РАСТЕЖ И СЪЗРЯВАНЕ

ДОЦ. ЙОТОВА
МУ-ВАРНА
 Растежът – чувствителен показател за
детското здраве. Уникален период в човешкия
живот

 Базира се на сложно взаимодействие от

генетични, хормонални, хранителни и
психологични фактори

 Достигането на максималния растежен

потенциал – основна задача в грижата за
младите хора

 Ауксология (Paul Gauden, 1919 год., James

Tanner, 1970 год.)
 Динамика на растежа
 Вътреутробен период

 Зигота
 Сегментация – два 24-h периода, 4-8
бластомера, докато бластоцистът навлезе
в маточната кухина 5 - 5.5 24-часови
интервали след оплождането
 Имплантация (нидация) и гаструлация
 Хистогенеза и органогенеза до 56я ден
 ФЕТАЛЕН ПЕРИОД

 Най-голяма скорост на растежа – “грешки”,

IUGR, или нарушен растеж по присъщи за
плода/бременността причини
 Функционална цялост на генома /не
наследственост!/
 Достатъчно субстрат – хранене и
пара/автокринни фактори
 ! Изключителен еквилибриум м/у
“играчите”!

Parental imprinting – епигенетичен феномен,

променящо се ДНК метилиране
 Пространствени и сигнални времево-лимитирани протеини
 Hedgehog

 Wingless

 Ephrins

 TGF-β

 anosmin-1 – KAL gene, 5 г.с.

 Apoptosis

 Фетални хормонални фактори

 Инсулин/глюкоза – PHII / диабетна фетопатия

 IGF – IGF-I делеция – 1996 г. IGF-II – контрол на растежа (Beckwith-

Wiedemann синдром)
 GH – не е от основно значение
ПЛАЦЕНТАРНИ ФАКТОРИ
 Не са автономни
 35% от O2 и глюкозата от маточното
кръвообращение
 Imprinting – бащини гени, бащина X при
Turner, майчини гени – по-консервативни
 Сложен процесс – IGF-II knock-out
 plGH – майчин IGF-I регулатор;
 hPL – след 6 г. с. – глюкоза, АК, апетит
 11-ОН-стероид дехидрогеназа тип 2 – само
20% от майчиния кортизол преминават към
фетуса
МАЙЧИНИ ФАКТОРИ

 Майчин лимитиращ фактор

 “Адаптационни фактори” – възраст,
поредност на раждането, етнос
 Заболявания – хипертония, диабет,
социално-икономически фактори
 Хранене – майчин BMI>30 носи 4х по-
голям риск от фетална смърт
 N.B.! УЗ и фетално тегло – обем с/у маса
Размери при раждане

момчета момичета

Дължина (cm) 52 50

Тегло (g) 3400 3200

ОГ (cm) 36 35

След раждане  (-10% на Т); наддаване  от 2-та седмица най-рано

НАРАСТВАНЕ НА РЪСТ, ТЕГЛО И ОГ ПРЕЗ I-ТА г.

I-во II-ро III-ро IV-то

тримесечие тримесечие тримесечие тримесечие

РЪСТ по 3.5 cm по 2 cm по 1.5 cm по 1.2 cm

ТЕГЛО по 900 g по 560 g по 450 g по 360 g

ОГ по 2 cm по 1 cm по 0.5 cm по 0.5 cm

До 2-3 месец – по 30 g/ден; от 3-4 месец – 20 g/ден.

Втората година – 2-3 кг, после  1-2 кг/год.
На ръст – 12.5 cm за II-та год., после – около 4-6 cm/год. до пубертета
Формули за приблизително
изчисляване на прираст
3 - 12 месеца (kg)
Т = [(мес. + 9] / 2
1 - 6 години
Т = (год. х 2) + 8
 7-12 години
Т = [(год. х 7) - 5] / 2
 2-12 години (cm)
Р = (год. х 6) + 77
Т се удвоява до 4-5 мес, а до 1 год. се утроява.
Р нараства с 12.5 cm за 4-5 мес, а до 1 г. – с 25 cm (50%).
ОГ за 1 год. се увеличава с 10-12 cm
 МЕТОДИ ЗА ИЗМЕРВАНЕ
 Ръст – до 2 год. и след това. Ръстомер на
Harpenden. ”Франкфуртска” равнина, дневна
разлика.
 Тегло. Мотивация и информираност на извършващите.
 Обиколка на глава.
 Възпроизводимост на измерванията на ръста и
теглото.
 Валидизация. Ръст в родилна зала; разнообразни
измерващи уреди. Интра- и интериндивидуални грешки.
Методи за проверка.
 Интегрални показатели:
 Пондерален индекс (PI) на Rohrer – kg/m3. ПИ<25 кг/m3 – ИУРР
 ИТМ (BMI) kg/m2 на Quetelet – все по-универсално приложение
ЗАПИС –
ДО 1 мм
СЛЕД ТОВА – “НОРМАЛЕН” ЛИ Е УСТАНОВЕНИЯТ РАСТЕЖ?
Нормално (Гаусово) разпределение на ръста
Поставяне на индивида в популацията – SDS (z-score) < – 3
 Математически закономерности

