Điều trị

Tăng huyết áp – ESC 2018

Trần Anh Chương

Khoa Tim mạch can thiệp
BV Chợ Rẫy
 Câu hỏi 1

(1) Bệnh nhân Nam 85 tuổi HA: 145/70 mmHg; (2) bệnh nhân
nam 47 tuổi holter HA lúc 3 giờ sáng 130/80 mmHg; (3) BN nữ
57 tuổi HA 140/80 mmHg
Câu hỏi: lựa chọn phương án đúng nhất, BN bị THA là:
1. BN 1
2. BN 2
3. BN 3
4. Tấtcả các bệnh nhân
 Câu hỏi 2
Bệnh nhân Nam 80 tuổi, không bị THA, ĐTĐ và YTNC nào khác;
HA: 150/90 mmHg, thái độ điều trị là:
1. Cho thuốc lợi tiểu liều thấp
2. Cho chẹn kênh calci
3. Chỉ điều chỉnh lối sống, không cho thuốc
4. Cho phối hợp CCB và ƯCMC
 Câu hỏi 3
Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh ĐMV; HA:
150/90 mmHg, đích điều trị là
1. Giữ nguyên
2. 140/90 mmHg
3. 140/85
4. 130/80
 Câu hỏi 4
Bệnh nhân Nam 50 tuổi, ĐTĐ type 2 và bệnh
ĐMV; HA: 150/90 mmHg, thuốc điều trị nên ưu tiên loại nào
để điều trị THA
1. CCB
2. Lợi tiểu
3. Chẹn beta
4. ƯCMC
Điều trị THA: Các khuyến cáo được cập nhật liên tục

JNC 7 (2003)

JNC 8 (2014) CHEP 2014

NICE 2011
ĐỊNH NGHĨA THA THEO ESC 2018 MỨC HA KHI ĐO TẠI CƠ SỞ Y TẾ,
THEO DÕI HA 24 GIỜ VÀ TẠI NHÀ

HA tâm thu HA tâm trương

Phân loại
(mmHg) (mmHg)
HA đo tại cơ sở y tế ≥ 140 và/hoặc ≥ 90
HA 24 giờ
Trung bình ban ngày (lúc tỉnh) ≥ 135 và/hoặc ≥ 85
Trung bình ban đêm (lúc ngủ) ≥ 120 và/hoặc ≥ 70
Trung bình 24 giờ ≥ 130 và/hoặc ≥ 80
HA trung bình đo tại nhà ≥ 135 và/hoặc ≥ 85

ESC Guideline Hypertension 2018

 ESC/ESH 2018

NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ ĐIỂM THAY ĐỔI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA ESC/ESH 2018

ESH/ESC 2013 ESH/ESC 2018

Chẩn đoán
Khuyến cáo do HA tại cơ sở y tế để theo dõi và Khuyến cáo chẩn đoán THA dựa trên:
chẩn đoán THA -Đo lặp lại HA tại cơ sở y tế hoặc
- Đo HA ngoài cơ sở y tế bằng cách theo dõi HA lưu
động và/hoặc HA tại nhà nếu thực hiện được và phù
hợp kinh tế

Ngưỡng điều trị

HA bình thường cao (130-139/35-89 mmHg)
Không khuyến cáo bắt đầu sử dụng thuốc điều trị Có thể cân nhắc điều trị bằng thuốc nếu nguy cơ tim
THA trừ khi có bằng chứng cần thiết mạch là rất cao (Bệnh tim mạch đã được xác định, đặc
biệt là bệnh mạch vành)

Grade I
Điều trị THA độ 1 nguy cơ thấp
Cân nhắc bắt đầu điều trị bằng thuốc ở bệnh nhân Khuyến cáo điều trị bằng thuốc ở BN THA độ 1 có nguy
Grade IIa THA độ 1 với nguy cơ thấp-trung bình (HA 140- cơ thấp – trung bình và không có bằng chứng tổn
159/90-99 mmHg lặp lại sau nhiều lần thăm khám thương cơ quan đích do THA, nếu HA vẫn còn tăng cao
Grade IIb hoặc HA cao theo tiêu chuẩn HA/24g và vẫn giữ sau 1 thời gian điều chỉnh lối sống
nguyên mặc dù đã áp dụng biện pháp thay đổi lối
Grade III sống trong một thời gian đủ dài)
 ESC/ESH 2018

NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ ĐIỂM THAY ĐỔI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA ESC/ESH 2018

