THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG

VÀ THIỂU ỐI

Ths. Bs HÀ TỐ NGUYÊN

Thai chậm tăng trưởng trong tử cung
a. Trọng lượng thai <10th
b. Trọng lượng thai <5th
c. Chu vi bụng<10th
d. Cả 3 đều đúng
e. Chỉ a và c
 Chẩn đoán phân biệt thai nhỏ và thai chậm
tăng trưởng: Nhiều câu đung
a. Doppler động mạch rốn
b. Doppler động mạch tử cung
c. Doppler động mach não giữa
d. Trọng lượng thai <3th
e. Ống tĩnh mạch
 Thiểu ối là nguyên nhân gây ra thai chậm
tăng trưởng trong tử
a. Đúng
b. Sai
 MỞ ĐẦU

 Thai chậm tăng trưởng(TCTT) là vấn đề

thường gặp, ảnh hưởng 5-7% thai kì
 Chẩn đoán và xử trí vẫn còn khó khăn vì
thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ, tiêu
chuẩn chẩn đoán và kế hoạch xử trí.
 Vẫn là vấn đề phức tạp nhất trong thực
hành sản khoa hiện nay
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

Định nghĩa: TCTT là hậu

quả của sự nuôi dưỡng
không đủ & mãn tính của
bánh nhau.
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

 Thai không thể đạt được kích

thước như qui định về mặt di
truyền.
 Thai có sự thay đổi để đáp ứng
và thích nghi với tình trạng kém
nuôi dưỡng của bánh nhau
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG
TRỌNG LƯỢNG THAI
THAI TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG
TÍNH TUỔI THAI DỰA TRÊN SA QUÍ 1

 Dựa trên đo CDĐM

tuổi thai 10-13w6
 >14 tuần: Đo CVĐ
 Thai 6-9w: do thai gập
nên tính tuổi thai không
chính xác.
KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN

 Thai nhỏ so với tuổi thai

(Small for Gestational
Age-SGA)
 Thai phù hợp với tuổi thai
(Appropriate for Gestational
Age- AGA)
 Thai chậm tăng trưởng
(Fetal growth restriction,
FGR, IURG)
KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN
Thai nhỏ so với tuổi thai

 Ước tính 50-70% thai lúc

sanh có P<10th có tốc độ
tăng trưởng trong tử
cung bình thường theo
kích thước của cha mẹ,
chủng tộc.
 Thai nhỏ là do thể tạng
chứ không phải do chậm
tăng trưởng.
KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN
Thai nhỏ so với tuổi thai

 Cần siêu âm lập lại ở

thời điểm sau
 3 tháng giữa: mỗi 4 tuần
 3 tháng cuối: mỗi 2 tuần
 Không có bất thường
trên Doppler màu
 KHÓ KHĂN TRONG CHẨN ĐOÁN
Thai có cân nặng phù hợp tuổi thai

 Thai có cân nặng lúc sinh>10th

được cho là khoẻ mạnh, phù
hợp với tuổi thai
 Thực tế, một số thai dù lúc sinh
P>10th nhưng bánh nhau kém
nuôi dưỡng nên không đạt được
kích thước như mặc định về di
truyền
 Có bất thường trên Doppler
màu – CPR thấp
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
 VÒNG TUẦN HOÀN NHAU THAI

Động mạch rốn Động mạch tử cung

Mao mạch
THAI

THAI NHAU MẸ
ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG

SUY GIẢM SỰ XÂM

NHẬP CỦA NGUYÊN
BÀO NUÔI

SUY GIẢM
SỰ TRAO ĐỔI
NHAU-THAI

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG

TRONG TỬ CUNG
 DOPPLER ĐM TỬ CUNG

BÌNH THƯỜNG TĂNG TRỞ KHÁNG NOTCH ĐẦU TÂM TRƯƠNG

 GIÁ TRỊ CỦA DOPPLER ĐM TỬ CUNG

ĐỘ NHẠY ĐỘ ĐẶC HIỆU

THAI CHẬM TĂNG TRƯỜNG 39.2% 93.1%
TIỀN SẢN GIẬT 47.8% 92.1%
 ĐỘNG MẠCH RỐN

MẸ NHAU THAI
 ĐỘNG MẠCH RỐN

3 tháng đầu > 18 tuần 3 tháng cuối

DOPPLER ĐM RỐN

 Phản ánh gián tiếp

kháng trở vòng tuần
hoàn trong bánh nhau.
 Giúp phân biệt thai nhỏ
và thai chậm tăng
trưởng thật sự.
 DOPPLER ĐM RỐN

