CA LÂM SÀNG HUYẾT HỌC

BỘ MÔN NỘI
TRƯỜNG ĐH Y DƯỢC THÁI BÌNH
 HÀNH CHÍNH
• Họ và tên người bệnh: Nguyễn Thị H
• Tuổi: 36
• Giới: Nữ
• Nghề nghiệp: Kế toán
• Địa chỉ: Quỳnh Châu- Quỳnh Phụ-Thái Bình
• Hiện tại ngày thứ 1 kể từ khi nhập viện
 LÝ DO VÀO VIỆN VÀ BỆNH SỬ
• Lý do vào viện:
Chảy máu mũi, vết bầm tím dưới da
• Bệnh sử:
Khoảng 4 tuần nay bệnh nhân thấy xuất hiện các
vết bầm tím tự nhiên vùng cẳng chân cẳng tay, chảy
máu chân răng, 2 kì kinh nguyệt gần đây kinh nguyệt
nhiều bất thường, ngày nay bệnh nhân chảy máu mũi
nhiều, không sốt, không nôn, đại tiểu tiện bình thường
 nhập viện
 TIỀN SỬ
• Tiền sử bản thân: Khỏe mạnh, không sử dụng
thuốc gì, không sử dụng rượu bia
• Tiền sử gia đình: Không ai mắc bệnh liên quan
 KHÁM TOÀN THÂN
• Bệnh nhân tỉnh,thể trạng trung bình
• Da niêm mạc nhợt nhẹ
• Xuất huyết dưới da vùng cẳng tay, cẳng chân, vùng
bụng dạng chấm, nốt, nhiều màu sắc vàng, xanh, tím
đỏ. Chảy máu mũi đã cầm bằng mechè .
• Không phù
• Hạch ngoại vi không sờ thấy
• Tuyến giáp không to
• M :100 l/p HA 110/70mmHg, T=36,7oC, NT 20l/p
 KHÁM BỘ PHẬN
1: Tuần hoàn
– Mỏm tim đập KLS 5, đường giữa xương đòn (T)
– Diện tim không to
– Nhịp tim đều, T1, T2 đều rõ tần số 100ck/p
– Không có tiếng rung, thổi
 KHÁM BỘ PHẬN
2: Hô hấp
– Lồng ngực cân đối
– Gõ trong
– Phổi không có ran
3: Tiêu hóa
– Bụng mềm, không có sẹo mổ cũ
– Gan lách không sờ thấy
 KHÁM BỘ PHẬN
4: Thần kinh: gáy mềm, không có dấu hiệu liệt
khu trú, cơ tròn tự chủ
5: Chất thải: phân vàng, nước tiểu trong
6: Cơ quan bộ phận khác: hiện tại chưa phát
hiện dấu hiệu bệnh lý
 Trị số Trị số
Chỉ số Kết quả Chỉ số bình Kết quả
bình thường thường
Số lượng Nam: 4,0-5,8 x Số lượng bạch 4-10 x 8,55
1012/L cầu 109/L
hồng cầu 4,07
Nữ: 3,9-5,4 x Thành phần bạch cầu
1012/L
Huyết sắc tố Nam: 140-160 Đa nhân trung 42-85% 79,9
g/L 112 tính
Nữ: 125-145 g/L Lympho 11-49 % 18,91
Hematocrit Nam: 0,41 ± 0,47 Mono 0-9% 0,89
0,335
Nữ: 0,38-0,44 Ưa acide 2-6% 0,2
MCV 83-92 fl 82,3 Ưa Base 0-1% 0,1
MCH 27-32 27,5 IG  
MCHC 320-356 g/L 334 Máu lắng 1h: < 15
mm
RDW-CV 10-16,5 %CV 14,5 2h: < 20
mm
Hồng cầu 0,1-0,5 % Tỷ lệ 70 - 140% 103%
lưới Prothrombin
Số lượng
150-400 x 109/L 35 INR 0,8 - 1,2 0,98
tiểu cầu
PCT 0,16-0,33 0,17  
MPV 5,8 fL 9,2 Fibrinogen: 3,5g/l
PDW 17,0 % 16 Nhóm máu: (A)
 Tên Trị số Kết quả Tên Trị số Kết quả
xét nghiệm bình thường xét nghiệm bình thường
Ure 2,5 - 7,5 mmol/L 6,5 AST (GOT) ≤ 50 U/L - 370C 34
Creatinin Nam: 62 - 120 μmol/L 76 ALT (GPT) ≤ 41 U/L - 37 C
0
51
Nữ: 53 – 100 μmol/L
Glucose 3,9 - 6,4 mmol/L 4,3 Amylase    
Acid Uric Nam: 180 - 420 μmol/L CK Nam: 24 - 190 U/L - 370
Nữ: 150 - 360 μmol/L Nữ: 24 – 167 U/L - 370
Bilirubin T.P ≤ 17 μmol/L 15,7 CK-MB ≤ 24 U/L - 370
Bilirubin T.T ≤ 4,3 μmol/L 2,6 LDH 230 - 460 U/L - 370  
Protein T/P 65 - 82 g/L 76 Cholinesterase 5300 - 12900 U/L - 370  
Albumin 25 - 50 g/L 35 Phosphatase kiềm   
Cholesterol 3,9 - 5,2 mmol/L pO2 động mạch 71 - 104 mmHg  
Triglycerid 0,46 - 1,88 mmol/L HCO3 chuẩn 21 - 26 mmol/L  
HDL-C ≥ 0,9 mmol/L Kiềm dư -2 đến +3 mmol/L  
LDL-C ≤ 3,4 mmol/L Các xét nghiệm khác
Na+ 135 - 145 mmol/L 136 TSH 0,35 - 5,5 mIU/L  
K+ 3,5 - 5 mmol/L 3,3 T3 0,92 - 2,79 nmol/L  
Cl- 98 - 106 mmol/L 99 Fre T4 11,5 - 22,7 pmol/L  
proBNP 75 – 100 pg/mL      
Troponin T 0 -14 pg/mL      
 KẾT QUẢ SIÊU ÂM Ổ BỤNG
•Gan:Không to, nhu mô đều, không có khối khu trú. Các tĩnh mạch trên gan không giãn.

