СТУНДЕНТКИ 1МН-4

ГРИНЬ ЄЛИЗАВЕТИ
ПО ВНУТРІШНІЙ МЕДИЦИНІ
1. Методи обстеження при захворювання нирок
■ Суб'єктивне обстеження.

■ Найхарактерніші скарги хворих із захворюванням нирок – біль у попереку, набряки, порушення сечоутворення і сечовиділення, головний біль, лихоманка, спрага.

■ 1.Біль. Напад гострого болю в попереку з іррадіацією донизу (у статеві органи, пах) називають нирковою колікою. Звичайно вона є наслідком закупорки сечоводу каменем, згустком
крові або внаслідок перерозтягнення ниркової капсули (гострий пієлонефрит).

■ Постійний тупий біль спостерігається при загостреннях хронічного пієлонефриту і гломерулонефриту, пухлинах нирок.

■ Набряки. Звичайно це пастозність обличчя і нижніх кінцівок, проте може бути й анасарка (тотальний набряк шкіри тіла людини).

■ Набряки можуть бути прихованими (їх виявляють при зіставленні кількостей випитої і виділеної рідини), періодичними та постійними.

■ Головний біль при захворюванні нирок пов'язаний з артеріальною гіпертензією та інтоксикацією (гостра та хронічна ниркова недостатність).

■ Лихоманка. За рівнем температури тіла вона може бути різною – від субфебрильної (37,7–37,9 °С) до гіперпіретичної (> 41°), а за коливаннями впродовж доби – від постійної (febris
continua – добові коливання не > 1°) до гектичної (febris hectica – добові коливання температури тіла 3–5 °С).Лихоманка характерна для гострого і загострень хронічного пієлонефриту,
(гнійного) нефриту, паранефриту, пухлин нирок.

■ Спрага – це ознака, характерна для гострої і хронічної ниркової недостатності, діабетичного гломерулосклерозу, вона може бути при вживанні сечогінних засобів.

■ Зміна забарвлення сечі. Наприклад, сеча кольору м'ясних помиїв спостерігається при гострому гломерулонефриті, хронічному гломерулонефриті з гематуричним компонентом.
Подібна сеча при сечокам'яній хворобі, травмах, пухлинах нирок, геморагічних діатезах, інфаркті нирок. Каламутна сеча може бути при хронічному пієлонефриті.

■ Порушення сечоутворення і сечовиділення проявляються такими синдромами, як анурія, олігурія, поліурія, ніктурія, полакіурія, дизурія.

Анурія – припинення сечоутворення, менше 150мл. Цей симптом може виникнути у разі гострої ниркової недостатності, у термінальній стадії хронічної ниркової недостатності, а також у
випадках закупорки сечових шляхів каменем, пухлиною.

Олігурія – зменшення добової кількості сечі до 300 мл. Виникає при швидкому збільшенні набряків, багаторазовому блюванні, проносі, профузному потовиділенні тощо.

Поліурія – збільшення добового діурезу понад 2 л. Спостерігається у випадку спадіння набряків, початкових стадій хронічної ниркової недостатності або в період видужування при гострій
нирковій недостатності.

Ніктурія – збільшення нічного діурезу. Звичайно спостерігається при хронічній нирковій недостатності.

Полакіурія – синдром, для якого характерне збільшення кількості сечовипускань понад 7 разів на добу, з виділенням незначної кількості сечі.

Дизурія – порушення сечовипускання, яке супроводиться болем, різзю, утрудненням, несправжніми позивами до сечовипускання; спостерігається при запальних процесах сечівника і
сечового міхура, при проходженні каменя, кристалів солей, згустків крові.
 2.Огляд хворих..
Найтиповіші об'єктивні ознаки при захворюванні нирок: порушення свідомості, блідість шкіри, набряки, зміни
пульсу, AT, патологічні зміни, виявлені при
дослідженні серця, легень, живота, позитивний симптом Пастернацького .