ESH/ESC 2013 ESH/ESC 2018

Huyết áp mục tiêu
• HA tâm thu < 140mmHg • HA < 140/90mmHg ở tất cả bệnh nhân, nếu dung
nạp tốt HA nên đưa xuống 130/80mmHg, hoặc
thấp hơn, ở hầu hết BN
• BN <65 tuổi HA tâm thu nên được giảm xuống
mức 120 – 129 mmHg , ở hầu hết BN

Grade I

Grade IIa

Grade IIb

Grade III
 ESC/ESH 2018

NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ ĐIỂM THAY ĐỔI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA ESC/ESH 2018

ESH/ESC 2013 ESH/ESC 2018

Huyết áp mục tiêu ở BN > 80 tuổi

Cân nhắc HATT mục tiêu 140-150 mmHg ở Bn Khuyến cáo HATT mục tiêu 130-139 mmHg ở BN
> 80 tuổi và HATT ban đầu ≥ 160 mmHg nếu > 80 tuổi nếu dung nạp được
BN ở trong trạng thái thể chất và tinh thần
đều tốt

Khởi đầu điều trị dùng thuốc

Có thể cân nhắc khởi đầu điều trị phối hợp 2 Khuyến cáo khởi đầu điều trị phối hơp 2 thuốc,
thuốc ở Bn có mức HA nền tăng đáng kể hoặc ưu tiên dạng phối hợp 2 thuốc trong 1 viên,
có nguy cơ tim mạch cao ngoại trừ các BN lớn tuổi, sức khỏe yếu và BN
THA độ 1 có nguy cơ thấp (HATT < 150 mmHg)

Grade I

Grade IIa

Grade IIb

Grade III
 ESC/ESH 2018
NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ ĐIỂM THAY ĐỔI TRONG HƯỚNG DẪN CỦA ESC/ESH 2018

ESH/ESC 2013 ESH/ESC 2018

THA kháng trị
Cân nhắc sử dụng thuốc mineralocorticoid Thêm spironolactione liều thấp vào phác đồ
receptor antagonists, amiloride và thuốc điều trị hiện tại hoặc các thuốc lợi tiểu khác nếu
chẹn alpha – 1 (Doxazosin) nếu không chống không dung nạp với spironolactone
chỉnh định (eplerenone, amiloride, lợi tiểu quai, lợi tiểu
thiazide/lợi tiểu giống thiazide liều cao hơn)
hoặc bisoprolol, doxazosin.

Liệu pháp sử dụng thiết bị điều trị

Grade I
Cân nhắc sử dụng các liệu pháp như hủy thần Không khuyến cáo sử dụng trong điều trị THA
Grade IIa
kinh giao cảm tại động mạch thận, kích thích thường quy, trừ trường hợp dùng trong các
áp cảm thụ quan (baroreceptor) trong trường NCLS và RCT cho đến khi có thêm bằng chứng
Grade IIb hợp điều trị bằng thuốc không hiệu quả và hiệu quả và an toàn phù hợp
Grade III
 Điều trị THA để làm gì
• Không phải chỉ đơn thuần hạ con số huyết áp xuống.

ESC Guideline Hypertension 2018

 ESC 2018: phân tầng nguy cơ tim mạch.
Nguy cơ rất cao
• Bệnh tim mạch đã biết (NMCT, can
thiệp ĐMV, bệnh ĐM ngoại biên, đột
quỵ thiếu máu)
• ĐTĐ típ 2, hoặc ĐTĐ típ 1 có tổn
thương cơ quan đích (microalbumin
niệu)
• Bệnh thận mạn trung bình đến nặng
(GFR <30 mL/phút/1.73 m2)
• Nguy cơ SCORE 10 năm ≥ 10%
Nguy cơ trung bình
Điểm SCORE 10 năm ≥1% và <5%
Nguy cơ cao
• Các yếu tố nguy cơ đơn độc tăng
rõ rệt (RL lipid máu có tính gia
đình, THA nặng ...)
• THA kèm dày thất trái
• ĐTĐ chưa tổn thương cơ quan
đích
• Suy thận trung bình (eGFR 30-
59mL/min/1.73m2)
• Điểm SCORE ≥ 5 đến <10%
Nguy cơ thấp
Điểm SCORE 10 năm < 1%
 ESC/ESH 2018