 СРЕДНА, МЕДИАНА, SD.

 Разлика между персентили и SD (50-ти
персентил = 0 SD; 97,7 и 2,3-ти персентил =2
SD, и пр.)
 Метод на стандартното отклонение.
SDS = (X - Xmean) / SD
В група от население с норм. ръст SDS ще е равно на:
0 (95%CI –2 до +2)
 Показатели с неравномерно разпределение
(“skewed” – тегло, ИТМ) – предварителна трансформация.
Нормално (Гаусово) разпределение на ръста
Сравнение (SDS) между 2 норматива (1992 г. и 1996 г.)
-ръстът на момчетата при раждане се отклонява с
SDS = + 0.3  1.2 SD

Възможни причини:
 Използвана е извадка от новородени от
последните 1-2 год. (акцелерация)
 Измерена е малка извадка от новородени
 Неточни измервания (различни екипи, ”записани”
данни)
 Селекция на родилните заведение (градски,
национални)
 Използване на елитна извадка без болните и
предварително преценените като силно
отклоняващи се от средната стойност новородени
 МЕТОДИ ЗА ИЗМЕРВАНЕ

 Ръст – до 2 год. и след това. Ръстомер на Harpenden. ”Франкфуртска” равнина, дневна

разлика.

 Тегло. Мотивация и информираност на

извършващите.
 Възпроизводимост на измерванията на ръста и
теглото.
 Валидизация:
 Ръст в родилна зала;
 разнообразни измерващи уреди.
 Интра- и интериндивидуални грешки.
 Методи за проверка.
 Интегрални показатели:
 Пондерален индекс (ПИ) на Rohrer – kg/m3. ПИ<25 кг/m3 – ИУРР
 ИТМ (BMI) kg/m2 на Quetelet – все по-универсално приложение
Стандартизирани теглилки
В родилния дом…

 Gibson & Wales - 250 новородени – отклонение в

измерената дължина 6.3%, в ОГ - 1%
 Тегло и дължина при раждане - “етикет” за
по-нататъшния живот! Напр. с-м на Turner
(3000 g???)
 Измерване на деца с много ниско тегло
 N.B.! Тегло на майката преди забременяване и
наддаване на тегло по време на
бременността (НТБ)
 Методи за валидизация
Момчета Момичета

200
200

2
R = 0,9938 2
R = 0,9979

180
180

Изследовател

160 160

140 140
140 160 180 200 140 150 160 170 180 190 200

Сестра

2 у-ща, 132 ученици. ”Граници на съгласие” -  2 mm

Ние сме измерили по-висок ръст в 12.9%, а сестрите – в 12.1%.
Видове растежни нормативи

 Елитен – невъзможна оценка на деца в

онеправдано социално положение; нужно е
дефиниране на случаите за изключване a priori

 Неподбрана референтна група

 Национални, международни и регионални

стандарти?
Методи за изработване на
растежните стандарти
 Трансверзални – ограничения при индивидуална оценка
 Лонгитудинални – от тях е формата на индивидуалната
растежна крива

 Избор на граница между норма и патология:

 По принцип – в тези граници, където белегът се
отклонява най-много и е най-вероятно да се открият
болни. Универсално: <-2 SD; >+ 2 SD,  3 SDS
 Зависи от здравното състояние и разпространение на
изследвания белег (ИТМ в Америка)

 Зависи от ресурсите на обществото (3-ти персентил за

ръст; персентил 4/1000 в Англия)
Сравнение на ръста при момичетата
според местоживеенето

Ñðàâí åí èå í à ðúñòà ï ðè ì î ì è÷åòà

180

160

140

120
cm

100
Ãðàä
80
Âà ð í à

60 Áóð ãà ñ

Ø óì åí
40
Ï ë åâ åí

20 Ï ëî âä èâ
Ðà æä à í å 1 ãî ä . 8 ãî ä . Ê ð à åí

Ðúñò
МЕТОДИ ЗА ИЗМЕРВАНЕ
 Ръст – до 2 год. и след това. Harpenden stadiometer.
”Франкфуртска” равнина, дневна разлика.
 Тегло. Мотивация и информираност на извършващите.
 Възпроизводимост на измерванията на ръста и теглото.
 Валидизация. Ръст в родилна зала; разнообразни измерващи
уреди. Интра- и интериндивидуални грешки. Методи за проверка.

