BỆNH ÁN

CASE
I.Hành 1
chính
II. Lí do vào viện: Đau dữ dội vùng
1. Họ tên: thượng vị
NGUYỄN VĂN MAO III. Bệnh Sử:
2. Tuổi: 74 Từ 14 giờ ngày 19/05/2020, bệnh nhân tự
3. Giới: nam nhiên có đau âm ỉ từng cơn vùng thượng
4. Đ/c: Quỳnh Côi, vị, mỗi cơn khoảng 3 phút, không lan đi
Quỳnh Phụ, Thái Bình đâu, không có tư thế giảm đau Đến 11giờ
5. Vào viện:11h23 ngày 20/05/2020, bệnh nhân đau dữ dội
20/05/2020 tăng lên vùng thượng vị, đau thành từng
cơn mỗi cơn kéo dài 2 phút, mỗi cơn cách
nhau 1 phút, thi thoảng đau vùng bẹn bên
trái. Đến 11h23 nhập viện, vẫn đau dữ dội
thượng vị và 2 bẹn, chưa xử trí gì. BN tiểu
tiện nhỏ giọt thành tia nước tiểu vàng
trong bí đại tiện, không nôn, không sốt.
IV. Tiền sử

1. Bản thân:
Có khối phồng ở vùng bẹn hai bên không nhớ thời gian
COPD và hen nhiều năm
2. Gia đình:
Không ai mắc bệnh liên quan
V. Khám: Thăm khám lúc 11h30p ngày 20/05/2020

1. Toàn thân:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
-Da xanh, niêm mạc nhợt
- Không sốt, môi không khô, lưỡi không bẩn.
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Chỉ số sinh tồn:
Mạch 80 l/p
Nhiệt độ: 37℃
HA: 150/90 mmHg
NT: 20 l/p
V. Khám

2. Bộ phận:
a. Khám bụng:
Tiêu hóa:
• Bụng chướng nhiều, cứng
• PƯTB(+), CƯPM(-)
• Không có sẹo mổ cũ
• Không có tuần hoàn bàng hệ
• Gan lách không sờ được
Tiết niệu: chạm thận (-), bập bềnh thận(-)

b. Khám ngực:
Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
Phổi có tiếng rale…..
Tim: Mỏm tim đập ở kls V đường giữa đòn trái
Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
c. Bộ phận khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
VI. Chẩn đoán sơ bộ

Thoát vị bẹn nghẹt bên trái, thoát vị bẹn bên phải

VII. CẬN LÂM SÀNG

-CTM: WBC 13.4 G/l

NEU% 71.1 % NEU# 9.52 G/L
MONO% 11% MONO# 1.48G/L
LYM% 14.2% LYM# 1.91 G/L
RBC 5.44 T/L HGB 162 g/L
HCT 0.469 L/L PLT 229 G/L
-HÓA SINH
Glucose máu 6.06 mmol/l
Ure máu 7.1 mmol/l
Creatinin máu 108.6 µmol/l
Na+ 140 mmol/l
K+ 3.3 mmol/l
Cl- 103 mmol/l
X quang lồng ngực
Đậm rốn phổi 2 bên
Góc sườn hoành hai bên nhọn
Hình tim không to
X quang bụng
Không có liềm hơi dưới vòm hoành hai bên
Có hình mức nước mức hơi
Siêu âm
Thận phải: bình thường
Thận trái: Kích thước trong giới hạn bình thường, nhu mô có nang
kích thước 20 mm, đài bể thận không giãn, không có sỏi. Niệu quản
không giãn, không có sỏi
Bàng quang: Ít nước tiểu, không có sỏi. Sơ bộ đánh giá tuyến tiền
liệt: V=32g, nhu mô đều
Ổ bụng: Một số quai ruột giãn, tang nhu động trong chứa dịch
CLVT
 Đại tràng không giãn,thành ngấm thuốc đều, trong lòng
chứa bã thức ăn. Các quai hỗng tràng giãn đk 53mm, trong
chứa dịch và hơi, có hình mức nước mức hơi, thành các quai
ruột ngấm thuốc bình thường. Mạch mạc treo ngấm thuốc bình
thường.
 Ống bẹn phải khối thoát vị KT 30x52mm, ĐK cổ thoát vị
14mm, nội dung bên trong là quai ruột, thành quai ruột còn
ngấm thuốc cản quang dày.
 Ống bẹn trái khối thoát vị KT 41x63mm, ĐK cổ thoát vị
19mm, nội dung bên trong là quai ruột giãn, thành quai ruột còn
ngấm thuốc cản quang dày.
VII. Tóm tắt bệnh án
Bênh nhân nam 74 tuổi vào viện lúc 11h23 phút ngày 19/5/2020 với lí do
đau dữ dội vùng thượng vị và 2 bên bẹn, qua hỏi và khám âm sàng,
làm các CLS thấy các HC và TC sau:
-PUTB (+) , CUPM(-)
-SAOB: Một số quai ruột giãn, tăng nhu động trong chứa dịch
-Chụp CLVT:
+ Đại tràng không giãn, hỗng tràng giãn đk 53mm
có hình mức nước mức hơi
+Ống bẹn phải khối thoát vị KT 30x52mm, ĐK cổ thoát vị 14mm, nội
dung bên trong là quai ruột
+Ống bẹn trái khối thoát vị KT 41x63mm, ĐK cổ thoát vị 19mm, nội
dung bên trong là quai ruột giãn
VI. Chẩn đoán xác định:
Thoát vị bẹn 2 bên trên bệnh nhân COPD và hen nhiều năm
VIII. ĐIỀU TRỊ
1. Hướng điều trị
2. Điều trị cụ thể
IX. TIÊN LƯỢNG
X. PHÒNG BỆNH
THANKS FOR WATCHING
practice makes perfect