SO SÁNH PHÂN ĐỘ TĂNG HUYẾT ÁP GIỮA ACC/AHA 2017 VÀ ESC/ESH 2018

Huyết áp tâm thu (HATT) và

huyết áp tâm trương (HATTr) ACC/AHA 2017 ESC/ESH 2018
(mmHg)
<120 và <80 HA bình thường HA tối ưu
120-129 và <80 HA tăng HA bình thường
120-129 và/hoặc 80-84 cao Ha bình thường
130-139 và/hoặc 85-89 THA độ 1 HA bình thường cao
140 -159 và/hoặc 90-99 THA độ 2 THA độ 1
160-179 và/hoặc 100-109 THA độ 2 THA độ 2
≥180 và/hoặc ≥110 THA độ 2 THA độ 3
≥140 và <90 THA Tâm thu đơn độc
 ESC/ESH 2018

TẦM SOÁT VÀ CHẨN ĐOÁN THA THEO ESC/ESH 2018

Khuyến cáo các chương trình tầm soát THA cho ≥ 18 tuổi

HA tối ưu HA bình thường HA bình thường-cao THA bình thường-cao

< 120/80 120-129/80-84 130-139/85-89 ≥140/90

Theo dõi HA
Cân nhắc ngoài cơ sở y tế
THA ẩn giấu (ABPM hoặc HBPM)
Một trong
2 cách

Thăm khám lại để Thăm khám ngoài

Lặp lại ít nhất Lặp lại ít nhất Lặp lại ít nhất
theo dõi HA tại cơ sở y tế
mỗi 5 năm mỗi 3 năm mỗi 1 năm
cơ sở y tế (ABPM hoặc HBPM)
 ESC 2018: Khuyến cáo can thiệp bằng thuốc
sớm trên bệnh nhân nguy cơ tim mạch rất cao

Bình thường cao THA Độ 1 THA Độ 2 THA Độ 3

130-139/85-89 mmHg 140-159/90-99 mmHg 160-179/100-109 mmHg ≥ 180/110 mmHg

Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống Thay đổi lối sống

Can thiệp ngay bằng

Cân nhắc sử dụng thuốc
trên BN nguy cơ tim mạch
rất cao có BĐMV, đặc biệt
có BTM
thuốc trên bệnh nhân
nguy cơ Cao hoặc rất cao Sử dụng thuốc điều trị Sử dụng thuốc điều trị
có BTM, bệnh thận hoặc trên tất cả đối tượng BN trên tất cả đối tượng BN
tổn thương cơ quan đích
do THA

Can thiệp bằng thuốc trên

BN nguy cơ vừa và thấp
Mục tiêu: cần đạt HA mục Mục tiêu: cần đạt HA mục
chưa có BTM, bệnh thận
tiêu trong 3 tháng tiêu trong 3 tháng
hoặc tổn thương cơ quan
đích được cân nhắc sau 3-
6 tháng nếu chưa đạt HA
mục tiêu sau khi thay đổi
lối sống

BĐMV = Bệnh động mạch vành ; BTM = Bệnh tim mạch

ESC Guideline Hypertension 2018

ESC 2018: Mục tiêu điều trị THA xác định dựa trên tuổi và
bệnh đồng mắc

Nhóm tuổi Khoảng HATTh mục tiêu (mmHg) Khoảng

HATTr
mục tiêu

Tăng huyết áp + Đái tháo đường + Bệnh thận mạn + Bệnh mạch vành + Đột quỵa / thiếu
(Có hoặc không có ĐTĐ) máu thoáng qua

18 - 65 tuổi 120 ≤ HA ≤ 130 120 ≤ HA ≤ 130 130 ≤ HA ≤ 139 120 ≤ HA ≤ 130 120 ≤ HA ≤ 130 70–79
Không thấp hơn Không thấp hơn Không thấp hơn Không thấp hơn
120 120 120 120

65 - 79 tuổi b 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 70–79
Nếu dung nạp Nếu dung nạp Nếu dung nạp Nếu dung nạp Nếu dung nạp
được được được được được

≥ 80 tuổib 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 130 ≤ HA ≤ 139 70–79
Nếu dung nạp Nếu dung nạp Nếu dung nạp Nếu dung nạp Nếu dung nạp
được được được được được

a
Tham khảo cho bệnh nhân có tiền căn đột quỵ, không áp dụng cho mục tiêu HA trên bệnh nhân đột quỵ cấp tính.
b
Quyết định điều trị và mục tiêu HA có thể được điều chỉnh trên nhóm bệnh nhân yếu, sống một mình.

