I.

HÀNH CHÍNH
1. Họ tên: Nguyễn Thị H
2. Tuổi: 34
3. Nghề nghiệp: Nông dân
4. Địa chỉ: xã Minh Hưng, huyện Kiến Xương, tỉnh Thái Bình
5. Thời gian vào viện: 9h25 ngày 15/8/2021
6. Địa chỉ báo tin: Chồng Phạm Văn C ở cùng địa chỉ
SĐT: 0335539500
II. LÍ DO VÀO VIỆN
Thai 39 tuần, con lần 3, CCD/ SMC 2 lần nhập
viện mổ yêu cầu
III. BỆNH SỬ
1.Quá trình mang thai
Sản phụ thai 39 tuần, không nhớ ngày đầu kỳ KCC, DKS theo siêu âm
3 tháng đầu là ngày 23/8/2021. Quá trình mang thai:
Sản phụ thấy chậm kinh 1 tuần, thử que 2 vạch, siêu âm phát hiện
thai 6 tuần, Sản phụ khám và quản lý thai nghén tại phòng khám tư.
+ 3 tháng đầu nghén vừa, buồn nôn, nôn, ăn kém, hết nghén vào tháng
thứ 4.
+ 3 tháng giữa: thai máy thai đạp vào tháng thứ 4 thai phát triển bình
thường, tiêm 1 mũi uốn ván vào tháng thứ 4.
+ 3 tháng cuối: thai phát triển bình thường, mẹ không mắc và điều trị
bệnh lý gì trong quá trình mang thai. Quá trình mang thai tăng 10kg.
2.Quá trình CD
Khi thai đủ 39 tuần, sản phụ chưa đau bụng, ối chưa vỡ, chưa
ra nhầy hồng âm đạo nhập viện và xin mổ theo yêu cầu.
Khám lúc vào viện: thai 39 tuần, CCD, con thứ 3 / SMC 2 lần
( lần gần nhất cách đây 4 năm), CTC dài, đóng kín, ối còn,
đầu cao, TC chưa có cơn co.
Chỉ định mổ lấy thai lúc: 15h00 ngày 16/8/2021
Phương pháp PT: mổ lấy thai theo đường ngang trên vệ.
Phương pháp giảm đau: gây tê tủy sống.
Trình tự phẫu thuật:
Rạch da đường ngang trên vệ dài 10cm
Rạch ngang đoạn dưới tử cung thấy 1 bé trai nặng 3200g,
APGAR 1 phút 8 điểm, 5 phút 10 điểm
Bóc rau lau sạch buồng tử cung
Khâu phục hồi cơ tử cung bằng 1 lớp mũi chỉ vắt Vincryl
Phủ phúc mạc mũi vắt chỉ catgut
Lau sạch ổ bụng kiểm tra 2 phần phụ bình thường, không có
điểm chảy máu, đủ gạc và y cụ
Đóng thành bụng 4 lớp
PT kết thúc lúc: 15h40p ngày 16/8/2021
Quá trình mổ không xảy ra tai biến gì.
3.Quá trình hậu phẫu
+ 24h đầu sau mổ: Sản phụ tỉnh, không tê bì tay chân, không đau đầu hoa mắt
chóng mặt cử động 2 chân được, đau vết mổ, sản dịch ra ít, thẫm màu, lẫn máu
đông máu cục, không nhớ số lượng bỉm.Tiểu tiện qua sonde, nước tiểu khoảng
1500ml, nước tiểu vàng nhạt, trung tiện sau mổ 7 giờ. Sơ sinh được theo dõi tại
khoa sơ sinh, bú sữa ngoài, khóc to, đã đại tiện phân su, tiểu tiện vàng, da hơi
vàng vùng mặt cổ, ngực
+ Ngày thứ 2 và thứ 3 sau mổ: sản dịch ít, ngày thay 3 băng vệ sinh, thấm
khoảng 1/3 băng, màu thẫm, rút sonde tiểu vào ngày thứ 2, xuống sữa vào ngày
thứ 3, đau nhiều vị trí vết mổ, đau tức nhẹ vùng bụng dưới, không sốt không
nôn, không đau đầu hoa mắt chóng mặt. Sơ sinh về với mẹ ngày thứ 3, bú tốt,
khóc to, đại tiện phân vàng, nước tiểu vàng, da hơi vàng
+ Hiện tại, sau mổ ngày thứ 4: Sản phụ tỉnh, không sốt, còn đau vị trí vết
mổ, tức nhẹ vùng bụng dưới. Ăn ngủ được, đại tiểu tiện bình thường. Sơ sinh
bú tốt, da vùng cổ, mặt hơi vàng.
