ANKSIOZNI POREMEĆAJI

Prof drAlma Džubur Kulenović

1
Što su anksiozni poremećaji?
• to nije samo anksioznost
• radi se o iracionalnoj zabrinutosti i izbjegavanju
situacija koje su u fokusu ove zabrinutosti

2
Što su anksiozni poremećaji?
• osobe sa paničnim poremećajem brinu se da će
njihovo tjelesno ili somatsko zdravlje kolabirati;
• oni sa socijalnom fobijom boje se da će se
osramotiti;
• specifične fobije baziraju se na zabrinutosti od
opasnosti po sebe;

3
Što su anksiozni poremećaji?
• osobe sa opsesivno-kompulsivnim poremećajem
(OKP) brinu se da će se njihove opsesije ostvariti;
• oni sa PTSP-om brinu da su njihova intruzivna
sjećanja realnost
• oboljeli najčešće znaju da je njihova zabrinutost
pretjerana ili nerazumna, ali si ne mogu pomoći da
je prevladaju i zbog toga istinski pate

4
Što su anksiozni poremećaji?
• a oni sa generaliziranim
anksioznim poremećajem
(GAP) brinu da će se
unatoč njihovoj
zabrinutosti ... ..ipak
dogoditi najgore

5
I zato nemojte nikada reći:

‘Nije Vam ništa!’

ako su nalazi somatskih

pretraga uredni,

jer njima jeste nešto

- BOJE SE I BRINU! 6
 Osnovni podaci
• anksiozni poremećaji su najčešći duševni
poremećaji u SAD koji pogađaju 40 milijuna
odraslih (18.1%)
• liječenje ovih poremećaja košta 42 milijarde $
godišnje što je jedna trećina ukupnog budžeta za
mentalno zdravlje

7
 Osnovni podaci
• više od pola ovih troškova vezano je za opetovano
korištenje zdravstvenih usluga jer anksiozni
bolesnici traže pomoć zbog simptoma koji nalikuju
tjelesnim bolestima

• osobe sa anksioznim poremećajima 3 do 5 puta

češće se obraćaju liječniku opće prakse

8
 Anksiozni poremećaji
(MKB-10)
• Generalizirani anksiozni poremećaj (GAP)
• Opsesivno – kompulsivni poremećaj (OKP)
• Panični poremećaj
• Panični poremećaj s agorafobijom
• Mješoviti anksiozno depresivni poremećaj
• PTSP
• Socijalna fobija
• Specifične fobije

9
 Anksiozni poremećaji
(DSM V)
• Separacijski anksiozni poremećaj odraslih
• Selektivni mutizam
• Socijalna fobija
• Panični poremećaj
• Agorafobija
• Generalizirani anksiozni poremećaj
• Anksiozni poremećaj uzrokovan lijekovima i PAS
• Anksiozni poremećaj uzrokovan drugim
medicinskim stanjima

10
Epidemiologija

11
 GAP
• prevalencija 3%
• žene dva puta češće zahvaćene od muškaraca
• vrlo visok komorbiditet sa drugim psihijatrijskim
poremećajima

12
 OKP
• prevalencija 1%
• jedna trećina oboljelih odraslih imala je prve simptome
u djetinjstvu
• 1990 liječenje koštalo 6% ukupnog budžeta za
mentalno zdravlje SAD-a

13
 Panični poremećaj
• prevalencija 3 - 4%
• žene dva puta češće zahvaćene od muškaraca
• visok komorbiditet sa depresivnim poremećajem (u
ovoj situaciji visok suicidalni rizik)

14
 PTSP
• prevalencija BiH ...?
• u situaciji BiH deset godina nakon agresije
govorimo najčešće o kronificiranom obliku PTSP-a
često sa trajnim poremećajem ličnosti nakon
katastrofalnih doživljavanja
• 80% psihijatrijskog komorbiditeta
• visok somatski komorbiditet