ESC Guideline Hypertension 2018

SO SÁNH HA MỤC TIÊU GIỮA ESC/ESH 2018 VÀ ACC/AHA 2017

ESC/ESH 2018 ACC/AHA 2017

<130/80 mmHg, chú trọng

< 140/90 mmHg, không quá khắt
cách đo HA và chẩn đoán
khe về cách đo HA.
HA mục chính xác.
Có thể hạ xuống ≤130/80 mmHg
tiêu chung
ở hầu hết bệnh nhân (nếu dung *Sử dụng dữ liệu từ các phân
nạp được) (IA) tích tổng hợp (meta analysis)
và các nghiên cứu quan sát.

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc

điều trị THA, HATT mục tiêu ≥65 tuổi
khuyến cáo là 130-139 mmHg (IA)

Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc

điều trị THA, HATT mục tiêu <65 tuổi
khuyến cáo là 120-129 mmHg (IA)

Viết tắt: HA = huyết áp; THA = tăng huyết áp; HATT = huyết áp tâm thu
 ESC/ESH 2018

Thay đổi lối sống

Cá thể hóa khi lựa chọn thuốc là một chiến lược quan trọng
 ESC/ESH 2018

CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA THEO ESC/ESH 2018

Thuốc chỉ định chính trong điều trị ACEi/ARB, CCB và thiazide (lợi tiểu giống TZD) là I A
các thuốc điều trị THA đã được chứng minh có hiệu quả trong việc hạ huyết áp và giảm
các biến cố tim mạch
Nên khởi đầu điều trị bằng phối hợp thuốc trong đó các phối hợp được ưu tiên bao gồm I A
ACEi/ARB với CCB hoặc lợi tiểu.
Các thuốc chẹn beta được khuyến cáo phối hợp với các thuốc trong 5 nhóm thuốc chính I A
nếu Bn có tình trạng bệnh phù hợp như đau thắt ngực, sau NMCT, suy tim, hoặc kiểm
soát nhịp tim
Bắt đầu điều trị THA với phối hợp 2 thuốc, ưu tiên SPC ngoại trừ những BN lớn tuổi, I B
sức khỏe yếu và BN THA độ 1 có nguy cơ thấp (HATT <150 mmHg)

Nếu BN không KS được huyết áp với phối hợp đôi, nên chuyển sang sử dụng các phối I A
hợp bộ 3: ACEi/ARB + CCB + TZD ưu tiên SPC
Nếu không KS với phối hợp 3, thêm spironolactone/các thuốc lợi tiểu khác hoặc chẹn I B
beta hoặc chẹn alpha
Không khuyến cáo phối hợp 2 thuốc ACEi và ARB III A

SPC: Single – pill combination CIass Grade I Grade IIa Grade IIb Grade III

Level A B C
CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA THEO
ESC/ESH 2018
Xem xét đơn trị đối với THA
Điều trị ban đầu ACEi hoặc ARB + độ 1 có nguy cơ thấp
Phối hợp 2 thuốc (HATTh <150mmHg) hoặc
CCB hoặc lợi tiểu
BN cao tuổi (≥80 tuổi) hoặc
BN sức khỏe yếu

Bước 2 ACEi hoặc ARB +

Phối hợp 3 thuốc CCB + lợi tiểu

Bước 3 THA kháng trị

Xem xét khám chuyên
Phối hợp 3 thuốc + Thêm spironolacton (25-
khoa nhằm loại trừ
spironolacton 50mg/ngày) hoặc thuốc lợi tiểu
nguyên nhân khác
hoặc thuốc khác khác, chẹn alpha, chẹn beta

Chẹn beta
Xem xét thuốc nhóm chẹn beta ở bất kỳ bước điều trị nào nếu có
chỉ định sử dụng (ví dụ: suy tim, đau thắt ngực, sau NMCT, rung nhĩ,
phụ nữ có thai hoặc dự định mang thai)

Chiến lược điều trị dùng thuốc chủ yếu đối với THA không biến chứng.
Liệu pháp phù hợp cho hầu hết BN THA có tổn thương cơ quan đích, đái tháo
đường, bệnh mạch máu não hoặc bệnh động mạch ngoại vi
CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA THEO ESC/ESH 2018
Xem xét đơn trị đối với THA
Điều trị ban đầu ACEi / ARB + CCB / lợi tiểu độ 1 có nguy cơ thấp
Phối hợp 2 thuốc hoặc CCB + lợi tiểu / chẹn (HATTh <150mmHg) hoặc
beta hoặc chẹn beta + lợi tiểu BN cao tuổi (≥80 tuổi) hoặc
BN sức khỏe yếu