Tĩnh mạch cửa đường kính 11 mm, không có huyết khối.

•Mật: Đường mật trong gan không giãn, không có sỏi. Ống mật chủ không giãn,

không có sỏi. Túi mật thành mỏng, dịch mật trong, không có sỏi
•Tụy: Không to, nhu mô đều.

•Lách: Nhu mô đều, kích thước trong giới hạn bình thường

•Thận trái: Không to, nhu mô đều, ranh giới tủy-vỏ rõ. Đài bể thận không giãn,

không có sỏi.
•Thận phải: Không to, nhu mô đều, ranh giới tủy-vỏ rõ. Đài bể thận không giãn,

không có sỏi.
•Niệu quản: Niệu quản hai bên không giãn, không có sỏi.

•Bàng quang: Thành nhẵn, nước tiểu trong, không có sỏi.

•Douglas: Không to, nhu mô đều,Không có dịch.

• KẾT LUẬN:SIÊU ÂM Ổ BỤNG HiệN TẠI BÌNH THƯỜNG.

X QUANG
NGỰC THẲNG
ĐIỆN TÂM ĐỒ
 CÂU HỎI THẢO LUẬN

1. Dựa vào lý do vào viện và bệnh sử bạn có thể

nghĩ đến những bệnh lý nào?
2. Dựa vào kết quả thăm khám lâm sàng đưa ra
những chỉ định cận lâm sàng giúp chẩn đoán?
3. Phiên giải các kết quả cận lâm sàng đã có?
4. Tóm tắt bệnh án trên.
5. Lập luận để chẩn đoán xác định.