IV. TIỀN SỬ
1.Tiền sử sản khoa:
Lấy chồng năm 25 tuổi
PARA 2012
Thai lưu 1 lần năm 2011
2 lần mổ lấy thai đủ tháng: năm 2013 bé gái 3100g, năm 2018 bé
gái 3000g, mổ lấy thai tại Bệnh viện phụ sản Thái Bình.
2.Tiền sử phụ khoa:
Có kinh năm 14 tuổi, kinh nguyệt đều, chu kỳ 28 ngày, lượng vừa,
kéo dài 5 ngày, không đau bụng kinh.
Điều trị viêm cổ tử cung năm 2012
3.Tiền sử bệnh tật: Khỏe mạnh, không mắc các bệnh lý nội khoa mãn
tính.
4.Tiền sử gia đình: Không ai mắc các bệnh lý liên quan
V. KHÁM
Hậu phẫu ngày thứ 4 lúc 8h00 ngày 20/8/2021.
1.Toàn thân:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da không xanh, niêm mạc hơi nhợt
Môi không khô, lưỡi không bẩn.
Không phù, không xuất huyết dưới da
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
Mạch 80l/p HA 100/60 mmHg Nhiệt độ: 36,5 ℃
Nhịp thở: 20 l/p Chiều cao: 150cm Cân nặng: 48kg
2. Khám sản
+ Khám vú:
Vú 2 bên cân đối căng tròn to, sờ các bè sữa rõ, không thấy khối bất thường, ấn không tức
Núm vú không tụt, không nứt kẽ.
Nắn xung quanh quầng vú có ít sữa trắng đục
+ Khám bụng:
Bụng mềm, chướng nhẹ
Không có dấu hiệu rắn bò, không có quai ruột nổi
Không có PƯTB, không có CƯPM
Ấn đau vùng vết mổ
TC cao trên vệ 12cm, mật độ chắc, di động hơi đau nhẹ, ấn đau
+ Vết mổ:
Dải băng trắng ngang trên vệ, không thấm dịch, không thấm máu,
kích thước 20x5cm
Lật băng có đường mổ ngang trên vệ dài khoảng 15 cm
Vết mổ khô, không sưng nề, không so le, không chồng mép, ép
không có dịch máu, mủ chảy ra.
+ Sản dịch: Ít, thấm 1/4 băng vệ sinh /8h, màu thẫm, không hôi, không
có máu cục.
3. Cơ quan bộ phận khác: Hiện chưa phát hiện dấu hiệu bất thường.
4. Khám sơ sinh:
Trẻ trai, nặng 3200g, đủ tháng.
Da vàng nhẹ vùng mặt, cổ, ngực và phía trên bụng
Lông tóc mềm, móng trùm kín đủ các ngón
Bú tốt, ngủ tốt, khóc to, các phản xạ sơ sinh bình thường, trương lực
cơ bình thường
Thóp không phồng
Nhịp thở 51 lần /phút, rì rào phế nang rõ
Nhịp tim đều, 120ck /p, không thấy tiếng tim bệnh lí
Rốn khô, không chảy dịch, không sưng nề
Đại tiện phân vàng, 4 - 5 lần /ngày, nước tiểu vàng, tinh hoàn đã
xuống bìu.
Không có dị tật bẩm sinh.
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
Hậu phẫu lấy thai ngày thứ 4: Thai 39 tuần, con lần 3, CCD/
SMC 2 lần theo dõi bế sản dịch, con theo dõi vàng da sinh lí
VII. CẬN LÂM SÀNG
1.Yêu cầu:
• Mẹ: Công thức máu
• Con: chưa yêu cầu gì thêm
2. Đã có:
RBC: 3.74 T/L HGB: 104 g /L HCT: 0.32 L /L
MCV: 83 fL MCH: 27 pg MCHC: 334 g /L
WBC: 8,4 G /L NEU%: 65%
PLT: 258 G /L
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CĐXĐ
1. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 34 tuổi, PARA 2012, vào viện lúc 9h25 ngày 15/8/2021 với lý do: thai 39 tuần, con
lần 3, CCD/ SMC 2 lần nhập viện mổ yêu cầu.
