CA LÂM

SÀNG HÔ HẤP
B Ộ M Ô N NỘ I
T R Ư ỜN G Đ HY D T H Á I B Ì N H
HÀNH CHÍNH

- Họ và tên người bệnh: Ngô Tuấn D. Tuổi: 58 Giới: Nam

- Nghề nghiệp: Nông dân

- Địa chỉ: Nam Bình, Kiến Xương, Thái Bình
- Vào viện ngày 15/06/2021
- Hiện tại ngày thứ 01 kể từ khi nhập viện
 LÝ DO VÀO VIỆN VÀ BỆNH SỬ
Lý do vào viện: Khó thở + ho

Bệnh sử: Cách ngày vào viện 2 ngày bệnh nhân ở nhà có biểu hiện hắt hơi, sổ

mũi, ngứa mắt, sau đó ho khan vài tiếng. Ngày thứ 2 của bệnh, bệnh nhân có biểu
hiện khó thở cò cử, mệt nhọc, vã mồ hôi, gai rét, nói ngắt quãng, đã dùng thuốc khí
dung thấy đỡ khó thở hơn. Sau đó bệnh nhân ho ra đờm đục, dính, sau ho thấy dễ
chịu hơn. Đến khoảng 21 giờ cùng ngày, bệnh nhân thấy khó thở tăng lên, chủ yếu
khó thở thì thở ra, vã mồ hôi, nói khó và được người nhà đưa vào khoa Hô hấp
bệnh viện Đa khoa tỉnh với biểu hiện: khó thở nhiều, vã mồ hôi, nói ngắt quãng.
 Thảo luận
Câu 1: Từ kết quả bệnh sử, hãy liệt kê các nguyên nhân có thể dẫn
đến ho và khó thở của bệnh nhân?
TIỀN SỬ

+ Bản thân:
- Không hút thuốc lá, thuốc lào
- Không phát hiện tiền sử dị ứng
- Đang điều trị ngoại trú hen phế quản theo đơn tại bệnh viện Đa
khoa tỉnh Thái Bình
+ Gia đình : Khỏe mạnh
 Thảo luận
Câu 2: cần khám các cơ quan, bộ phận nào? Thứ tự ưu tiên?
 KHÁM TOÀN THÂN

Bệnh nhân tỉnh, mệt. SpO2: 80% (không có oxy

Tím quanh môi, đầu chi hỗ trợ)
Môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi 118 chu kỳ/phút
Không phù, không xuất huyết dưới da Mạch: 38,6 oC
Hạch ngoại biên, tuyến giáp không to
140/90 mmHg
Nhiệt độ: lần/ phút
Huyết áp:
Nhịp thở:
KHÁM BỘ PHẬN
Hô hấp
- Lồng ngực hai bên cân đối, không gù vẹo cột sống, các khoang
liên sườn giãn rộng, đều hai bên, xương sườn nằm ngang
- Co kéo mạnh các cơ liên sườn, hõm ức và hố thượng đòn
- Rung thanh hai bên trường phổi giảm, gõ vang 2 bên phổi
- Nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm, có nhiều ran rít, ran ngáy
khắp trường phổi hai bên
KHÁM BỘ PHẬN
Khám tim mạch
- Mỏm tim đập ở KLS V trên đường giữa xương đòn trái
- T1,T2 nhanh, đều, rõ, tần số 118 ck/ph
- Không nghe thấy tiếng tim bệnh lý
- Khám hệ mạch chi 2 bên chưa thấy dấu hiệu bệnh lý
KHÁM BỘ PHẬN

Khám tiêu hóa

- Bụng mềm, không chướng
- Gan lách không to
- Không có điểm đau khu trú
Các cơ quan khác: hiện tại chưa phát hiện dấu hiệu bệnh lý
 Thảo luận
Câu 3: Từ kết quả thăm khám, hãy chẩn đoán sơ bộ cho
bệnh nhân?

Câu 4: Hãy liệt kê các chỉ định cận lâm sàng cần làm và
giải thích tại sao?
 Trị số Trị số
Chỉ số Kết quả Chỉ số Kết quả
bình thường bình thường
Số lượng Nam: 4,0-5,8 x 1012/L 5,90 Số lượng bạch cầu 4-10 x 109/L 18,0
hồng cầu Nữ: 3,9-5,4 x 1012/L Thành phần bạch cầu