15
 Socijalna fobija

• prevalencija 4%
• jednako pogađa oba spola

16
 Specifična fobija

• prevalencija 3,8-14% kod muškaraca i 8,5-25,9%

kod žena
• žene dva puta češće zahvaćene od muškaraca

17
Klinička slika

18
 GAP
• osnovna karakteristika generaliziranog anksioznog
poremećaja je ekscesivna i nekontrolirana zabrinutost oko
svakodnevnih problema
• ova konstantna zabrinutost utječe na svakodnevno
funkcioniranje i može izazivati i tjelesne simptome
• GAP se vrlo često javlja sa drugim anksioznim poremećajima,
depresivnim poremećajem ili zlouporabom supstanci
• često se teško dijagnosticira zbog odsustva dramatičnih
simptoma kao što su neprovocirane panične atake
• za postavljanje dijagnoze potrebno je sa zabrinutost bude
prisutna barem 6 mjeseci gotovo svaki dan

19
 GAP
• fokus zabrinutosti može se mijenjati, a obično je
usmjeren na financijsku situaciju, zaposlenje, vlastito
zdravlje ili zdravlje najbližih, ali uključuje i trivijalnije
aktivnosti kao što je popravak automobila ili kašnjenje
na sastanke
• intenzitet, trajanje i frekvencija zabrinutosti je
neproporcionalna sa stvarnim stanjem i značajno
interferira sa funkcionalnosti oboljelog
• oboljeli se žale na iritabilnost, osjećaj da su ‘na rubu’,
lako se zamaraju i imaju poteškoća sa spavanjem

20
 GAP – Tjelesni simptomi
• napetost mišića • otežano gutanje
• znojenje • gastrointestinalne
• mučnina tegobe i dijareja
• hladni, znojni dlanovi

21
 WORRY, WORRY, WORRY!
ALL THE TROUBLE OF THIS BOO-HOO-
WORLD IS ON MY HOO!
SHOULDERS!
I DON’T
EVEN HAVE
BUT YOU SHOULDERS
DON’T EVEN
HAVE !!!!
SHOULDERS!
 A kako to izgleda...
• ‘Uvijek sam mislila da sam oko svega zabrinuta.
• Bila sam napeta i nisam se mogla opustiti.
• Neki puta bi to samo došlo i prošlo, a ponekad je
bilo trajno i moglo je trajati danima.
• Brinula bih što ću poslužiti gostima ili nekome
kupiti za poklon, jednostavno nisam mogla
‘popustiti’.

23
 A kako to izgleda...
• Imala sam velike teškoće sa spavanjem.
• Probudila bih se usred noći od napetosti.
• Koncentracija mi je bila loša, nisam mogla čitati niti
novine.
• Srce mi je tuklo brzo i snažno, znala sam osjećati
vrtoglavicu i omaglicu.
• Stvari su mi se uvijek činile gore nego što jesu –
zaboli me trbuh, a ja mislim da imam čir.
• Kada bi moji problemi dosegli vrhunac ne bih odlazila
na posao i onda se osjećala grozno zbog toga.
• Onda bih brinula da ću izgubiti posao.
• Moj život je uistinu bio jadan dok se nisam obratila
za pomoć.’
24
Panična ataka
• definira se kao naglo
nastala epizoda intenzivnog
straha i nelagode koja
dolazi do vrhunca u
otprilike 10 minuta i
uključuje barem četiri od
slijedećih simptoma:

25
 Panična ataka
• osjećaje neposredne • mučnina ili abdominalne
opasnosti tegobe
• potreba da se pobjegne • vrtoglavica i omaglica
• palpitacije
• derealizacija i
• znojenje depersonalizacija
• tresenje
• strah od gubitka
• dispneja ili osjećaj
kontrole, od ludila
gušenja
• teškoće gutanja • strah od smrti
• bol ili nelagoda u prsima • valovi topline ili
hladnoće
26
 Okidač
Tjelesna senzacija, katastrofična misao
Situacija prethodno povezana sa panikom