■ Порушення свідомості. Характерні для термінальної стадії хронічної ниркової недостатності. Поступово і послідовно розвиваються ступор, сопор, кома.
■ Блідість шкіри зумовлена анемією, набряком підшкірної жирової клітковини. На фоні блідості у деяких хворих шкіра має жовтуватий відтінок (хронічна ниркова
недостатність) внаслідок затримання урохромів. Часто на шкірі знаходять ознаки геморагічного синдрому – петехіально-плямистий висип, гематоми. Шкіра звичайно суха із
слідами розчухів. Свербіж є одним із проявів уремічної інтоксикації.
■ Набряки. Невеликі набряки локалізуються в місцях розміщення пухкої підшкірної жирової клітковини – на обличчі (повіках), у ділянці гребеня великої гомілкової кістки
(периферійні набряки). Вони поступово охоплюють стопи, гомілки, стегна, сідниці, крижі, передню черевну стінку і врешті-решт грудну клітку. Таке явище має назву
анасарки. У деяких хворих виникають порожнинні набряки. У таких випадках рідину знаходять у черевній (асцит), плевральній (гідроторакс), перикардіальній
(гідроперикард) порожнинах.
■ Пульс при захворюванні нирок напружений, сповільнений,
■ AT підвищений, причому характерною є вперта діастолічна гіпертензія.
■ З боку серця виявляють резистентний верхівковий поштовх, акцент II тону над аортою, послаблення І тону і систолічний шум над верхівкою.
■ Інформативним є дослідження живота. У положенні стоячи часто знаходять асцит, опущення нирки, її патологічну рухливість.
■ Пальпувати нирки треба в положенні хворого стоячи і лежачи. Пальпація нирок проводиться бімануально: долоню лівої руки кладуть під відповідну половину попереку,
трохи зігнуті пальці правої руки під час видиху занурюють у відповідне підребер'я доти, доки не з'явиться відчуття дотику обох рук через черевний покрив, після чого
пропонують хворому зробити глибокий вдих животом. Пропальпувати нирки можливо при їх значному збільшенні або зміни їх розташування.
■ Перкусія. Досліджують симптом Пастернацького постукуванням ребром долоні по поперековій ділянці справа і зліва. Поява болю трактується як позитивний симптом
Пастернацького, що не є повною ознакою цього симптому, оскільки потрібне ще й мікроскопічне дослідження сечі на наявність еритроцитів до і після постукування по
попереку.
■ і так само швидко зникають. Можливо накопичення рідини в серозних порожнинах.
■ Ниркова гіпертензія( нефритичний). Обумовлена участю нирок в регуляції артеріального тиску. Ішемія нирок – збільшення утворення реніну – перехід реніну в
ангіотензиноген – в ангіотензин – звуження артеріол – підвищення АТ. Ангіотензин збільшує утворення альдостерону, що зумовлює затримку натрію в організмі –
підвищення АТ. Проявляється звичайними симптомами гіпертензії – головним болем, шумом у вухах, головокружінням, порушенням зору. Підвищення АТ стійке, погано
підлягає лікуванню, характерний підйом діастолічного тиску, має тяжкі наслідки і ускладнення.
■ Сечовий синдром– поява в сечі білка, формених елементів крові, циліндрів.
 В загальному аналізі сечі можна виявити наступні зміни:
■ Сечові симптоми:
■ Гематурія – виділення із сечею еритроцитів. Може бути мікро гематурія ( еритроцитів незначна
кількість і колір сечі незмінний) та макрогематурія ( значна кількість еритроцитів, колір сечі у
вигляді “м’ясних ополисків”).
■ Гемоглобінурія – виділення нирками гемоглобіну без формених елементів крові.
■ Лейкоцитурія – виділення із сечею лейкоцитів.
■ Піурія – виділення гною в сечі.
■ Циліндрурія – виділення із сечею циліндрів, які являють собою білкові зліпки дистальних
канальців нирок. Циліндри бувають гіалінові, зернисті, епітеліальні.
■ Протеїнурія- виділення із сечею більшої кількості білка.
■ Окремо виділяють функціональні протеїнурії, точні механізми яких повністю не з'ясовані:
ортостатичну, транзиторну, ідіопатичну, лихоманкову та протеїнурію напруження.
 Допоміжні методи обстеження.
■ А) Лабораторні
■ 1. ЗАС. Ґрунтується на дослідженні фізичних властивостей сечі (кольору, мутності, характеру осаду, відносної густини), її хімічних ознак (рН,
наявності білка, глюкози, кетонових тіл, жовчних пігментів, уробіліну тощо), кристалів сечової кислоти,).
■ Дослідженню підлягає середня порція вранішньої сечі. її збирають у чисто вимитий сухий посуд. Мікроскопію сечі треба проводити не пізніше ніж
через 2 год після збирання її.
■ Нормальна сеча має солом'яно-жовтий колір.
■ При хронічній нирковій недостатності вона дуже світла.
■ Мутна сеча вказує на наявність у ній великої кількості лейкоцитів, слизу.
■ Піниста сеча є свідченням наявності в ній білка, а жовта – жовчних пігментів.
■ Колір сечі змінюється після споживання деяких продуктів (буряка, моркви, ревеню) і ліків. Похідні нітрофурану і рифампіцину забарвлюють сечу у
жовто-багряний колір, нітроксолін – у яскраво-жовтий, метронізадол – у темно-брунастий, снодійні з порфіриновим кільцем – у червонуватий. Сеча
кольору м'ясних помиїв спостерігається в разі гострого гломерулонефриту, гострої ниркової недостатності.
■ рН сечі в нормі становить 5,5–6,5. Лужна сеча спостерігається при рослинному харчуванні, споживанні лужних мінеральних вод, фосфатурії,
дихальному алкалозі, невгамовному блюванні. Кисла сеча буває при білковому харчуванні, цукровому діабеті, голодуванні і лихоманці.
■ Відносна густина сечі (норма 1,015–1,025) знижується (гіпостенурія) у випадку хронічної ниркової недостатності, у період спадання набряків, при
пієлонефриті.
■ Ізостенурія спостерігається тоді, коли коливання відносної густини менше ніж 5 (наприклад 1,010–1,012). Це спостерігається при хронічній нирковій
недостатності.
■ Підвищення відносної густини (гіперстенурія) спостерігається в разі глюкозурії, значної протеїнурії, лихоманки, блювання, проносу.
- Цукор – в нормі в сечі не визначається.
- Еритроцити – 1-2 в полі зору.
- Лейкоцити – 3-5 в полі зору.
- Циліндри.
2. Біохімічний аналіз крові(ниркові проби) дає змогу визначити вміст в крові кінцевих продуктів білкового
обміну ( залишковий азот, сечовина, креатин).
3. Аналіз сечі по Нечипоренко - це дослідження, що визначає вміст еритроцитів, лейкоцитів і
циліндрів в одному мілілітрі сечі
■ Призначається для виявлення інфекцій. Показаннями для проведення такого дослідження є: прихований процес запалення у
сечовивідних каналах і нирках, наявність крові в сечі (прихована гематурія ), спостереження за ефективністю лікування.
■ Перед збором сечі необхідно провести гігієнічні процедури статевих органів. Потім треба зібрати середню порцію сечі
вранці відразу після сну. Для того, щоб зібрати потрібну порцію, першу кількість сечі пропускають(15 - 20 мл), середню
порцію сечі поміщають в скляну ємність або куплений в аптеці контейнер. Ємність повинна бути чистою і сухою. Залишок
сечі пропускається. У лабораторію сеча повинна бути доставлена протягом однієї - двох годин. Відповідь дослідження можна
отримати вже через один робочий день.
■ Норми аналізу по Нечипоренко
■ Еритроцити: до 1000 в 1 мл .
■ Лейкоцити: до 2000 в 1 мл .
■ Циліндри: до 200 в 1 мл.
■ 4. Аналіз сечі за Зимницьким дозволяє визначити концентрацію розчинених у сечі речовин та функціональну
здатність нирок. При оцінці результатів враховують:
■ - кількість виділеної сечі за добу;
■ - співвідношення денного і нічного діурезу (в нормі – 2:1);
■ - показники питомої ваги та їх коливання протягом доби (в нормі різниця між максимальним і мінімальним
показником повинна бути не менше 7).
.

