Trực khuẩn thương hàn

(Salmonella)
T. T. Công
 Phân loại khoa học

Kingdom:Bacteria
Phylum: Proteobacteria
Class: Gammaproteobacteria
Order: Enterobacterales
Family: Enterobacteriaceae
Genus: Salmonella
 Đại cương
• Chi Salmonella bao gồm các trực khuẩn ký
sinh ở đường ruột của nhiều loài động vật có
xương sống và gây nhiễm sang người gây các
bệnh sinh hoặc không sinh mủ và trạng thái
mang mầm bệnh:
– Gây sốt đường ruột (enteric fever)
– Viêm dạ dày – ruột (gastroenteritis)
– Nhiễm trùng máu (septicemia)
 Đại cương (2)
• Sốt thương hàn (Enteric fever): Bao gồm bệnh
sốt thương hàn (typhoid fever) gây bởi S. typhi
và sốt phó thương hàn (paratyphoid fever) do
S. paratyphi A, B hoặc C gây ra
• Về đặc điểm lâm sàng: bệnh có xu hướng nguy
hiểm hơn với sốt thương hàn do S. typhi gây
ra (typhoid fever)
 Hình thể và tính chất bắt màu
• Trực khuẩn thương hàn được Grafky phân lập
năm 1984
• Kích thước trung bình dài 3µm; rộng 0,5µm
– (2-4 x 0.6 µm)
• Bắt màu Gram (-)
• Có nhiều lông xung quanh thân
• Rất di động
• Không có vỏ, không sinh nha bào
Salmonella typhi
(600 x 489)
Salmonella (400 x 297)
 Tính chất nuôi cấy
• Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí tùy tiện
• Phát triển dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy
thông thường, với nhiệt độ thích hợp là 37oC, pH là
7,6
– Trên môi trường lỏng: môi trường đục nhẹ sau 5-6h
nuôi cấy; sau 18h môi trường đục đều
– Môi trường thạch thường (đặc): khuẩn lạc tròn, lồi,
bóng, thường không màu hoặc trắng xám
– Môi trường phân lập có chất ức chế chọn lọc (như SS,
Istrati): khuẩn lạc có cùng màu với môi trường
 Tính chất sinh hóa học
• Lên men đường glucose kèm theo sinh hơi
(trừ Salmonella typhi)
• Không lên men đường lactose
• H2S (+); catalase (+); indol (-); urease (-)
Một số đặc điểm sinh hóa của trực khuẩn
thương hàn & phó thương hàn
Glucose Xylose D-tartrate Mucate
S. typhi A d A d
S. paratyphi AG - - -
A
S. paratyphi
B AG AG - AG
S. paratyphi AG AG AG -
C
AG = Acid &
A = Acid d = delayed
Gas
 Cấu trúc kháng nguyên
• Kháng nguyên thân O (somatic antigen O): bền
với nhiệt (unaffected by boiling), cồn, acid yếu
(heat-stable, …) Dựa vào kháng nguyên O chia
Salmonella thành các nhóm A, B, C, D, E
• Kháng nguyên lông H (flagellar antigen H):
không bền với nhiệt, cồn (heat-labile, …)
• Kháng nguyên bề mặt Vi (Virulence): Không bền
với nhiệt, chỉ có ở S. typhi và S. paratyphi C;
được gọi là kháng nguyên K
Cấu trúc kháng nguyên của Salmonella
 Độc tố và sức đề kháng
• Nội độc tố có vai trò quyết định trong khả
năng gây bệnh
• Sức đề kháng:
– Bị chết ở 100oC/5 phút;
– Nhạy cảm với các chất sát khuẩn thông thường
– Trong nước, trực khuẩn sống được 2-3 tuần; trong
nước đá và trong phân sống được 2-3 tháng
 Phân loại (1)
• Dựa theo cấu trúc kháng nguyên gồm:
– S. typhi (trực khuẩn thương hàn): chỉ gây bệnh cho người,
là căn nguyên quan trọng gây bệnh thương hàn