Percepcija neposredne opasnosti

Strah

Interpretacija doživljaja Nesvjesna stimulacija

kao katastrofalnog VNS-a

Hiperventilacija

Nesvjesno
pojačanje
disanja
Tjelesni ili psihički simptomi
Subjektivna
dispneja 27
 Panični poremećaj
• Dijagnoza Paničnog poremećaja može se postaviti kada osoba
ima najmanje jednu neočekivanu paničnu ataku nakon koje
slijedi barem 1 mjesec zabrinutosti da će imati ponovni napad
panike
• Ovo dovodi do značajne promjene ponašanja
• Frekvencija i izraženost ataka varira
• Ovo se dešava u odsustvu realnih somatskih bolesti
• Ne može se bolje objasniti nekim drugim psihijatrijskim
poremećajem
• Oboljeli često brine zbog fizičkih i emocionalnih posljedica
paničnih ataka
• Mnogi vjeruju da atake predstavljaju tjelesnu bolest i stoga
se podvrgavaju brojnim dijagnostičkim pretragama (milijun
dolara u dijagnostici)
28
 Panični poremećaj
• zabrinutost za tjelesno zdravlje perzistira i nakon
negativnih nalaza dijagnostičkih pretraga
• mnoge osobe će značajno izmijeniti obrasce
ponašanja i izbjegavati mjesta gdje su se atake
dogodile u cilju sprečavanja novih ataka

29
Agorafobija
• vrlo često (ali ne uvijek)
prati Panični poremećaj
• strah od toga da će
dobiti novi napad panike
u situaciji iz koje je
bijeg otežan ili
sramotan

30
31
 Agorafobija
• mnoge osobe odbijaju izlaziti iz kuće bez ‘sigurnog
pratioca’, često i godinama
• drugi razvijaju sigurnosna ponašanja, imaju
utvrđenu ‘putanju’ npr. od posla do kuće, koje se
moraju neizostavno držati
• bez izražene anksioznosti im je nemoguće putovati
izvan onoga što doživljavaju kao ‘sigurnosnu zonu’
• ovo naravno dramatično interferira sa
funkcionalnosti, ponekad više i od shizofrenije

32
 A kako to izgleda...
• ‘Počelo je prije više od 10 godina, kada sam diplomirala.
• Sjedila sam na nekom seminaru u hotelu i sasvim iz vedra
neba počela sam osjećati kao da ću umrijeti.
• Za mene je napad panike prestrašno iskustvo.
• Osjećam se odvojeno od realnosti, kao da na
najekstremniji načni gubim kontrolu.

33
 A kako to izgleda...
• Srca mi udara kao katedrala, osjećam kao da gubim dah,
da će se sve oko mene survati na mene.
• Između napada traje to stalno očekivanje i strah da će
doći novi napad.
• Bojim se otići na mjesta gdje sam imala napad.
• Ako mi ne pomognete uskoro više neće biti mjesta gdje se
mogu osjećati sigurno od napada.’

34
 OKP
• ovaj poremećaj karakteriziraju nekontrolirane
opsesije i kompulzije koje oboljeli najčešće doživljava
kao pretjerane i nerazumne
• opsesije – opetovane misli ili impulsi koji su intruzivni
i neodgovarajući i izazivaju anksioznost
• kompulzije – opetovana ponašanja ili rituali koji imaju
za cilj smanjenje anksioznosti koju izazivaju opsesije
• kompulzije su sastavni dio dnevne rutine oboljelih i
nisu uvijek izravno vezane za opsesije – npr. osoba
koja ima agresivne misli ili impulse može brojati
pločice u cilju kontroliranja opsesivne misli

35
 Najčešće kompulzije
• Čišćenje
• Provjeravanje
• Ponavljanje
• Usporenost
• Gomilanje

36
 OKP u DSM V
• Odvojena skupina poremećaja (prije je kao i u
MKB-10 bio u grupi anksioznih poremećaja)
• Opsesivno-kompulsivni i srodni poremećaji
– OKP
– BDD (Body Dysmorphic Disorder)
– Poremećaj gomilanja (Hoarding Disorder)
– Trhotilomanija

