УРГЕНТНА

КАРДІОЛОГИЯ
Раптова коронарна смерть - це смерть
в присутності свідків, що настала
миттєво або в межах 6 годин від початку
серцевого приступу, можливо пов΄язана з
електричною нестабільністю міокарду,
якщо немає ознак, які дозволяють
поставити інший діагноз. В основі
раптової коронарної смерті частіше всього
лежить фібриляція шлуночків.
 Етапи серцево-легеневої реанімації
 1-й етап - відновлення прохідності дихальних
шляхів: хворого кладуть горизонтально на спину, на
тверду поверхню, голову закидають назад, при
необхідності максимально виводять нижню щелепу
вперед і вверх, беручи її двома руками. .
 2-й етап - штучна вентиляція легень: ніздрі
затиснути пальцями, дихання методом рот в рот.
Можна використати дихальні апарати: мішок Амбу
або гофровані міхи типу РПА-1.
 3-й етап - відновлення серцевої діяльності, який
проводиться паралельно з ШВЛ: різкий удар
кулаком в нижню частину грудини 1-2 рази,
закритий масаж серця. При проведенні СЛР однією
людиною: 15 компресій – 1 вдування; двома: 5
компресій – 1 вдування).
Схема серцево-легеневої реанімації при
наявності дефібрилятора
Удар кулаком в область серця
Дефібриляція розрядом 200 Дж
Дефібриляція розрядом 200 - 300 Дж
Дефібриляція розрядом 360 Дж
Інтубація хворого, забезпечення зв'язку з веною
Адреналін 1мг в/в
Повторити 10 раз цикл серцево-легеневої реанімації
(5 компресій/1 вдування)
Дефібриляція розрядом 360 Дж
Дефібриляція розрядом 360 Дж
Дефібриляція розрядом 360 Дж
 Примітки:
 Проміжок часу між третім і четвертим розрядом не повинен
перевищувати 2 хв.
 Введення адреналіну слід повторити приблизно кожні 2-3 хв.
 Після проведення трьох циклів дефібриляції розрядом 360 Дж
проводиться в/в крапельне введення гідрокарбонату натрію,
приймаються міри для попередження розвитку гіпоксії
головного мозку: призначаються антигіпоксанти
(оксибутират натрію, седуксен, пірацетам), засоби, що
знижують проникність гематоенцефалічного бар'єру
(глюкокортикостероїди, інгібітори протеаз, аскорбінова
кислота), вирішується питання про застосування
антиаритмічних засобів (-блокатори або кордарон).
 При асистолії проводиться трансвенозна ендокардіальна або
черезшкірна електрокардіостимуляція.
 Критерії припинення
реанімаційних заходів
 відсутність ознак відновлення серцевої
діяльності при тривалій реанімації (не менше
30 хв.);
 ознаки смерті головного мозку (відсутнє
самостійне дихання, зіниці не реагують на
світло, немає ознак електричної активності
мозку за даними електроенцефалографії),
 термінальний період хронічного
захворювання.
Кардіогенний шок – гостра недостатність
насосної функції серця, що призводить до
порушення центральної гемодинаміки і
мікроциркуляції, патології водно-
електролітного обміну, змін КОС,
нейрогуморальних механізмів регуляції і
клітинного метаболізму.
 Критерії кардіогенного шоку
А. Гемодинамічні:
 САТ нижче 90 мм рт.ст. або зниження
базового САТ більше ніж на 30 мм рт.ст.
протягом 30 хв.
 Тиск «заклинювання» в легеневій артерії
більше 15 мм рт.ст.
 Серцевий індекс менше 2,2 л/хв/м2
В. Клінічні:
 Холодні вологі кінцівки, акроціаноз
 Сплутаність свідомості
 Олігурія (менше 20 мл/год)
 Варіанти кардіогенного шоку:
1. Рефлекторний
2. Аритмічний – зменшення ХОС через тахі- або
брадикардію
3. Істинний кардіогенний, обумовлений скоротливою
недостатністю серцевого м'язу
4. Обумовлений розривом міокарду, що поступово
розвивається
5. Обумовлений розривом міжшлуночкової
перегородки або пошкодженням папіллярних
м'язів
6. При інфаркті правого шлуночка
7. Гіповолемічний.
 Патогенез істинного кардіогенного шоку
Інфаркт міокарду
Аритмії Зменшення серцевого
викиду
Активація рецепторів
каротидного синуса Підвищення КДТ
Підвищення ЗПОС Зниження артеріального
перфузійного тиску
Гіпоксія
Порушення Зменшення
мікроциркуляції коронарної
перфузії
Ацидоз
Підвищення проникності
Транссудація
Гіповолемія, зниження ЦВТ
Терапія істинного кардіогенного шоку
 Зняття больового синдрому адекватними дозами морфіну
 Оксигенотерапія
 ШВЛ з керованим об'ємом
 Підвищення АТ (допамін 50-100 мг в/в крапельно, повільно,
добутамін 250 мг в/в крапельно, норадреналін 0,1% - 0,5-1,0
в/в крапельно)
 Нормалізація ОЦК: при зниженні – низькомолекулярні
декстрани; при підвищенні – діуретики
 Інгібітори фосфодіестерази (амрінон 0,75 мг/кг в/в крапельно,
мілренон)
 Поєднання допаміну і вазодилататорів (нітрогліцерину)
 Допоміжний кровообіг: артеріальна контрпульсація,
внутрішньоаортальна балонна пульсація, зовнішня
контрпульсація)
 Черезшкірна транслюмінальна балонна ангіопластика
 АКШ
Класифікація гострої лівошлуночкової недостатності
у хворих на гострий інфаркт міокарду за Killip

