Нарушения във

въглехидратната обмяна.
Захарен диабет.

Доц.д-р Иван Янев, дм

Катедра по Патофизиология,
Медицински университет, Пловдив
 Въглехидрати (СxНyОz)
(поли-, ди- и монозахариди)
 Основен енергиен източник (40-70%)

 Служат и за пластични нужди

(в комбинация с белтъци)

 Кръвната захар – основен метаболит на ВО

 Въглехидрати
(прости, “лоши”, висок
гликемичен индекс)
 Въглехидрати
(комплексни, “добри”, нисък
гликемичен индекс)
 Динамика на кръвната захар при
храни с различен гликемичен индекс
Blo od glucose (m g/dL )

220
200 Standard
180 Simple Sugar
160 Soluble Fiber + Sugar
Starch
140
120
100
80
60
0 15 30 45 90 120 150 180
Minutes
 Въглехидрати от
храната (скорбяла,
Полизахариди
гликоген, захароза,
лактоза)
• Скорбяла
Уста Слюнчена амилаза
• Гликоген
Поли-, олиго-,
• Целулоза
дизахариди
Дизахариди
Стомах
• Лактоза
Тънки черва
Панкреатична α-
амилаза, малтаза, • Малтоза
захараза, лактаза
• Захароза
Монозахариди
Монозахариди
Тънкочревна
резорбция • Глюкоза
Монозахариди • Фруктоза
• Галактоза
Резорбция на монозахаридите

 Глюкоза – чрез активен транспорт

(АТФ, белтъчен преносител – GLUT 3,
Na йони)

 Фруктоза – чрез пасивен транспорт

Механизми, нарушаващи
смилането и резорбирането

 Намалено отделяне на слюнчена

амилаза (хипосаливация)
 Намалено отделяне на панкреатични
амилолитични ензими ( хроничен
панкреатит)
 Ускорен чревен пасаж
Механизми, нарушаващи
смилането и резорбирането

 Хипонатриемия (Адисонова болест)

 Дизахаридазна непоносимост -
придобит или генетичен дефект на
дизах. ензими в тънките чарва
(лактазна – най-честа).
Последици от нарушеното
смилане и резорбиране на ВХ
 Хипогликемия
 Бактериална ферментация –
осъществява се в дебелите черва под
действие на бактериални ензими
 Диария - клинична проявя на
бактериалната ферментация
(ферментативна диспепсия)
 Ч Е Р Е Н Д Р О Б
Гликостатична функция
гл и к оге н оси н те за гл ю к он е оге н е за
гл и к оге н ол и за

С И Н ТЕЗ Н А ТА Г
У С В О Я В А Н Е

Х ранене К р ъ в н а за хар Г Л И К О Л И ТИ Ч Н А
В ЕРИ Г А
34,0
.0 - 6 .0 m m o l/L
У С В О Я В А Н Е

П ЕН ТО ЗО Ф О С Ф А ТЕН
П Ъ Т

Б Ъ Б Р Е Ц И

> 1 0 m m o l /L

Г лю кагон
У Р И Н А
К ател хоам ини
С ом атотропен хорм он
К ортикостероиди
И нсулин Т и реоидни хорм они
 Инсулинът
е един от основните анаболни хормони
 Намалява кръвна захар като улеснява трансмембранния
транспорт на глюкозата в клетките на инсулинзависимите
органи (мускули, мастна тъкан)
 Улеснява навлизането в клетките на АК, МК, електролити
 Индуцира синтезата на анаболни ензими
 Стимулира растежа, клетъчното делене, синтеза на ДНК
 Има антикатаболен ефект (рег. транскрипцията на др. гени)

-------------------------------------------------------------------------------
NB! Гликогеносинтеза↑, Протеиносинтеза↑,
Липосинтеза↑
Ефекти : Усвояване и Складиране
 ЕФЕКТИ НА ИНСУЛИНА

Глюконеогенеза Глюкозно поемане от

мускулна и мастна тъкан

Гликогенолиза Гликолиза

Липолиза Гликоген
Инсулин синтеза

Кетогенеза Протеин синтеза

Протеолиза Поемане на йони

(специално К+ и РО4-3 )
4
 Причини за хипогликемия
 Недостатъчен внос на ВХ с храната
 Нарушено смилане и резорбиране на ВХ
 Нарушена гликостатична функция на черния дроб
(хепатит, цироза, гликогенози)
 Бъбречен диабет (загуби с урината)
 Aлкохолно предозиране; Реактивна хипогликемия
 Недостиг на контраинсуларни хормони
 Тежко физическо натоварване
 Лечение с инсулин
 Хипогликемия –
животозастарашаващо състояние
 Мозъчната клетка е “капризна”
Няма запаси; Използва само глюкоза;
Необходимо е време, за да “превключи” на кетотела

 Богата симптоматика:
Възбуда, изпотяване, тахикардия, хипотензия, треперене,
промени в координацията, говора и съзнанието, гърчове

 Честите хипогликемии (нощни) променят интелекта

 Хипогликемичният шок (кома) може да убива (ятрогенен!)