37
38
39
 Dijagnoza OKP
• da bi se postavila dijagnoza OKP opsesije i/ili
kompulzije moraju okupirati značajnu količinu vremena,
barem jedan sat dnevno i interferirati sa normalnim
rutinama i funkcioniranjem (npr. osoba koja ne smije
skretati lijevo kada vozi), funkcioniranjem na poslu, u
obitelji i u značajnim interpersonalnim odnosima
• oboljeli nerijetko izbjegavaju brojne situacije
• početak OKP-a je obično postupan, najčešće u
adolescenciji ili ranoj odrasloj dobi
• za razliku od odraslih, djeca oboljela od OKP-a ne mogu
shvatiti da su njihove opsesije i kompulzije pretjerane
ili iracionalne

40
 A kako to izgleda...

• ‘Bez rituala nisam ništa mogao uraditi, oni su proželi

sve aspekte mog života.
• Brojanje me izbezumljivalo.
• Prao sam ruke tri puta umjesto jednom, jer je tri
bio sretan broj za razliku od jedan.
• Čitanje je trajalo unedogled jer sam morao
prebrojati redove i odlomke.

41
 A kako to izgleda...
• Kada sam navijao budilicu morao sam je naviti na
vrijeme čiji je zbroj bio ‘dobar’, a ne ‘loš’ broj.
• Oblačenje ujutro je bio problem jer sam imao rutinu
koje sam se morao držati i ako bih nešto izmijenio
morao sam početi ispočetka.
• Uvijek sam mislio ako nešto ne uradim kako treba,
moji će roditelji umrijeti.

42
 A kako to izgleda...
• Imao sam grozne misli da učinim nešto nažao
roditeljima.
• To je bilo potpuno nerazumno, ali su te misli
izazivale užasnu anksioznost i još više besmislenog
ponašanja.
• Zbog vremena koje sam morao trošiti na rituale
nisam bio u stanju završiti mnoge važne poslove.
• Znao sam da su rituali besmisleni i ja sam ih se jako
sramio, ali prije liječenja ih sam nikako nisam mogao
prevladati.’

43
 Socijalna fobija
• ovaj poremećaj karakterizira strah od, obično socijalnih
situacija ili javnih nastupa u kojima postoji mogućnost
da se osoba osramoti
• pogođene osobe su svjesne fizičkih znakova anksioznosti
i boje se da će to drugi primijetiti i misliti loše o njima
• ovaj strah obično izaziva ekstremnu anksioznost koja se
javlja u anticipaciji ovih aktivnosti, pojavu paničnih
ataka kod izlaganja ovim situacijama i izbjegavanje ovih
aktivnosti
• odrasli obično razumiju da je njihov strah neutemeljen
ili pretjeran, ali ga ne mogu obuzdati

Erythrophobia
44
 Fizički simptomi
• palpitacije
• drhtanje
• znojenje
• proljev
• zbunjenost
• crvenilo obraza

45
 Simptomi
• osobe koje pate od socijalne fobije su pretjerano
osjetljive na kritiku i odbacivanje, imaju nisko
samopouzdanje
• najčešće je prisutan strah od govorenja u javnosti ili
razgovora sa nepoznatima, strah od upoznavanja novih
ljudi, ili strah od izvođenja radnji kao što je pisanje,
jedenje ili pijenje pred drugim (nepoznatim) ljudima
• oboljeli se obično boje više od jedne situacije
• obično počinje u adolescenciji
• simptomi značajno ometaju osobu u funkcioniranju

46
 A kako to izgleda...
• ‘Bojao sam se u svim socijalnim situacijama, bilo me
strah i prije nego što bih izašao iz kuće, a ovaj je
strah sve više rastao kako sam se približavao
fakultetu, sastanku sa društvom ili bilo kojem drugom
društvenom događaju.
• Bilo mi je zlo u trbuhu, gotovo kao da sam imao gripu.
• Srce mi je lupalo, dlanovi se znojili, dobio bih taj
osjećaj kao da sam izbačen iz realnosti.’