– S. paratyphi A (trực khuẩn phó thương hàn A): gây bệnh
cho người; ở Việt Nam là căn nguyên thứ 2 gây bệnh
thương hàn, sau S. typhi
– S. paratyphi B (trực khuẩn phó thương hàn B): chủ yếu gây
bệnh cho người, nhưng cũng có thể gây bệnh cho động vật
– S. paratyphi C (trực khuẩn phó thương hàn C): gây bệnh
thương hàn, gây viêm dạ dày-ruột & nhiễm khuẩn huyết;
thường gặp ở các nước Đông Nam Á
 Phân loại (2)
• Ngoài 4 loại Salmonella trên, còn có một số
Salmonella khác được đặt tên theo vật chủ
hoặc theo tên địa phương phân lập được
gồm:
– S. typhimurium (vật chủ là chuột) và S. enteritidis:
có khả năng gây bệnh cho cả người và động vật, là
căn nguyên chủ yếu gây viêm dạ dày-ruột cấp
Đến nay, đã phát hiện được trên 1.500 typ huyết
thanh Salmonella
 Khả năng gây bệnh
• Gây bệnh thương hàn: Các loài gây bệnh thương hàn gồm:
– S. typhi và S. paratyphi A, B, C
– Cơ chế gây bệnh:
• Gây nhiễm khuẩn nhiễm độc thức ăn: Nhiễm khuẩn nhiễm
độc thức ăn hay viêm dạ dày-ruột cấp, thường gặp do S.
typhimurium và S. enteritidis: sau khi ăn phải thức ăn bị
nhiễm khuẩn 10-48h, bệnh nhân có biểu hiện sốt, nôn,
tiêu chảy, có thể dẫn đến mất nước và điện giải nếu không
kịp thời điều trị; trong trường hợp này vi khuẩn chỉ gây
bệnh ở đường tiêu hóa, không xâm nhập vào hệ bạch
huyết và máu
 Khả năng miễn dịch
• Sau khi mắc bệnh thương hàn, huyết thanh
bệnh nhân có các kháng thể chống lại kháng
nguyên O, H, Vi.
• Kháng thể IgA trong dịch tiết đường ruột có
vai trò quan trọng trong cơ chế bảo vệ. Tuy
nhiên, vai trò bảo vệ của kháng thể không đầy
đủ
 Chẩn đoán (1)
• Chẩn đoán gián tiếp:
– Cấy máu: cấy máu vào lúc bệnh nhân đang sốt, chưa
điều trị kháng sinh. Tỷ lệ dương tính khi cấy máu ở
tuần đầu tới 90%; tuần thứ 2 từ 70-80%; tuần thứ 3
từ 40-60%; Cấy máu có vi khuẩn cho phép chẩn
đoán chắc chắn bệnh nhân mắc bệnh thương hàn
– Cấy phân: do trong phân có nhiều tạp khuẩn nên
nuôi cấy vào trường phân lập thích hợp; sau 24h,
chọn khuẩn lạc không lên men lactose, cấy chuyển
sang môi trường xác định tính chất sinh hóa học
 Chẩn đoán (2)
• Chẩn đoán gián tiếp:
– Tìm kháng thể trong huyết thanh bệnh nhân bằng
phản ứng Widal
– Phản ứng cần được làm 2 lần, tuần thứ 1 và tuần
thứ 2 để xác định động lực kháng thể
– Nếu động lực kháng thể cao mới cho phép chẩn
đoán
 Phòng bệnh và điều trị
• Phòng bệnh:
– Phòng bệnh đặc hiệu bằng văcxin
– Phòng không đặc hiệu: vệ sinh thực phẩm, vệ sinh
môi trường; phát hiện sớm bệnh nhân và cách ly
kịp thời
• Điều trị: Do tỷ lệ vi khuẩn kháng kháng sinh
cao, nên điều trị theo kháng sinh đồ
 Phòng bệnh không đặc hiệu
(Surinder Kumar 2016)

• Cung cấp nguồn nước sạch, an toàn

• Xử lý nước thải hợp lý
• Xử lý, chế biến thực phẩm hợp vệ sinh & kiểm
tra sức khỏe định kỳ những người chế biến
thực phẩm để đảm bảo chắc chắn không
mang mầm bệnh
 Phòng bệnh đặc hiệu (1)
• Vacxin toàn tế bào chết (Killed whole Cell