 Причини за хипергликемия
 Въглехидратно обременяване
(Гликемичен индекс; “добри” и “лоши” ВХ)
 Повишена продукция на контраинсуларни хормони
(Ендокринни заболявания с хиперфункция на ЕЖ)
 Абсолютен или релативен инсулинов дефицит

Най-значимата
хронична хипергликемия е
тази при захарен диабет
 Механизми на хипергликемията
от контраинсуларни хормони
 Пептидни хормони (глюкагон, СТХ) и
катехоламини – стимулират чернодр. и
мускулната фосфорилаза и стимулиране на
гликогенолизата.
 Глюкокортикостероиди – стимулират
глюконеогенезата в черния дроб и
резорбцията на ВХ в червата.
 Тироидни хормони – стимулират резорбцията
на глюкоза в червата и увеличават броя и
афинитета на адренергичните рецептори –
потенцират ефекта на катехоламините.
Захарен диабет
(Diabetes Mellitus)
 Захарен диабет
Значимост на проблема
 Висока честота - 2-7% (30% без диагноза !)
(~ 400 млн. души по света; ~600 хил. у нас)
 Сериозни остри и хронични усложнения
(ранна и генерализирана атеросклероза)
 Скъсява продължителността на живота
(N0 5 в листата на убийците)
 Силно нарушава качеството на живот
 Налице е световна тенденция
към диабетна епидемия !

Всеки пети човек над 65 год. има диабет !

 Захарен диабет
Опит за дефиниция
 Ендокринно-обменен синдром (сборно понятие !)
 с нарушения не само във въглехидратната
обмяна, но и в другите обмяни,
 с кардинален белег - трайна хипергликемия,
 с основно патогенетично звено – абсолютен
или релативен инсулинов дефицит,
 със съдови увреждания, които водят до висока
болестност и смъртност.
 Видове захарен диабет
I Първичен – 95%
 Инсулинозависим (ИЗЗД; тип I)
 Инсулинонезависим (ИНЗД; тип II)
 MODY - Maturity-Onset Diabetes of the Youth;LADA
 Гестационен (на бременните)
II Вторичен – 5%
 Деструктивни заболявания на панкреаса
 Ендокринопатии
 Лекарствено обусловен
 Генетични синдроми
 Патогенеза на ИЗЗД
Генетични – 6 и 11
Хромозоми, Външни фактори
HLA-DR3/DR4 Вирусни инфекции

Автоимунен инсулит

Деструкция на ß-клетките

Абсолютен инсулинов дефицит

ИЗЗД (I тип)
Клинични прояви
(настъпват остро)

 Полиурия – диуреза над 2 л.

 Полидипсия – жажда
 Полифагия – увеличен апетит
 Отслабване на тегло
 Умора
 Други (склонност към инфекции)
 Патогенеза на клиничните
прояви при ИЗЗД
 Полиурия - осмотична диуреза
 Полидипсия - хипергликемия и дехидратация
 Полифагия - клетъчно гладуване
 Загуба на тегло - полиурия и ↑ катаболизъм
 Умора - метаболитни промени
 Склонност към инфекции - намален
локален и общ имунитет
 Патогенеза на ИНЗД
Генетичен дефект Външни фактори
на β-клетките (7, 12 и 20
Хромозоми)
Затлъстяване; ПКЯ
Абнормна секреция Инсулинова резистентност
на инсулин

Релативен инсулинов дефицит

Изчерпване
на β-клетките ИНЗД (тип II) ИЗЗД
 Рискови фактори на ИНЗД

1 kg наднормено тегло
увеличава риска за ИНЗД с 5%
 Патогенеза на ИНЗД
 Инсулинова резистентност
  брой инсулинови рецептори; ↑ Адипокини
  киназна активност на инсул. рецептори
– Пострецепторни дефекти:
промени в GLUT4; инсулинови анатагонисти
 Нарушена островна функция
– Нарушена динамика на инсулинова секреция
  секреция на инсулин след глюкозно натоварване
– Отлагане на амилоид в ЛО
Клинични прояви
(оскъдни и малко на брой)

 Лека полиурия
 Лека полидипсия
 Упорити инфекции на лигавиците и
кожата
 Генитален сърбеж и др.
 Функции
на нормалния ендотелиум
 Усложнения на ЗД
 Остри (метаболитни)
Диабетна кетоацидоза
Кетоацидозна кома
Хиперосмоларна кома
Тежки хипогликемии или хипергликемии
 Хронични (ангиопатии)
Микроангиопатии (очи, бъбреци)
Макроангиопатии (ИБС, МСБ, периферна СБ)
Диабетна невропатия (периферна и автономна)
Увреден общ и локален имунитет
 Метаболитен синдром
(Синдром Х)
 Инсулинова резистентност
 Артериална хипертензия
 Дислипидемия
 Ендотелна дисфункция
 Затлъстяване
Захарен диабет и метаболитен синдром:
Увеличен риск за смърт от ССЗ

 ЗД увеличава риска от ССЗ

2-4 пъти
 80% от леталитета при ЗД
се дължи на ССЗ (75% от
ИБС и 25% от МСБ и ПСБ)
 ССЗ са причина за 75% от
хоспитализациите при ЗД
 При откриването на ИНЗД
около 50% от пациентите
вече имат ИБС
Патогенеза на микрангиопатиите