 Интегрални показатели:
 Пондерален индекс (PI) на Röhrer –
kg/m3. PI < 25 кг/m3 – IUGR
 ИТМ (BMI) kg/m2 на Quetelet – все по-
универсално приложение
Дефиниране на затлъстяването
 При възрастните
 над 25 kg/m2 - наднормено тегло
 над 30 kg/m2 - затлъстяване

 При децата
 персентили, съпоставими с горните норми
 Цел
 удобен комплексен показател
 възможности за международно сравнение
 насочва лесно към най-рисковата възраст за
персистиращо затлъстяване

Не само, че детското население става все по-

дебело, но и по-дебелите стават все по-дебели!
Dietz, NEJM, 2004, 350 ( 9): 855 - 57
Динамика на BMI с възрастта

Практичен, обективен, сравним с възрастните, с биологичен смисъл

IOTF BMI стандарти. T. Cole et al., BMJ, 2000
 Коремна обиколка (WC)

Boys
100 100
95
95
90
85 90
80
Waist circumference (cm)

75 85

70 80
65

Waist circumference
60 75

55 70
50
45 65
40 60
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Age (years)
55

50
 в/у кожата
 Наразтеглива лента
 По средна аксиална
линия, м/у долния ръб
на X-то ребро и crista
iliaca anterior supp.
 В края на спокойно
издишване
 Средното от две
 Разлики до 1mm
СЪЗРЯВАНЕ

 ДЕНТИЦИЯ

 КОСТНО СЪЗРЯВАНЕ (КОСТНА

ВЪЗРАСТ)

 ПУБЕРТЕТНО РАЗВИТИЕ
ДЕНТИЦИЯ

 Първи зъби – долни средни резци –

средно около 6 мес. в-ст
 Пълна поява – до 24-30 мес. възраст.
Общо 20 млечни зъби
 Първи постоянен зъб – 1 молар (6-ти зъб)
– “шестгодишник”
 Пълна ерупция – до 12-13 г. в-ст. Мъдреци
– 17-22 г. в-ст. Общо 32 постоянни зъби
Съзряване.
Костна възраст

 Метод на Greulich/Pyle
 Метод на Tanner/Whitehouse
 Грешки – достигат до 10% и 0,5 год. при
един и същ опитен изследващ, а при
различни – до 15-25% и 1 год.
 Таблици на Bailay-Pinneau
“предсказване” на крайния ръст
ПУБЕРТЕТ

Начало – 9-11 г. в-ст; продължителност – 1.5-3.5 г.; разлики по пол

Постнатални фактори на
растежа
 Хранене
 Здрава връзка с любим възрастен
(consistent availability of trusted adult)
 Наличие на вродени, наследствени и
хронични заболявания
 Наследственост (растежен “канал”)
 Сезонност (салтаторен растеж)
 Психоемоционални и социално-
икономически фактори
 Хормонален статус
 Математически модели за представяне и
оценка на растежа
 Infant-childhood-puberty
модел - J.Karlberg (1987 г.)
Растежни криви. (de Montbeillard, 1759-1777 год., публикувана 1836 год.)
Индивидуална и сумарна растежни криви.

190
30

170
25
150
20
130

15
110

90 10

70 5

50
0
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18

момчета момичета
Видове растежни криви
 Tanner/Whitehouse
 Prader
 CDC growth curves
(www.cdc.gov/growthcharts)
 WHO growth curves
(www.who.int/growthref/en/)
 Условни (conditional) криви
 Криви за ръст, тегло, BMI по възраст
 Специфични (disease-specific) криви
Таргетен ръст (cm)
ТРмомче = [Рбаща + (Рмайка+13)] /2  10 (7.5)

ТРмомиче = [(Рбаща - 13) + Рмайка] /2  8.5 (6.0)

У нас стойностите би трябвало да се заместят както

следва:

13 cm = 11 cm; 10 cm =±12.6 cm; 8.5 cm = ±12cm.

Колкото е по-добър стандарта, толкова по-малки са тези цифри!

Упражнение
 Момче
 M = , Б = , TР =

 Момиче
 M = , Б = , TР =