Neonatalni nekrotizujući enterokolitis-

dijagnoza i lečenje

Ivona Đorđević
 Nekrotizujući enterokolitis-NEK

• Definicija
• Epidemiologija
• Faktori rizika
• Patofiziologija
• Klinička prezentacija
• Dijagnoza
• Terapija
• Prevencija
 Definicija

• NEK je inflmatorno oboljenje nezrelog creva nastalo

kao rezultat crevnog oštećenja uzrokovanog
kombinacijom vaskularnih,metaboličkih i imunoloških
poremećaja.
 Epidemiologija

• Incidenca : 0,5-2,4% na 1000 živorođene dece

2-5% svih prijema u JINL
5-15% dece sa VLBW
• Preko 90% pacijenata su prevremeno rođena deca
• U oko 10% slučajeva oboljevaju i terminska deca*

• Lambert DK, Christensen RD, Henry E, Besner GE, Baer VL, Wiedmeier SE et al. Necrotizing enterocolitis in term
*
neonates: data from a multihospital health-care system. J Perinatol. 2007 Jul;27(7):437-43
 Faktori rizika

• Prematuritet
• Fetalni distres
• Genetska predispozicija
• Uzimanje psihoaktivnih supstanci (kokain)
• Medikamenti (Indometacin,kortokopreparati, H2
blokatori)
• Ishrana veštačkim mlečnim formulama
• Kateterizacija umbilikalnih krvnih sudova
• Ekstangvinotransfuzije
 Faktori rizika: Prematuritet

• Prematuritet je glavni faktor rizika za NEK

• Manja TM i GN na rođenju povećavaju rizik za razvoj
NEK-a i stopu mortaliteta
• Razlog: nezrelost cirkulatornog, gastrointestinalnog
(↓motilitet creva,↑ permeabilnost crevne mukoze)
• i imunološkog sistema (↓IgA, ↓T Ly, ↓ odgovor AT)

• *Lin PW, Stoll BJ. Necrotising enterocolitis. Lancet. 2006 Oct 7;368(9543):1271-83

ZAŠTO JE CREVO PREMATURUSA DRUGAČIJE ?

Protok kroz lumen creva

Mukusni sloj
Sloj epitelnih ćelija

Ćelije imunskog sistema

Zid creva odrasle osobe

Protok kroz lumen creva

Mukusni sloj

Sloj epitelnih ćelija

Ćelije imunskog sistema
Zid creva prematurusa
 Faktori rizika: genetska predispozicija

• U literaturi je dokazano postojanje povećane

incidence NEK-a u porodicama kao i kod
preterminskih blizanaca *,**
• Nasleđivanje je uslovljeno genskim polimorfizmom

• *Mégarbané A, Sayad R.Early lethal autosomal recessive enterocolitis: report of a second family. Clin Genet. 2007; 71(1):
89-90
• **Bhandary. Familiar and genetics suseptibility to major neonatal morbidities in preterm twins. Pediatrics. 2006; 117(6):
1901-6
 Faktori rizika: konzumiranje kokaina

• Dokazano je da deca majki koje konzumiraju

kokain imaju 2,5 puta veći rizik za razvoj NEK-a

• *Czyko C.Maternal cocaine abuse and necrotizing enterocolitis:outcome and survival.J

Pediatr Surg. 1991; 26(4): 414-8
 Faktori rizika:Medikamenti

• Korišćenje indometacina povećava rizik za pojavu NEK-a*

• Paquette je dokazao da sinhrono korišćenje indometacina
i deksametazona povećava rizik za pojavu NEK-a kod
VLBW novorođenčadi**
• Guilett je istu zakonitost dokazao sa primenom H2
blokatora***

• * Amin SB.Metaanalysis of the effect of antental indometacin on neonatal outcomes. Am J Obstet Ginecol. 2007. 197(5): 486-9
• ** Paquette L, Friedlich P, Ramanathan R, Seri I. Concurrent use of indomethacin and dexamethasone increases the risk of
spontaneous intestinal perforation in very low birth weight neonates. Perinatol. 2006 Aug;26(8):486-92
• *** Guillet R, Stoll BJ, Cotten CM, Gantz M, McDonald S, Poole et al.Association of H2-blocker therapy and higher incidence of
necrotizing enterocolitis in very low birth weight infants. Pediatrics.2006 ;117(2):137-42.