■ 5. Взяття сечі для дослідження за методикою Аддіс-Каковського.Цим методом визначається кількість лейкоцитів і
еритроцитів, (циліндрів) в добовій кількості сечі.
■ Правила збору: протягом 12 годин необхідно збирати сечу в одну посудину (в лабораторії буде зроблений перерахунок
на 24 години)
■ Нормативні дані: лейкоцити - не більше 2 000 000
- еритроцити - не більше 1 000 000
- циліндри гіалінові - не більше 20 000
■ Проба Амбурже, виявляє кількість еритроцитів, лейкоцитів яка виводиться сечею за 1 хвилину. Після ранкового
сечовипускання пацїєнт через 3 години здійснює сечовипускання, до цього сечовипускання не здійснює.
В нормі:
- лейкоцити 2000
- еритроцити - 1000.
■ Б) Додаткові
■ 1.Ультразвукове дослідження нирок ґрунтується на реєстрації відбитих сигналів імпульсного ультразвуку. Метод
застосовують для діагностики аномалій нирок, об'ємних утворів, сечокам'яної хвороби, гідронефрозу, нефункціонуючої
нирки, хронічної ниркової недостатності.
■ 2. Екскреторна урографія. Ґрунтується на здатності нирок виділяти контрастну речовину, уведену внутрішньовенно.
За три години до обстеження визначають чутливість хворого до йоду. Для цього внутрішньовенно вводять 1 мл
контрастної речовини. За відсутності алергійної реакції вводять струминно 20 мл цього препарату. Інфузійна урографія.
Проводиться шляхом внутрішньовенного введення 60 мл контраст ної речовини у 120 мл 5% розчину глюкози. Дає
змогу отримати чітку тінь нирок та верхніх сечових шляхів і сечового міхура. Використовується для діагностики
пухлин нирок, мисок, сечоводів, сечового міхура.
.

■ 3. Ретроградна (висхідна) пієлографія. При цьому крізь катетер у ниркові миски вводять не
більше як 3–5 мл 20–40% контрастної речовини. Застосовується, якщо дані, отримані при
екскреторній урографії, недостатні для діагностики ниркових мисок.
■ 4. Ниркова ангіографія – рентгеноконтрастне дослідження судинної системи нирок. При цьому
контрастну речовину вводять за допомогою катетера через стегнову артерію в аорту на рівні
відходження ниркових артерій.
■ Інформативна також методика рентгенографії нирок на тлі уведення газу (вуглекислого) у
позаочеревинний простір. При цьому отримують досить чітке зображення нирок.
■ 5.Комп'ютерна томографія. Дає змогу діагностувати захворювання нирок на ранніх етапах.