Xem xét khởi trị khi HATTh

Bước 2 ≥130 mmHg trên BN có nguy
Phối hợp 3 thuốc Phối hợp 3 của các thuốc trên
cơ tim mạch rất cao

Bước 3 THA kháng trị

Xem xét khám chuyên
Phối hợp 3 thuốc + Thêm spironolacton (25-
khoa nhằm loại trừ
spironolacton 50mg/ngày) hoặc thuốc lợi tiểu
nguyên nhân khác
hoặc thuốc khác khác, chẹn alpha, chẹn beta

Chiến lược điều trị dùng thuốc đối với THA kèm bê ̣nh
động mạch vành
ESC Guideline Hypertension 2018
 CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA THEO
CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA THEO ESC/ESH 2018
ESC/ESH 2018

ACEi / ARBa + lợi tiểub (hoặc lợi tiểu quai) +

Điều trị ban đầu
chẹn beta

ACEi / ARBa + lợi tiểub (hoặc lợi tiểu quai) +

Bước 2
chẹn beta + MRAc

Khi điều trị THA không bắt buộc đối với BN có phân suất tống máu giảm thì
chiến lược điều trị theo hướng dẫn của ESC Heart Failure Guidelines.

a
Xem xét sử dụng ARB theo ESC Heart Failure Guidelines
b
Ưu tiên sử dụng nhóm lợi tiểu thiazid. Xem xét thay thế bằng lợi tiểu quai trên BN bị phù
c
MRA (spironolacton hoặc eplerenon)

Chiến lược điều trị dùng thuốc đối với THA kèm suy tim
có phân suất tống máu giảm
ESC Guideline Hypertension 2018
CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA THEO ESC/ESH 2018

Điều trị ban đầu ACEi / ARB + CCB hoặc Chẹn beta
Phối hợp 2 thuốc ACEi / ARB + lợi tiểu (hoặc lợi Xem xét thuốc nhóm
tiểu quai)b chẹn beta ở bất kỳ bước
điều trị nào nếu có chỉ
định sử dụng (ví dụ: suy
Bước 2 ACEi / ARB + CCB + lợi tiểu tim, đau thắt ngực, sau
Phối hợp 3 thuốc (hoặc lợi tiểu quai)b NMCT, rung nhĩ,
phụ nữ có thai hoặc dự
định mang thai)
Bước 3 THA kháng trị
Phối hợp 3 thuốc + Thêm spironolacton (25-
spironolacton 50mg/ngày) hoặc thuốc lợi tiểu
hoặc thuốc khác khác, chẹn alpha, chẹn beta

Giảm eGFR và tăng creatinin huyết thanh được dự đoán trước trên BN bệnh thận mạna
điều trị THA, đặc biệt khi điều trị với ACEi và ARB. Tuy nhiên, khi creatinin huyết thanh
tăng >30% cần được nhanh chóng đánh giá để loại trừ bệnh động mạch thận tiềm tàng

Chiến lược điều trị dùng thuốc đối với THA kèm bê ̣nh thâ ̣n mạn

ESC Guideline Hypertension 2018

CHIẾN LƯỢC DÙNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ THA THEO ESC/ESH 2018

Điều trị ban đầu ACEi / ARB + chẹn beta / non-DHP CCBa
Phối hợp 2 thuốc hoặc chẹn beta + CCB

Bước 2 ACEi / ARB + chẹn beta + DHP CCB / lợi tiểu

Phối hợp 3 thuốc hoặc chẹn beta + DHP CCB + lợi tiểu

Thêm thuốc chống đông đường uống ngay khi được chỉ định theo
thang điểm CHA2DS2-VASc, trừ trường hợp chống chỉ định
a
Phối hợp thuốc đường uống chẹn beta + non-DHP CCB (ví dụ:
verapamil hoặc diltiazem) không được khuyến cáo do nguy cơ giảm
đáng kể nhịp tim

Chiến lược điều trị dùng thuốc đối với THA kèm rung nhĩ

ESC Hypertension Guidelines 2018

THUỐC ĐIỀU TRỊ THA THEO ACC 2017
THUỐC ĐIỀU TRỊ THA THEO ACC 2017