• .
Faktori rizika: ishrana veštačkim mlečnim
formulama

• Dokazano je da je korišćenje veštačkih mlečnih

formula udruženo sa povećanom stopom pojave
NEK-a*
• ↑ intraluminalna hiperosmolarnost
• ↓ imunoprotektivnih faktora
• ↓ faktora rasta
• Potencira razvoj patogene flore
• (Enterobacteriaceae, Clostridium perfringens, Candida species,
Cytomegalovirus)

• *Quigley M, Embleton ND, McGuire W. Formula versus donor breast milk for feeding preterm or low birth weight infants.
Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jul 19;7:CD002971
 Faktori rizika: terminska novorođenčad

• NEK nastaje na terenu prethodnog oboljenja koji

zahteva prijem i lečenje u JIN:

• Kongentalno srčano oboljenje

• Policitemija
• Hipoksično-ishemijski događaji (asfiksija,
kardiovskularni kolaps)
 Patofiziologija

• Hipoksično-ishemisjki inzult
• Enteralna ishrana
• Bakterijska flora
• Citokini i inflamatorni medijatori

INFLAMACIJA
 Patofiziologija
Ishemijsko ili toksično Enteralno hranjenje
oštećenje mukoze creva veštačkom formulom

Gubitak integriteta
mukoze Bakterijska proliferacija

Bakterijska invazija mukoze i submukoze

Pojava intramuralnog gasa

Transmuralna nekroza

Perforacija crevnog zida

Peritonitis
 Klinička prezentacija

• Početak bolesti je obrnuto propocionalan uzrastu

pacijenta!

• Terminsko novorođenče – tokom prve nedelje

• Preterminsko novorođenče:
<30 GN sa VLBW – prvih mesec dana života
30 i 32 GN – 11-25 dana života
 Klinička prezentacija

• Sistemski znaci: • Gastrointestinalni znaci:

• Respiratorni distres • Distenzija trbuha
• Apnea • Palpatorna osetljivost
• Bradikardija • Povraćanje
• Temp.nestabilnost • Gastrični reziduum
• Hipotenzija • Eritem trbušnog zida
• Acidoza • Palpatorna abd.masa
• Oligurija • Krv u stolici
• Netolerisanje • Ascites
peroralnog unosa
Klinička prezentacija
 Dijagnoza

• Klinički simptomi i znaci

• Hemogram i biohemijske analiza
• Radiološka i ultrazvučna dijagnostika
• Hemokultura, koprokultura
• RAZMIŠLJATI O NEK-u!!!

• If your mind doesn't suspect, your eyes don't see!

 Dijagnoza- laboratorijske analize
• Nema specifičnih testova za dijagnozu NEK-a

• Najčešće je prisutna trijada(!):

Trombocitopenija
Metabolička acidoza
Ozbiljna refraktorna hiponatremija

• ↓ Le, ↑Le, ↓ Er
• ↑ Laktata
• ↑ CRP
• U stolici: okultno krvarenje
 Dijagnoza-Radiološko ispitivanje

• Nativna grafija trbuha:

• Crevna distenzija
• “Fiksirana” crevna vijuga
• Ileus
• Intraperitonealna tečnost (ascites)
• Pneumatosis intestinalis / portalis
• Pneumoperitoneum
 Dijagnoza-Radiološko ispitivanje

• Crevna distenzija

• Nalazom dominiraju
dilatirane crevne
vijuge (teško je
razlikovati tanko od
debelog creva)
 Dijagnoza- radiološko ispitivanje

• Znak perzistentne vijuge

“Sentinel loop”

• Znak preteće perforacije

• Nastaje usled nekroze
mukoze, submukoze i
mišićnog sloja creva
• Zahvaćeni crevni
segment je aperistaltičan
i mrtav
 Dijagnoza- radiološko ispitivanje

• Ileus

• Prestanak crevne pasaže (prisutan već u IB stadijumu

NEK-a
 Dijagnoza- radiološko ispitivanje

• Ascites-slobodna
intraperitonealna tečnost
• Centralni matitet je
posledica nakupljanja
velike količine
intraperitonealne tečnosti
“trbuh bez gasa”
• Kod prematurusa sa malom
TT je visoko specifičan i
prediktor perforacije u
preko 90% slučajeva
 Dijagnoza- radiološko ispitivanje