vaccine) - Vacxin TAB: Các vacxin toàn bào được
làm chết bằng nhiệt và bảo quản trong phenol
chứa hỗn hợp các chủng: S. typhi, S. paratyphi A,
B (TAB) đã dùng nhiều năm, ở nhiều nước trên
thế giới (trong đó có Việt Nam) thường xảy ra
dịch sốt thương hàn
• Vacxin TAB: thường chứa 1000 triệu S. typhi &
750 triệu S. paratyphi A, B/ml; được làm chết ở
50-60oC & bảo quản trong phenol 0,5%
Typhoid Vaccine (TAB)
 Phòng bệnh đặc hiệu (2)
• Lịch tiêm chủng (dose schedule) vacxin TAB: với
02 liều 0,5 ml tiêm dưới da, với khoảng cách 4-6
tuần, và được tiêm nhắc lại (booster dose) tiếp
sau bằng 01 liều sau chu kỳ 3 năm
• Khả năng bảo vệ: thử nghiệm cho thấy khả năng
bảo vệ 70-90% trong khoảng 3-7 năm
• Tác dụng phụ (side effects): thường xuất hiện
các phản ứng tại chộ và toàn thân trong khoảng
1- 2 ngày
 Phòng bệnh đặc hiệu (3)
• Vacxin sống, đường uống (oral vaccine-live Oral (Ty21)
Typhoid vaccine): Vacxin sống uống (typhoral) là dạng
đột biến bền vững của một chủng thuộc loài S. typhi
(Ty21a):
– Là dạng viên nang bao tan ở ruột (enteric coated capsule) chứa
109 trực khuẩn đột biến sống được đông khô
– Lịch tiêm chủng: 3 liều uống luân phiên cách ngày cho trẻ em
(thứ tự ngày 1, 3 và 5); uống 1 viên/lần trước bữa ăn 1h với 1
cốc nước hoặc sữa; không dùng kháng sinh trong giai đoạn
dùng văcxin
– Khả năng bảo vệ: an toàn và có khả năng bảo vệ 65-96% trong
giai đoạn 3-5 năm
 Phòng bệnh đặc hiệu (4)
• Vacxin kháng nguyên Vi tinh chế (vaccin of
Purified Vi Antigen (Typhim-Vi)): Vacxin tiêm
này (Typhim-Vi) chứa kháng nguyên
polysaccharid Vi tinh chế (25µg/liều) từ chủng
S. typhi Ty2:
– Sử dụng liều đơn, tiêm dưới da hoặc trong cơ;
không sử dụng cho trẻ em dưới 2 tuổi
– Khả năng bảo vệ từ 64-72%
 Điều trị
• Từ 1948-1970s: Chloramphenicol
• Thời kỳ tiếp theo: Ampicillin, amoxicillin, &
trimethoprim-sulfamethoxazole được sử dụng có hiệu
quả (do sự kháng chloramphenicol xuất hiện phổ biến)
• Các cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt: ceftriaxone,
cefoperazone và các fluoroquinolone: norfloxacin,
ciprofloxacin, ofloxacin và pefloxacin, tất cả tối thiểu
có hiệu quả như chloramphenicol trong điều trị.
Ciprofloxacin là thuốc được lựa chọn trong điều trị sốt
thương hàn ở người lớn và cho thấy có hiệu quả
tương đương nhưng không có tác dụng phụ ở trẻ em
 Sự kháng thuốc
• Các chủng Salmonella kháng chloramphenicol xuất hiện ở
Ấn Độ, Mexico; Các chủng này mang plasmid kháng thuốc
• Sự kháng đa thuốc xuất hiện do khả năng truyền các
plasmid mang yếu tố quyết định kháng thuốc với
chloramphenicol, streptomycin, sulfadiazine và
tetracycline (CSSuT)
• Chủng S. typhi kháng ciprofloxacin đã được thông báo
1992 ở Anh; hiện tại, các thuốc điều trị hiệu quả với các
ca bệnh kháng đa thuốc là các fluoroquinolone (như
ciprofloxacin, pefloxacin, ofloxacin) và cephalosporin thế
hệ 3 (ceftazidime, ceftrioxone, cefotaxime)