47
 A kako to izgleda...
• ‘Kada bih ušao u sobu punu ljudi, pocrvenio bih i imao
sam osjećaj da me svi gledaju.
• Sramio sam se da stojim sam u uglu, ali nisam mogao
smisliti ništa što bih ikome rekao.
• To je bilo jako ponižavajuće.
• Osjećao sam se nespretno i jedva čekao da odem.’
• ‘Nisam mogao izlaziti na sastanke sa djevojkama, a
neko vrijeme nisam mogao ići ni na predavanja.
• Na prvoj godini fakulteta sam cijeli semestar ostao
kod kuće.
• Osjećao sam se kao potpuni gubitnik.’

48
Specifične fobije
• ovaj poremećaj
karakterizira
prekomjeran strah od
objekata ili situacija u
kojima se može javiti
anksioznost ili panični
napad

49
 Specifične fobije

• objekt ili situacija straha se izbjegava ili

anticipira sa strahom
• odrasli razumiju da je strah pretjeran ili
nerazuman, ali ga nisu u stanju kontrolirati
• dijagnoza se postavlja kada ovaj strah značajno
interferira sa svakodnevnim funkcioniranjem,
obavljanjem posla (npr. nemogućnost napredovanja
na poslu zbog straha od letenja)

50
 Specifične fobije

• ako je strah razuman ne može se dijagnosticirati

kao fobija
• mogu početi u djetinjstvu, često ih precipitira
traumatski događaj, može spontano nestati u
odrasloj dobi
• najčešći je strah od raznih životinja
• često komorbidan sa paničnim poremećajem sa
agorafobijom
• popis specifičnih fobija nalikuje kompendiju
grčkog i latinskog

51
• Ablutophobia- Fear of washing or bathing.
• Acarophobia- Fear of itching or of the insects that cause
itching.
• Acerophobia- Fear of sourness.
• Achluophobia- Fear of darkness.

52
• Acousticophobia- Fear of noise.
• Acrophobia- Fear of heights.
• Aerophobia- Fear of drafts, air swallowing, or airbourne
noxious substances.
• Aeroacrophobia- Fear of open high places.

53
• Aeronausiphobia- Fear of vomiting secondary to
airsickness.
• Agateophobia- Fear of insanity.
• Agliophobia- Fear of pain.
• Agoraphobia- Fear of open spaces or of being in crowded,
public places like markets. Fear of leaving a safe place.
• Agraphobia- Fear of sexual abuse.
• Agrizoophobia- Fear of wild animals.
• Agyrophobia- Fear of streets or crossing the street.

54
 A kako to izgleda...
• ‘Na smrt se bojim aviona i više uopće ne letim.
• Znao bih se početi bojati po mjesec dana prije
putovanja.
• Osjećaj kada bi se zatvorila vrata aviona bio je
grozan, osjećao sam se kao u klopci.
• Srce mi je lupalo, graške znoja probijale.
• Kada bi avion uzletio ovaj osjećaj bi se samo
pogoršao, nisam imao kud.
• Kada mislim o letenju, zamišljam sebe kako potpuno
gubim kontrolu, ludim, penjem se po zidovima, a ovo
se naravno nikada nije dogodilo.

55
 A kako to izgleda...
• Ne bojim se niti turbulencije niti pada aviona,
samo tog osjećaja da sam u klopci i nemam kud.
• Zbog ovoga sam imao problema u poslu jer nisam
mogao prihvaćati zadatke koji su se od mene
očekivali.
• Putujem samo tamo gdje mogu stići autom ili
vlakom.
• Prijatelji mi kažu da niti iz vlaka koji juri ne bih
mogao izaći, a ja im uvijek kažem da moj strah
nije racionalan, ali je svejedno strah.’