• Intestinlna pneumatoza
• Nastaje kao posledica
nakupljanja gasa u
crevnom zidu, a što je
rezultat metaboličke
aktivnost anaerobnih
crevnih bakterija
 Dijagnoza-radiološko ispitivanje

• Intestinalna pneumatoza

• Patognominičan znak!!!
• Viđa se u čak 98% svih
pacijenata sa NEK-om
• Nakupljanje gasa
predominantno u
submukozi
 Dijagnoza-radiološko ispitivanje

• Gas u sistemu v portae

• Vrlo loš prognostički

znak, ↑ mortalitet
• Viđa se u 30% dece
• Rezultat metaboličke
aktivnosti anaerobnih
crevnih bakterija
 Dijagnoza, radiološko ispitivanje

• Pneumoperitoneum

• Nastaje kao posledica

crevne perforacije
• Indikator je uznapredovalih
formi NEK-a
• Indeks smrtnosti pacijenata
sa pneumoperitoneumom
iznosi i do 35%
 Dijagnoza- radiološko ispitivanje

•Profilni snimak
•Levi lateralni dekubitni položaj se smatra neophodnim u
dijagnostici NEK-a naročito kod nepokretnih ili
netransportabilnih pacijenata
 Dijagnoza-ultrazvučno ispitivanje

• Abdominalni ultrazvuk:

• Zadebljanje crevnog zida

• Crevna distenzija
• Odsustvo peristaltike-Ileus
• Detekcija intraperitonealne tečnosti
• Detekcija intramuralnog gasa (intestinal
pneumatosis)I gasa u sistemu v. porte
• Promene vaskularnog statusa (color doppler)
 Dijagnoza-ultrazvučno ispitivanje

• Prednost!
• Detekcija lokalizacije slobodne tečnosti
(intraluminalna, ekstraluminalna,slobodna
intraperitonealna ili lokalizovana nakupina tečnosti).
 Dijagnoza-ultrazvučno ispitivanje

• Mogućnost vizualizacije
crevnog zida:
• Detekcija peristaltike
• Merenje debljine
crevnog zida i prisustva
gasa u njemu
• Detekcija vasularizacije
crevnog zida
Dijagnoza-ultrazvučno ispitivanje

Ultrazvučna detekcija gasa u sistemu v portae

 Dijagnoza-ultrazvučno ispitivanje

• Color Doppler-om detektuje se perfuzija u crevnom

zidu
• Pojačana arterijska perfuzija posledica je zapaljenske
reakcije (“zebra sign”)
 MODIFIKOVANA BELLOVA KLASIFIKACIJA NEC-a
Stadijum Sistemski znaci Abdominalni znaci Radiografski znaci
Stepen težine NEC
Stadijum I a Povišena telesna Distenzija, retencija Normalan nativni Rtg
tempratura/hipotermija, gastričnog sadržaja, abodmena Ili crevna
NEC susp.
apnea, bradikardija, povraćanje, krv u stolici dilatacija
letargija Blagi ileus

Stadijum I b Isto kao Ia Ia + masivnije prisustvo Isto kao Ia

krvi u stolici
NEC susp.
Stadijum II a Isto kao Ia Ib + nečujna crevna Crevna dilatacija, ileus,
peristaltika +/- bolna pneumatosis intestinalis
Blagi NEC
osetljivost abdomena
Stadijum II b Ia + blaga metbolička IIa + bolna osetljivost IIa, pneumatosis portalis +
acidoza+ trombocitopenija trbuha +/- abdominalni ascites
Umereni NEC
celulitis, palpatorna
masa u abdomenu
Stadijum III a IIb, teža forma, + mešovita IIb + peritonitis, izrazita Isto kao Iib, abdomen bez
respiratorna I metabolička distenzija I bolna gasa
Uznapredovali teški NEC
acidoza, neutropenija, DIC osetljivost abdomena
Intaktno crevo

Stadijum III b Isto kao IIb Isto kao IIIa IIIa + pneumoperitoneum
Uznapredovali teški NEC
Perforacija creva
 Modifikovani Bell-ovi kriterijumi