Huyết sắc tố Nam: 140-160 g/L 150 Đa nhân trung tính 42-85% 80,0
Nữ: 125-145 g/L Lympho 11-49 % 14,0
Hematocrit Nam: 0,41 ± 0,47 0,411 Mono 0-9% 3,3
Nữ: 0,38-0,44 Ưa acide 2-6% 0,3
MCV 83-92 fl 85 Ưa Base 0-1% 2,4
MCH 27-32 30 IG    
MCHC 320-356 g/L 322 Máu lắng 1h: < 15 mm  
RDW-CV 10-16,5 %CV 2h: < 20 mm  
Hồng cầu lưới 0,1-0,5 %   Tỷ lệ Prothrombin 70 - 140%
Số lượng
150-400 x 109/L 300 INR 0,8 - 1,2
tiểu cầu
PCT 0,16-0,33    
MPV 5,8 fL 5,2 RF
PDW 17,0 % 17 Nhóm máu:
 Tên Trị số Kết quả Tên Trị số Kết quả
xét nghiệm bình thường xét nghiệm bình thường
Ure 2,5 - 7,5 mmol/L 5,40 AST (GOT) ≤ 50 U/L - 370C 19,9
Creatinin Nam: 62 - 120 μmol/L 80,6 ALT (GPT) ≤ 41 U/L - 370C 12,7
Nữ: 53 – 100 μmol/L
Glucose 3,9 - 6,4 mmol/L 4,71 Amylase    
Acid Uric Nam: 180 - 420 μmol/L   Các xét nghiệm khí máu
Nữ: 150 - 360 μmol/L
Bilirubin T.P ≤ 17 μmol/L pH động mạch 7,37 - 7,45 7,4
Bilirubin T.T ≤ 4,3 μmol/L pCO2 Nam: 35 - 46 mmHg 40
Nữ: 32 - 43 mmHg
Protein T/P 65 - 82 g/L pO2 động mạch 71 - 104 mmHg 76
Albumin 25 - 50 g/L HCO3 chuẩn 21 - 26 mmol/L 23
Cholesterol 3,9 - 5,2 mmol/L 4,0 SaO2  95 – 97% 93
Triglycerid 0,46 - 1,88 mmol/L 0,9 Kiềm dư -2 đến +3 mmol/L 1
HDL-C ≥ 0,9 mmol/L ADO2   172
LDL-C ≤ 3,4 mmol/L Các xét nghiệm khác
Na+ 135 - 145 mmol/L TSH 0,35 - 5,5 mIU/L  
K+ 3,5 - 5 mmol/L T3 0,92 - 2,79 nmol/L  
Cl- 98 - 106 mmol/L Fre T4 11,5 - 22,7 pmol/L  
proBNP 75 – 100 pg/mL      
Troponin T 0 -14 pg/mL      
 Nhĩ   Thất trái Thất Bề dày VLT Bề dày TSTT
trái ĐMC phải
31 ± 4 28 ± 3 Dd Ds Vd Vs %D EF 16 ± 4 TTr TTh 10 ± 2 TTr TT
mm mm 46 ± 30 ± 3 101 ± 37 ± 9 34 ± 6 63 ± mm 7,5 ± mm 7 ± 1 12 ±
4 mm 17 ml 7 1 mm 1 mm
mm ml % mm
SIÊU ÂM – 30 32
1 – Van hai lá
40 31 92  38 
DE:
36 66 20
mm E/A =
7 10 8 13

DOPPLER Dạng di động:

chiều
Ngược E – VLT mm
Huyết khối nhĩ trái: Không

TIM Dốc tâm trương

Khoảng cách hai bờ van:
Tình trạng van, dây chằng:
mm/s
24 mm
Dày nhẹ
Gradient
Doppler:
tối đa: 4,0 mmHg
(Nhĩ trái-thất trái) trung bình: mmHg
Wilkins: điểm Hở van hai lá: NHẸ ( /4)
 2 – Van động mạch chủ SHoHL = 1,0 cm (TD); = 0,7 cm2 (4B)
2

Tình trạng van: Dày nhẹ Diện tích lỗ van: cm2 (2D); = cm2 (PHT)
Biên độ mở van: 19 mm Doppler:
Đường kính ĐMC lên: mm Gradient tối đa: 5,0 mmHg
ĐK dòng HoC/ĐRTT = (mm/mm) (thất trái – ĐMC) trung bình: mmHg
  Hở van ĐMC: Nhẹ ( /4) [PHT: ms]  
3 – Van động mạch phổi Diện tích lỗ van: cm 2
RAO = ms
Tình trạng van: Thanh mảnh Doppler:
Di động: Bình thường Gradient tối đa: 3,0 mmHg
ĐK gốc ĐMP: mm (tâm thu) trung bình: mmHg
Áp lực ĐMP tâm thu : 42 mmHg Hở van ĐMP: Nhẹ ( /4) R-PVO = ms
  cuối TTr: mmHg, trung bình: mmHg
4 – Van ba lá Doppler:
Tình trạng van: Thanh mảnh Hở van ba lá: Vừa ( /4)SHoBL: 5,6 cm2
Gradien tâm thu tối đa: 37 mmHg
SIÊU ÂM – DOPPLER TIM

Kết luận:
- Thất phải 20 mm
- Hở van ba lá vừa, tăng áp lực động mạch phổi vừa
- Kích thước và chức năng tâm thu thất trái trong giới hạn bình
thường
 PHIẾU XÉT NGHIỆM VI SINH
KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM KHÁNG SINH ĐỒ

Tên xét nghiệm Kết quả xét nghiệm

Vi khuẩn nuôi cấy, định danh hệ thống Phế cầu

Nhạy cảm với Amoxillin + Acid Clavulanic, Ceftriaxon,

Ciprofloxacin, Amikaxin

Kháng với Penicillin, Cefotaxim

X QUANG
NGỰC THẲNG
KẾT QUẢ ĐO CHỨC NĂNG HÔ HẤP

Result Pred Pre % Prd Post % Prd % Chg

SVC(L) 4.10 3.64 89% 4.65 114% 28%

FVC (L) 4.10 3.84 94% 4.43 108% 15%
FEV1 (L) 3.34 2.31 69% 3.39 101% 47%
FEV1/FVC 0.82 0.60 74% 0.77 94% 27%
FEV6 (L) 4.58 - - - - -
FEF 25-75% (L/S) 3.85 1.36 35% 2.77 72% 104%

Vext % - 3.39 - 3.48 - 3%

IC (L) - - - - - -
PEFR (L/S) 9.24 4.96 54% 8.70 94% 75%
MVV (L/m) - - -      
CẢM ƠN CÁC BẠN
ĐÃ CHÚ Ý HỌC TẬP