruların hayati tehdit

etmeyen en sık nedeni
• Erkeklerde %5, kadınlarda%15-17
• 4-72 saat arası sürebilen, genelde tek taraflı, fotofobi ve
fonofobinin eşlik ettiği, fiziksel aktivite ile kötüleşen,
orta –ağır şiddetli baş ağrısıdır.
• Akut, kronik(son 3 ayda her ay on beş gün ya da daha
fazla)
• Status migraniosus(15 günden fazla süren migren)
• Prodrom(%77)..24-48 saat önce.. artan esneme, öfori, depresyon, sinirlilik, yemek yeme isteği,
kabızlık ve boyun sertliği
• Aura(%25)..bir saatten kısa
 pozitif görsel (örneğin, parlak çizgiler, şekiller, nesneler), işitsel (örneğin, kulak çınlaması,
sesler, müzik), somatosensoriyel (örneğin, yanma, ağrı, parestezi) veya motor (örneğin, sarsıntı
veya tekrarlayan ritmik hareketler) ve
 negatif semptomlar(işitsel görsel ya da dokunma duyu kayıpları, vücudun bir bölümünü
hareket ettirememe)
GERILIM TIPI BAŞ AĞRISI

• Gerilim tipi baş ağrısı (TTH) genel popülasyonda en sık görülen baş ağrısıdır
• Tipik prezentasyonu, diğer ilişkili faktörler olmadan hafif ila orta şiddette, iki taraflı,
zonklamayan bir baş ağrısıdır
• Patofizyoloji: myofasial nosiseptörlerlerin sensitizasyonu yahut periferal aktivasyonu rol aldığı
düşünülüyor
 ayda bir günden az…seyrek
 Ayda 1-14 gün…sık
 Ayda >15 gün…kronik
• "donuk", "basınç", "kafa dolgunluğu", "kafa büyük geliyor", "sıkı bir şapka gibi", "bant gibi"
veya "başımda veya omuzlarımda ağır bir ağırlık".
KÜME TIPI BAŞ AĞRISI

• tek taraflı, sıklıkla şiddetli baş ağrısı ataklarını ve tipik eşlik eden otonomik semptomları içeren trigeminal
otonomik sefaljiler olan idiyopatik baş ağrıları grubundandır.
• Prevelansı <%1
• M>F (4.3:1)
• Küme baş ağrısı, otonomik fenomenlerin eşlik ettiği şiddetli tek taraflı orbital, supraorbital veya temporal
ağrı atakları ile karakterizedir
• Tek taraflı otonomik semptomlar ağrıyla aynı taraftadır
• pitoz, miyozis, lakrimasyon, burun akıntısı, periorbital ödem, yüz terlemesi ve burun tıkanıklığı
• Huzursuzluk
• Ataklar…15 ila 180 dakika
Şiddetli, tek taraflı(atak sırasında semptomlar hep tek taraflı)
Yeni atak karşı tarafta görülebilir(%15)
Migren hastalarının aksine..küme baş ağrısı çeken hastalar huzursuz, yerinde duramaz
Çok şiddetli..öyle ki tedavi edilmezse hastalar intihar edebilir
• patofizyoloji
En yaygın olarak kabul edilen teori, primer
küme baş ağrısının, muhtemelen trigeminal-
hipotalamik bir yolakla, trigeminal-otonomik
refleksin ikincil aktivasyonu ile hipotalamik
aktivasyondur
• Nörogörüntüleme: bazen atipik hatta tipik prezentasyonlu küme tipi baş ağrısı altında beyin
lezyonları olabilmekte
Bu yüzden kontrastlı-kontrastsız MRG ve kontrastsız BT…beyin ve pituter bez anamolileri