56
Liječenje anksioznih
poremećaja

57
 CILJEVI LIJEČENJA
1. Reducirati i eliminirati simptome
2. Povratiti funkcionalnost
3. Smanjiti mogućnost relapsa

58
 Komponente liječenja
1. Farmakoterapija
2. Psihoterapija (KBT, tehnike relaksacije)
3. Psihoedukacija
4. Organizacije za samo-pomoć i međusobnu
podršku

59
 Farmakoterapija
• antidepresivi
– SSRI, SNRI (dual action)
– TCA - triciklički antidepresivi (klomipramin kod
OKP još uvijek)
• anksiolitici (BZD - benzodijazepini)
– kratko i po mogućnosti ne kao monoterapija
• hipnotici
• antipsihotici
– kod vrlo inkapacitirajućih oblika OKP

60
 Farmakoterapija
• Potrebno je u prosjeku 3-4 tjedna da pokažu bilo
kakav učinak, a 1-3 mjeseca za puni učinak.
• Vjerojatnost relapsa raste ako se terapija prekine
prije nego što je preporučeno (4-6 mjeseci nakon
potpunog nestanka simptoma).

61
 Farmakoterapija
• Dužina tretmana je u korelaciji sa izraženošću
simptoma, prethodnim epizodama, hereditarnim
opterećenjem, komorbidnim poremećajima
(depresivni poremećaj, poremećaji osobnosti,
zloupotreba supstanci).
• Ponekad se preporučuje višegodišnje pa i doživotno
uzimanje antidepresiva.
• U osnovi je efikasnost svih antidepresiva jednaka,
ono što ih razlikuje je profil nuspojava što može biti
jako bitno ako je potrebna prolongirana terapija.

62
 VAŽNO!
• ključan element terapije antidepresivima je davanje
terapijske DOZE u adekvatnom VREMENU

• u terapiji održavanja daje se PUNA TERAPIJSKA

DOZA lijeka kojim je postignuta remisija

63
 VAŽNO!

• svi antidepresivi se POSTUPNO uvode i IZRAZITO

POSTUPNO diskontinuiraju što vrijedi sa depresiju,
ali NAROČITO kod anksioznih poremećaja (simptomi
diskontinuiranja mogu nalikovati simptomima
anksioznosti)

64
 Psihoterapija
• bihevioralna terapija
• kognitivna terapija
• kognitivno-bihevioralna terapija
• tehnike relaksacije

65
 Bihevioralna terapija
• cilj je modifikacija ponašanja i postizanje kontrole
nad neželjenim ponašanjem
• osoba uči da se nosi sa teškim situacijama kroz
kontroliranu ekspoziciju istima
• ova vrsta terapije daje bolesniku osjećaj da ima
kontrolu nad simptomima i svojim životom

66
 Kognitivna terapija
• cilj je promjena neproduktivnih i štetnih obrazaca
mišljenja
• osoba uči ispitivati svoje misli i osjećaje i
razlikovati realistične od nerealističnih misli
• bolesnik je aktivno uključen u svoj oporavak i ima
osjećaj kontrole

67
 Kognitivno-bihevioralna
terapija
• kombinacija bihevioralne i kognitivne terapije
• istraživanje pokazuje da je ovo najefikasnija
psihoterapijska metoda za liječenje najvećeg
broja anksioznih poremećaja

68
 Tehnike relaksacije
• pomažu bolesniku da razvija mogućnost i
sposobnost da se sve efikasnije nosi sa stresnim
situacijama koje doprinose anksioznosti
– tehnike disanja
– progresivna mišićna relaksacija
– autogeni trening
– meditacija

69
 Poruke za ponijeti kući
• anksiozni poremećaji su
– česti
– kronični
– uzrok značajnog distresa i onesposobljenosti
– često neprepoznati i neliječeni

70
 Poruke za ponijeti kući
• ako se ne liječe cijena im je velika, pojedincu i
društvu
• postoji velik broj efikasnih intervencija koje
uključuju lijekove, psihološke intervencije i samo-
pomoć

71
 Poruke za ponijeti kući
• oporavak se postiže i održava
• efikasan partnerski odnos sa zdravstvenim radnikom,
sa zajedničkim donošenjem svih odluka poboljšava
ishod
• pristup informacijama uključujući i grupe za podršku
je vrijedan dio paketa usluga

72
Hvala na pažnji!

73