Клас ГСН Характеристика класу

I Ознаки серцевої недостатності відсутні

II Вологі хрипи, переважно в нижніх відділах

легень, трьохчленний ритм (ритм галопу),
підвищення центрального венозного тиску

III Набряк легень

IV Кардіогенний шок, часто в поєднанні з

набряком легень
 Патогенез набряку легень

Ослаблення скоротливої функції лівого шлуночка

або (рідше) лівого передсердя

Перенаповнення кров'ю легеневих судин

Підвищення гідростатичного тиску в малому колі

кровообігу (більше 28-30 мм рт.ст.)

Випіт рідкої частини крові в стінку альвеол

(інтерстиціальний набряк) і в порожнину альвеол
(альвеолярний набряк)
 Принципи лікування ГЛШН
1. Зниження гідростатичного тиску в судинах малого
кола
2. Скорочення венозного притоку до правого
шлуночка, зменшення переднавантаження
3. Зменшення ОЦК
4. Дегідратація легень
5. Відновлення прохідності дихальних шляхів
6. Зменшення збудження хворого
7. Усунення больового синдрому (при його наявності)
8. Ліквідація факторів, що поглиблюють ГЛШН
(підвищення АТ, гострі порушення серцевого
ритму)
9. Ліквідація гіпоксемії
 Невідкладна допомога при ГЛШН
1. На фоні нормального або підвищеного АТ:
 Посадити хворого в ліжку з опущеними ногами.
 Нітрогліцерин сублінгвально повторно, при необхідності в/в
крапельно в початковій дозі 10-20 мкг/хв, збільшуючи дозу
кожні 5 хв (контроль АТ). При неефективності
нітрогліцерину – нітропруссид натрію.
 Оксигенотерапія, піногасіння (інгаляції 30% р-ну етилового
спирту або 2-3 мл спиртового розчину антифомсилану).
 Морфіну сульфат 1% 0,5-1 мл в/в тричі протягом 3 хв
(максимальна доза 15 мг), по показанням повторно кожні 3-4
год.
 Петльові діуретики – лазикс, етакринова кислота в/в.
 При неефективності – гангліоблокатори короткої дії
(арфонад 250 мг в 250 мл 5% р-ну глюкози, рідше пентамін)
 Джгути на кінцівки (звичайно на догоспітальному етапі)
 Кровопускання (рідко, не при інфаркті міокарду)
 Невідкладна допомога при ГЛШН (продовження)
2. На фоні зниженого АТ
 Оксигенотерапія, піногасіння
 Допамін, добутамін в/в крапельно
 Амринон, мілринон (в крайньому випадку)
 При необхідності - нітрогліцерин або нітропруссид натрію
внутрішньовенно на фоні допаміну або добутаміну
 Після стабілізації АТ – лазикс в/венно