• Stadijum I (suspektni NEK)

• Sistemske i gastointestinalne manifestacije

(temperaturna nestabilnost, apne, bradikardija,
distenzija trbuha, povraćanje, okultno krvarenje)
• Rtg abdomena je nespecifičan: distenzija crevnih
vijuga sa ileusom (mestimični pojedinačni
hidrogasni nivoi).
 Modifikovani Bell-ovi kriterijumi

• Stadijum II (Potvrđeni NEK)

• Stadijum IIA:
Svi znaci iz stadijuma I,letargija, pojava sveže krvi u stolici, jaka
distenzija trbuha.
Rtg: ileus, crevna distenzija,intestinalna pneumatoza
• Stadijum IIB:
Svi znaci iz stadijuma IIA, ↓Tr, blaga metabolička acidoza
Rtg: ileus, pneumatosis portalis, ascites
 Modifikovani Bell-ovi kriterijumi

• Stadijum III-uznapredovali NEK

• Stadijum IIIa: Teški NEK bez peforacije

Teško opšte stanje, mešovita resp/metab acidoza, DIK, ↓ Le i Ne,
eritem i induracija prednjeg trbušnog zida
Rtg: Isto kao IIB+ manifestni ascites (trbuh bez gasa)

Stadijum IIIb: Teški NEK sa perforacijom

Isto kao IIIa
Rtg: pneumoperitoneum
 Lečenje NEK-a

Konzervativno

Hirurško
 Konzervativno lečenje NEK-a

• Obustavljanje enteralnog hranjenja (5-21 dan)

• Gastrična dekompresija (NG sukcija)
• Antiobiotska terapija(Meronem+Vancomycin)
• Korekcija hidro-elektrolitnih poremećaja
• Lečenja šoka ,DIK-a, sepse
• Mehanička ventilacija
• Kontinuirani monitoring!
 Hirurško lečenje NEK-a
Relativne indikacije:
Apsolutne indikacije:
• Pneumoperitoneum • Klinička deterioracija
• Pozitivna • Eritem/induracija trbušnog
paracenteza zida
• Gas u sistemu v • Palpabilna masa u trbuhu
portae • “Sentinel loop” znak,
• Ozbiljno GIT krvarenje
 Lečenje NEK-a

• Hirurške opcije:

• Resekcija nekrotičnog creva i anastomoza*

• Resekcija nekrotičnog creva i kreiranje enterostome
• “Clip and drop back”, multipih resekcije sa anastomozama i
second look relaparotomija za 24-48h
• “Bed side drainage” sa intevalnom laparotomijom kod dece sa
VLBW (?)
• Proksimalna jejunostomija i relaparotomija 24-48h

• * Hall NJ, Curry J, Drake DP, Spitz L, Kiely EM, Pierro A.Resection and primary anastomosis is a valid surgical option for
infants with necrotizing enterocolitis who weigh less than 1000 g.Arch Surg. 2005 Dec;140(12):1149-51.
 Lečenje NEK-a
• Poštovati principe!

• Eksploracija čitavog gastrointestinalnog trakta

• Resecirati samo perforirano ili nesumnjivo nekrotično crevo
• Ukoliko je moguće, prezervirati ileocekalnu valvulu

“U slučajevima kad postoji više nekrotičnih zona izmedju

kojih je vitalno crevo, bolje je napraviti i više manjih
resekcija, nego jednu masivnu.”*
* Kosloske AM. Indications for operation in necrotizing enterocolitis revisited. J Pediatr Surg.1994 May;29(5):663-6
 Operativno lečenje NEK-a

• “Bed side drainage” korisna je kao privremena

mera u lečenju visoko rizičnog pacijenta sa malom
TM (< 1000gr)
• Smanjenjem distenzije abdomena poboljšava se
ventilacija.

