Professional Documents
Culture Documents
BỆNH ÁN TỔ 1
BỆNH ÁN TỔ 1
BỆNH ÁN TỔ 1
CASE
I.Hành 1
chính
II. Lí do vào viện: Đau dữ dội vùng
1. Họ tên: thượng vị
NGUYỄN VĂN MAO III. Bệnh Sử:
2. Tuổi: 74 Từ 14 giờ ngày 19/05/2020, bệnh nhân tự
3. Giới: nam nhiên có đau âm ỉ từng cơn vùng thượng
4. Đ/c: Quỳnh Côi, vị, mỗi cơn khoảng 3 phút, không lan đi
Quỳnh Phụ, Thái Bình đâu, không có tư thế giảm đau Đến 11giờ
5. Vào viện:11h23 ngày 20/05/2020, bệnh nhân đau dữ dội
20/05/2020 tăng lên vùng thượng vị, đau thành từng
cơn mỗi cơn kéo dài 2 phút, mỗi cơn cách
nhau 1 phút, thi thoảng đau vùng bẹn bên
trái. Đến 11h23 nhập viện, vẫn đau dữ dội
thượng vị và 2 bẹn, chưa xử trí gì. BN tiểu
tiện nhỏ giọt thành tia nước tiểu vàng
trong bí đại tiện, không nôn, không sốt.
IV. Tiền sử
1. Bản thân:
Có khối phồng ở vùng bẹn hai bên không nhớ thời gian
COPD và hen nhiều năm
2. Gia đình:
Không ai mắc bệnh liên quan
V. Khám: Thăm khám lúc 11h30p ngày 20/05/2020
1. Toàn thân:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc khó
-Da xanh, niêm mạc nhợt
- Không sốt, môi không khô, lưỡi không bẩn.
-Tuyến giáp không to, hạch ngoại biên không sờ thấy
-Chỉ số sinh tồn:
Mạch 80 l/p
Nhiệt độ: 37℃
HA: 150/90 mmHg
NT: 20 l/p
V. Khám
2. Bộ phận:
a. Khám bụng:
Tiêu hóa:
• Bụng chướng nhiều, cứng
• PƯTB(+), CƯPM(-)
• Không có sẹo mổ cũ
• Không có tuần hoàn bàng hệ
• Gan lách không sờ được
Tiết niệu: chạm thận (-), bập bềnh thận(-)
b. Khám ngực:
Lồng ngực hai bên cân đối, di động đều theo nhịp thở
Phổi có tiếng rale…..
Tim: Mỏm tim đập ở kls V đường giữa đòn trái
Tiếng T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý
c. Bộ phận khác: Chưa phát hiện bệnh lý.
VI. Chẩn đoán sơ bộ