3. У важких випадках ГЛШН :

 при виразній гіпоксемії, гіперкапнії, зміні КОС – ШВЛ з
позитивним диханням в кінці видиху 8-10 мм вод. ст.
 внутрішньоаортальна балонна контрпульсація.
 ультрафільтрація крові
 ЛІКУВАННЯ ТЕЛА
 Оксигенотерапія
 Тромболізис (ТАП –актилізе, стрептокіназа, фібринолізин)
 Антикоагулянти: гепарин 30-40 тис ОД/добу, фраксипарин
 Антиагреганти (ацетилсаліцилова кислота, курантил,
пентоксифілін)
 Аналгетики і наркотики – морфін (не застосовувати при
ХНЗЛ)
 Нітрогліцерин або нітропруссид натрію в/в крапельно
 Бронхолітики (еуфілін, 2 –агоністи)
При високому АТ і ВТ:
 Діуретики
 Гангліоблокатори
 Кровопускання
При низькому АТ:
 Допамін
 Добутамін
 Норадреналін
 Ізадрин
 Кортикостероїди в/в
При неефективності консервативної терапії
 Емболектомія
Гіпертензивна (гіпертонічна) криза – різке
підвищення АТ, яке супроводжується
рядом нейрогуморальних і судинних
порушень, переважно церебральних і
кардіальних.
 Причини гіпертензивних криз
1. Екзогенні:
 Психоемоційні стреси

 Метеорологічні зсуви

 Надлишкове вживання солі і води

2. Ендогенні:
 Вторинний гіперальдостеронізм

 Гостра ішемія мозку

 Рефлекторні впливи (аденома передміхурової залози,

захворювання ШКТ, блукаюча нирка і т.п.)
 Різка відміна антигіпертензивних препаратів
(клофеліну, -блокаторів).
 Класифікація гіпертензивних криз
Ускладнені гіпертензивні кризи: Неускладнені
характер ускладнень гіпертензивні кризи
Інфаркт міокарду Церебральна
Інсульт неускладнена криза
Гостра розшаровуюча аневризма Гіпоталамічний
аорти пароксизм (діенцефаль-
Гостра лівошлуночкова но-вегетативна криза)
недостатність Кардіальна
Аритмії (пароксизми тахікардії, неускладнена криза
миготливої тахіаритмії, шлуночкова Підвищення САТ до 240
екстрасистолія високих градацій) мм рт.ст. або ДАТ до 140
Транзиторна ішемічна атака мм рт.ст.
Еклампсія Значне підвищення АТ
Гостра гіпертензивна в ранній
енцефалопатія післяопераційний період
Кровотеча
Гостра ниркова недостатність
 Парентеральна терапія при ускладнених
гіпертензивних кризах
Препа- Спосіб введення, Поча- Трив. Примітки
рат дози ток дії дії
Вазодилататори
Натрію в/в крап. 0,25-10 негай- 1-3 хв при любій
нітро- мкг/кг за 1 хв (50- но кризі, вводити
пруссид 100 мг в 250-500 мл дозатором, мо-
5% глюк.) ниторуючи АТ
Нітро- в/в крап. 50-200 через 5-10 ефективний
гліцерин мкг/хв 2-3 хв хв при ГСН, ІМ
Вера- в/в 5-10 мг, можна через 30-60 протипоказа-
паміл в/в крап. 3-25 мг/г 1-5 хв хв ний при СН
Гідра- в/в 10-20 мг на 20 через 2-6 при еклампсії,
лазин мл 0,9% NaCl або 10-20 годин можна
в/в крап. 0,5 мг/хв хв повторити
або в/м 10-50 мг через 2-6 годин
Енала- в/в 1,25-5 мг через 2-4 при ГЛШН
прилат 15-30 год.
хв
Німо- в/в крап. 15 мкг/кг через 2-4 при субарахно-
дипін за год., потім 30 10-20 год. ідальному кро-
 Антиадренергічні препарати
Лабе- в/в 20-80 мг – 2 мг через 5 4-8 протипоказаний
толол за хв або в/в крапе- -10 хв год. при СН
льно 50-300 мг
Пропра- в/в крап. 2-5 мг – через 2-4 при розшарову-
нолол 0,1 мг/хв 10-20 год. ючій аневризмі
хв аорти, коронар-
ному синдромі
Есмолол в/в крап. 250-500 через 10-20 при розшарову-
мкг /кг/хв в 1-у хв, 1-2 хв хв ючій аневризмі
потім 50-100 мкг/кг аорти і після-
– за 4 хв операційній
гіпертензії
Арфо- в/в крап. 1-4 мг/хв негай- 1-3 при ГЛШН, наб-
над (1 мл 0,05-0,1% р-ну но хв ряку мозку, роз-
в 250 мл 0,9% NaCl шаровуючій
або 5% глюкози) аневризмі аорти
Клоні- в/в 0,5-1 мл або в/м через 2-6 небажано при
дин 0,5-2 мл 0,01% р-ну 5-15 хв год. мозковому
інсульті
 Антиадренергічні препарати (продовження)