• Par sati nakon drenaže i resuscitacije pacijenta

uraditi hiruršku intervenciju !
 Diferencijalna dijagnoza

• Sepsa
• Gastrointestinalne opstrukcije (malrotacija,
volvulus)
• Idiopatska fokalna intestinalna perforacija
• Intolerancija na mleko
 Komplikacije NEK-a

• Najčešće komplikacije su:

Intestinalne strikture (incidenca 10-33%)
Usporen psihomotorni razvoj*

• Ređe se javljaju:
Poremećaj motiliteta GIT-a
Short-bowel Sy
*Soraisham AS, Amin HJ, Al-Hindi MY, Singhal N, Sauve RS.Does necrotising enterocolitis impact
the neurodevelopmental and growth outcomes in preterm infants with birthweight < or =1250 g? J
Paediatr Child Health. 2006 Sep;42(9):499-504.
 Prevencija

• Ishrana majčinim mlekom

• Oralni imunoglobulini (IgA, IgG)
• Oralni antibiotici
• Probiotici
• Strategija “minimalnog enteralnog unosa”
• Davanje arginina i glutamina(?)
 Prevencija: Ishrana majčinim mlekom

• Dokazano je na novorođenčad na prirodnoj ishrani

značajno ređe razvijaju NEK*
• Najvažnije protektivne funkcije majčinog mleka su:

Supresija rasta E coli

Dopremanje sekretornog IgA i živih Le u intestinalni trakt

* Cacho NT, Parker LA, Neu J. Necrotizing Enterocolitis and Human Milk Feeding: A Systematic Review. Clin

Perinatol. 2017 Mar;44(1):49-67.
 Prevencija: Oralni imunoglobulini

• Studije su dokazale da davanje oralnih

imunoglobulina smanjuje incidencu pojave NEK-a,
naročito VLBW grupi prevremeno rođene dece

• *Foster JP et al. Oral immunoglobulin for preventing necrotizing enterocolitis in preterm and low

birth weight neonates. Cochrane Database Syst Rev. (2016)
 Prevencija:Enteralna primena antibiotika

• Inhibicija rasta bakterija u gastrointestinalnom

davanjem neresorptivnih antibiotika širokog
spektra
• Jedina indikacija za primenu specifičnih antibiotika
je porodilištima u kojima je izbila epidemija NEK-a
udružena sa infekcijom specifičnim bakterijama.
 Prevencija: Probiotici

• Davanjem probiotika dokazano je smanjen rizik za

pojavu NEK-a u grupi dece GN<33*
• (predmet debate je još uvek doza leka i dužina
terapije, korišćenje samo probiotika i/ili simbiotika)

• *AlFaleh K et al. Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants.Cochrane

Database Syst Rev. (2014)
Prevencija: strategija “minimalnog enteralnog
unosa”

• Dokazano je da strategija minimalnog enteralnog

unosa “kap po kap” majčinog mleka kod svih
kritično obolelih pacijenata u JIN značajno
smanjuje rizik pojave NEK-a*

• *Pietz J, Achanti B, Lilien L, Stepka EC, Mehta SK.Prevention of necrotizing enterocolitis in preterm

infants: a 20-year experience.Pediatrics. 2007;119(1):164-70
 Preživljavanje

• Tokom poslednje dve decenije povećan je

procenat preživljavanja kako kod operativnog,
tako i kod konzervativnog lečenja pacijenata sa
NEK-om
• Povećanje preživljavanja pripisuje se ranijoj
dijagnozi i agresivnijem tretmanu.
• Mortalitet (9-28%)
 Dileme

• Koja je hirurška metoda najbolja ?

• Stoma ili primarna anstomoza?
• Masivna resekcija ili visoka stoma?
 Zaključak

• NEK je teško stečeno oboljenje creva koje se

manifestuje najčešće kod prevremeno rođene dece
male TM.
• Klinička slika varira u zavisnosti od stadijuma
• Lečenje može biti konzervativno i operativno
• U 20-40% konzervativno lečenje ne daje rezultate
te ne neophodna hirurška intervencija
• Hirurško lečenje NEK-a je teško i neizvesno
naročito kod bolesnika s difuznim i teškim formama
bolesti.
 Zaključak

• Opsežne resekcije,multiple anastomoze ili visoke

stome imaju brojne rizike i moguće komplikacije
• Operacija pre perforacije daje bolje šanse
bolesniku ali prerana odluka da se hirurški
interveniše može biti problem u vezi opsežnošću
resekcije posebno kod difuznih formi bolesti.
• Nema jedinstvenih i jednostavnih “šablona” u
lečenju NEK-a !
• Mortalitet i dalje visok (9-28%)
• Raditi na prevenciji!
Hvala na pažnji