 Tăng trở kháng

 Mất sóng tâm trương

 Đảo ngược sóng tâm trương

 DOPPLER ĐM RỐN
ỨNG DỤNG Ở THAI KÌ NGUY CƠ CAO
Giảm tử vong
chu sinh
Pregnancy and Childbirth Module 49%
Neilson JP (1994)
Doppler ultrasonography in high-risk
pregnancies: systematic review with meta- 38%
analysis
Alfirevic Z, Neilson JP-1995
Doppler ultrasound for fetal assessment in high Odd ratio: 0.71,
risk pregnancies- Neilson JP, Alfirevic Z 95% CI
Cochrane Database Syst Rev, 2006
Fetal and umbilical Doppler ultrasound in Risk ratio 0.71,
highrisk pregnancies- Alfirevic Z, Stampalija 95% CI
Cochrane Database Syst Rev, 2010
 DOPPLER ĐM RỐN
ỨNG DỤNG Ở THAI KÌ NGUY CƠ CAO

LR + LR -
SGA 3.76 0.52
Compromise fetal 3.41 0.55
Intrauterine death 4.37 0.25
Acidosis 2.75 0.58
THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG
 THAI THIẾU OXY
Động Mạch Não Giữa
 BRAIN SPARING
Cơ chế tự bảo vệ
Động mạch não giữa THIẾU OXY
Chemoreceptors,
Baroreceptors

Dãn mạch

Bình thường
Tái phân phối tuần hoàn về não

Bất thường

Giảm kháng trở ĐMNG

HIỆN TƯỢNG TÁI PHÂN PHỐI TUẦN HOÀN
ĐỘNG MẠCH Ở THAI

 Tăng trở kháng ĐMR

 Giảm trở kháng ĐMNG

PI ĐMNG/PI ĐMR GIẢM

Cerebral Placental Ratio
CPR <5th
 GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NÃO RỐN- CPR

- CPR thấp là yếu tố dự đoán chết sau sinh

và chết chu sinh
- Độ nhạy: 66.7% và độ đặc hiệu: 92.1%
 GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NÃO RỐN- CPR

- CPR thấp là một dấu chứng quan trọng của toan hoá
máu ở trẻ sơ sinh đủ ngày bất kể trọng lượng thai.
- Giúp nhận diện kết cục thai kì xấu ở nhóm thai có trọng
lượng phù hợp với tuổi thai (AGA)
 GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ NÃO RỐN-CPR

- CPR thấp là dấu hiệu của thai thiếu Oxy máu.

- Doppler màu giúp nhận diên thai thiếu Oxy máu,
thai chậm tăng trưởng ở nhóm có cân nặng phù
hợp tuổi thai.
- Sàng lọc kết cục thai kì xấu bằng đo thường
qui CPR<5th có giá trị kém
- Tỷ lệ phát hiện: 5-11% ở thai 30-34 tuần
và 6-15% ở thai 35-37 tuần
THAI THIẾU OXY
Ống Tĩnh Mạch
ỐNG TĨNH MẠCH
ỐNG TĨNH MẠCH
 DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH

 Mất hoặc đảo ngươc sóng A ống tĩnh mạch là dấu chứng mạnh
tiên đoán thai sắp tử vong bất kể tuổi thai .
 Khuyến cáo CDTK dù tuổi thai nào sau liệu pháp Corticoid..
THIỂU ỐI
 SINH LÝ NƯỚC ỐI

Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích

dịch ối
 Sự bài niệu của thai
 Sự nuốt của thai
 Sự bài tiết của dịch phổi
 Sự trao đổi thẩm thấu qua màng các
mạch máu thai, màng nhau, bánh
nhau và da thai nhi.
 ĐÁNH GIÁ LƯỢNG NƯỚC ỐI

 Trực tiếp: tính thể tích nước ối

 Dye dilution
 Mổ lấy thai
 Gián tiếp: Ước tính bằng siêu âm
 AFI ( Amniotic Fluid Index)
 Largest vertical pocket/Single deepest pocket
 Two-diameter pocket
 LƯỢNG NƯỚC ỐI VÀ TCTT