Пента- в/в 0,2-0,75 мл або через 5 2-4 протипоказаний

мін в/м 0,3-1 мл 5% р- -15 хв год. хворим похи-
ну лого віку
Фентола в/в або в/м 5-15 мг через 3-10 при феохромо-
мін (1-3 мл 0,5% р-ну) 1-2 хв хв цитомі, синдро-
мі відміни
клофеліну
Інші препарати

Фуросе- в/в 40-200 мг через 6-8 при ГК з ГСН,

мід 5-30 хв год. ГНН

Магнію в/в 5-20 мл 25% р- через 3-4 при судомах,

сульфат ну 30-40 год. еклампсії
хв
 Препарати для лікування неускладнених
гіпертензивних криз
Препарат Дози, спосіб Початок Побічні ефекти
введення дії
Клонідин 0,075-0,15 мг все- через 10- сухість в роті, сон-
(клофелін) редину або 0,01% 60 хв ливість
р-н 0,5-2 мл в/м
Ніфедипін 5-10 мг через 15- головний біль, тахі-
всередину 30 хв (5 кардія, гіперемія,
(сублінгвально) хв) стенокардія
Каптоприл 12,5-25 мг всере- через 30 гіпотензія у хворих з
дину (сублінг- хв ренінзалежною АГ
вально)
Празозин 0,5-2 мг через 30- ортостатична гіпото-
всередину 60 хв нія, тахікардія

Лабеталол 200-400 мг через 30- ортостатична гі-

всередину 60 хв потонія, бронхокон-
стрикція
 Препарати для лікування неускладнених
гіпертензивних криз (продовження)
Пропрано- 20-80 мг через 30- брадикардія, брон-
лол всередину 60 хв хоконстрикція
Метопролол 25-50 мг через 30- те ж
всередину 60 хв

Дібазол 1% р-н 3-5 мл в/в через 10- ефективний в ком-

або 4-8 мл в/м 30 хв бінації с ін. анти-
гіпертензивними
Піроксан 1% р-н 2-3 мл через 15- ортостатична
в/м 30 хв гіпотензія

Діазепам 0,5% р-н 1-2 мл через 15- запаморочення,

в/м 30 хв сонливість

Дроперидол 0,25% р-н 1 мл через 10- екстрапірамідні

в/м або в/в 30 хв порушення