Chỉ định mổ lúc 15h00 ngày 16/8/2021
Phương pháp phẫu thuật: mổ đường ngang trên vệ lấy thai.
Phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống
Phẫu thuật kết thúc lúc: 15h40 ngày 16/8/2021
Quá trình PT không xảy ra tai biến gì.
Hiện tại sau mổ lấy thai ngày thứ 4, qua hỏi và khám thấy:
+ HC thiếu máu nhẹ: da không xanh, niêm mạc hơi nhợt, HGB: 104 g /L
+ HC nhiễm trùng (-): không sốt, không có dấu hiệu nhiễm trùng, WBC: 8.4 G /L, NEU%:
65%
+ Vú: Vú căng to, sữa tiết nhiều, sờ các bè sữa rõ, núm vú không tụt, không nứt kẽ, không
thấy khối bất thường
+ Co hồi TC chậm: TC cao trên vệ 12cm, mật độ chắc, di động hơi đau nhẹ, ấn đau
+ Sản dịch ít, màu thẫm không hôi, không có máu cục
+ Vết mổ:
- Phủ vải băng trắng ngang trên vệ, không thấm dịch, không thấm máu, kích thước 20x5cm
- Lật băng có đường mổ ngang trên vệ dài khoảng 15 cm
- Vết mổ khô, không sưng nề, không so le, không chồng mép, ép không có dịch máu, mủ
chảy ra.
+ Sơ sinh:
o Trẻ trai, nặng 3200g, đủ tháng.
o Da vàng nhẹ vùng mặt, cổ, ngực và phía trên bụng
o Bú tốt, ngủ tốt, khóc to, trương lực cơ bình thường, các phản xạ sơ sinh bình thường
o Không có HC nhiễm trùng
o Không có HC suy hô hấp
o Đại tiện phân vàng, 4 - 5 lần /ngày, nước tiểu vàng
2. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
Hậu phẫu lấy thai ngày thứ 4: Thai 39 tuần, con lần 3, CCD/ SMC 2
lần theo dõi bế sản dịch, con theo dõi vàng da sinh lí
IX. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị:
- Chăm sóc và điều dưỡng cơ thể: đi lại, vận động, cho con bú theo nhu cầu
- Chế độ dinh dưỡng: bổ sung nhiều protein cho mẹ, tăng cường ăn các loại thực phẩm gây
tăng co cơ TC ( rau ngót), thực phẩm giàu protein: trứng, thịt, sữa…; xoa bụng
- Vệ sinh thân thể, vệ sinh núm vú trước và sau khi cho con bú, vệ sinh thay băng vết mổ
- Sử dụng kháng sinh dự phòng, tăng co cơ TC, bổ sung sắt
- Con: hướng dẫn cho trẻ tắm nắng buổi sáng, bổ sung Vitamin D, vệ sinh tắm cho trẻ hằng
ngày, chăm sóc rốn
2. Cụ thể
+ Amapower 1,5g x 2 lọ
Nước cất 10ml x 2 ống
Pha tiêm TM ngày 2 lần 9h-16h
+ Oxytocin 10mg x 1 lọ
Tiêm bắp ngày 1 lần 9h
+ Ferrium XT 100mg x 1 viên
Uống 1 lần/ngày
X. TIÊN LƯỢNG
1. Gần: Mẹ: theo dõi bế sản dịch
Con: theo dõi vàng da sinh lý
2. Xa: nguy cơ vỡ tử cung nếu lần mang thai tới
XI. DỰ PHÒNG
- Tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai.
- Cho trẻ bú đúng cách.
- Hướng dẫn sản phụ vệ sinh cá nhân.
- Phổ biến kiến thức về tiêm chủng.
- Khi có thai lần sau nên khám thai và siêu âm định kỳ phát hiện
bất thường của thai và mẹ.