 Корелира с продължителността на диабета

 Кръвната захар се свързва с протеините,
особено с колагена на съдовете - неензимно
глюкозилиране (гликиране)
 Отлагането на гликозилиран колаген (тип IV)
върху базалната мембрана я уврежда
 Налице са: задебелени и пропускливи съдове
 Хронична исхемия и загуба на протеини
 Накрая се стига до органни увреждания
 Диабетна невропатия
(съдова и метаболитна генеза)
 Периферна (сензорна → моторна)
Парестезии, нарушена чувствителност
и рефлекси, болки, мускулна атрофия
 Висцерална (автономна)
Ортостатизъм, вегетативни нарушения,
импотентност, нарушени резервоарни
функции, наруш. в краниалните нерви
Еднакво висока честота и при двата вида диабет !
 Патобиохимия на диабета
ИНС У Л ИНО В Д ЕФ ИЦИТ

А м инозахари

У ВЕЛ ИЧ ЕНА НАМ АЛ ЕН

ГЛ ИК О ГЕН
ГЛ Ю К О ЗА Г -6 -Ф

П ентозен цикъ л

ЦИК Ъ Л
НА Н А Д Ф .Н 2
К РЕБС
Д ихателна
верига

АТ Ф

B - Х М Г У ВЕЛ ИЧ ЕНИ
Л ИПИД И
К оА - цикъл С 2 Т ЕЛ А

Л И П О Л И ЗА

У ВЕЛ ИЧ ЕНА У ВЕЛ ИЧ ЕНО

К ЕТ О ГЕНЕЗА Х О Л ЕС Т ЕРО Л О О БРАЗУ ВАНЕ
 Характеристики на
кетоацидозната и
хиперосмоларната кома
Характеристики Кетоацидозна кома Хиперосмоларна
Вид диабет ИЗЗД ИНЗД
Основна промяна Ексцесивна кетоацидоза Ексецесивна хипергликемия
Кетотела >3 mmol/L; pH <7.25 + Осмоларитет > 330 mОsm/L
Лечение Инсулин + рехидратация Рехидратация (Хиповолемия!)
Възраст Млади пациенти Възрастни пациенти
Причина Инфекция, травма или стрес Недостатъчен внос на вода
+ неадекватно л-е
Прогноза Лоша (50:50); 5% при ДКА Много лоша
 Характеристики на двата основни вида диабет
Характеристики ИЗЗД (I тип) ИНЗД (II тип)
Основно Абсолютен инсулинов Релативен инсулинов
патогенетично звено дефицит; дефицит; Има инсулин, но
Автоимунна деструкция на има нарушена секреция или
клетките на панкреаса инсулинова резистентност,
Лечение Инсулин Диета, ФН, перорални л-ва
Честота 0.2-0.7% 2-7% (х 10 пъти)
Възраст Преди 30 год. (ювенилен) След 40 год. (възрастов)
Клинична картина Започва остро с трите “П” и с Без ясна клиника; Кожни и-и
отслабване; Чуплив диабет Често уриниране, жажда; ССЗ
Чести усложнения – ДКА (ДК) Рядко - хиперосмоларна кома
Наследственост Автоимунни феномени (HLA,АТ) Изявена фамилност; Конкорд.
Тегло на индивида Обикновено ↓ или → В повечето случаи ↑ (Оbesitas)
Честота на хронични Висока Висока
усложнения
 Лабораторна диагностика
 Глюкоза в урината - скрининг
 Кръвна захар случайно или на гладно
 На гладно >7 mmol/l, случайно >11.1 mmol/l
 Ако стойността на гладно е между
7-11.1 mmol/l, тогава ОГTT (75 g глюкоза)
 “Преддиабет” >7.8 mmol/l след ОГТТ (>6.1*)
 HbA1с
HbA - за проследяване, не за диагноза
 За намаляване на атеросклеротичния
риск при ЗД се поставят следните цели:

 Кръвна захар < 7.0 mmol/l

 Гликиран хемоглобин < 7%
 Кръвно налягане < 130/80 mm Hg
 LDL холестерол < 2.6 mmol/l
 HDL холестерол > 1.1 mmol/l
 Триглицериди < 1.7 mmol/l
 Възможна ли е профилактика
на втори тип ЗД ?
 Борба с наднорменото тегло
 Култура на храненето:
(редовно хранене, храни с нисък гликемичен
индекс: стоп на сладките и тестени изделия,
бонбоните и подсладените напитки)
 Физическо натоварване (Движение3)
 Заключение
 ЗД е огромен медико-социален проблем;
Води до увеличен морбидитет и морталитет
 ЗД е системно заболяване;
Диабетикът - “колекционер” на заболявания
 Атеросклерозата е основният проблем (ЗД е ССЗ!)
 Лечението е скъпо и постоянно (патогенетично)
Метабол. контрол е решаващ за усложненията
 Най-доброто лечение на ИНЗД е превенцията
 Благодаря
за
вниманието