 Khi thai thiếu oxy, bù trừ bằng sự tái phân

bố tuần hoàn, lượng máu đến thận giảm,
lượng nước tiểu tạo ra bị giảm và lượng ối
giảm.
 Đây là dấu hiệu sớm nhất báo động TCTT
 Ối giảm là triệu chứng của TCTT, không
phải là nguyên nhân gây TCTT
 CHỈ SỐ ỐI 4 KHOANG
Amniotic Fluid Index- AFI

Moore TR, Cayle JE : The amniotic index in normal humans pregnancy

.Am J Obs Gyn 1990;162:1168-1173
 CHỈ SỐ ỐI MỘT KHOANG
Largest Vertical Pocket – Single Deepest Pocket

 Đo khoang ối sâu nhất

(không có phần thai và
dây rốn)
 Tiêu chuẩn chẩn đoán
 <2cm: thiểu ối
 2-8cm: bình thường
 >8cm: đa ối
 ĐO DIỆN TÍCH MỘT KHOANG
Two Diameter Pocket-TDP

 Xác định khoang ối

lớn nhất
Đo hai chiều

Thiểu ối:
TDP<15cm2
(Cao x Ngang)
 GIÁ TRI CỦA SIÊU ÂM
TRONG CHẨN ĐOÁN THIỂU ỐI

Study Định nghĩa Mẫu PP đánh giá Độ nhạy Độ đặc hiệu

thiểu ối
Horsager < 200 ml 40 AFI<5 cm 18% 100%
(1994) AFI<8cm 36% 100%
LVP<3cm 18% 100%
Chauhan <500 ml 144 AFI≤5cm 5% 98%
(1997)
TDP≤15cm 58% 74%
Magann <500 ml 40 AFI≤5cm 6.7% 100%
(1992)
TDP≤15cm 60% 84%
 THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ

Có mối liên quan giữa AFI<5cm và kết cục thai kì xấu

THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ

KHÔNG có mối liên quan giữa AFI<5cm

và kết cục thai kì xấu
 THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ

Thai nhỏ kèm thiểu ối làm tăng NICU

nhưng không tăng tỷ lệ bệnh tật
 CHỈ SỐ ỐI 4 KHOANG HAY 1 KHOANG?

-Từ năm 1990-2006: 1219 NC dùng LVP vs 4378 NC

dùng AFI
-AFI và LVP đều có giá trị kém tiên đoán AFV
và giá trị không hơn nhau
-Số thai phụ thiểu ối được chẩn đoán bằng AFI nhiều
hơn LVP nhưng kết cục thai kì không khác nhau
The AFI should be abandoned and the LVP used to
estimate amniotic fluid volume.
 BẤT THƯỜNG TRÊN DOPPLER
VÀ SỨC KHOẺ THAI

CVB giảm

AFI giảm
Bất thường
ĐMR Bất thường Thiếu Oxy
ĐMNG máu
Bất thường Bất thường
OTM Bảng chỉ Toan hóa
số sinh học máu

Bất thường Tổn thương

CTG Hê ̣ TK
 XỬ TRÍ
E. GRATACOS 2015

Rối loạn chức Thiếu Oxy Acidose Tổn thương TKTU,

năng BN nguy cơ tử vong
 XỬ TRÍ
E. GRATACOS

IV III II I

COLOR - DV (a-) - PI DV >95th AEDV EFW<3th

DOPPLER - Abnormal - REDV CRP<5th
CTG UtA >95th
MCA <5th

KHỞI PHÁT As soon as 30 weeks 34 weeks 37 weeks

CHUYỂN DẠ possible
THEO DÕI Every few 1-2 days 2 time/week Every week
hours
 TAKE HOME MESSAGES

 Nhận diện SGA: Trọng lượng thai<10th

 Phân biệt “True FGR” và SGA: Doppler ĐMR bất thường.
 Doppler ĐM não giữa (CPR thấp) giúp nhận diện các
trường hợp thai chậm tăng trưởng ở nhóm AGA.
 Doppler OTM là thông số có giá trị nhất tiên đoán thai sắp
tử vong.
 Không khuyến cáo dùng Doppler thường qui để sàng lọc
suy chức năng bánh nhau ở thai kì nguy cơ thấp (National
guidance of UK &USA)
CẢM ƠN