Vrste statističkih istraživanja

Prof dr sci med Aida Ramić-Čatak

Sadržaj predavanja
• Značaj istraživanja
• Vrste istraživanja
• Vrste istraživačkih metoda
 Definicija

• Sistematsko i plansko ispitivanje nekog

problema, prema određenim naučnim i
statističkim metodološkim pravilima.
• Istraživanje služi da provjeri postojeće
saznanje kao i da se prošire ili otkriju do
tada nepoznata saznanja, sa ciljem
definiranja određenih mjera i rješenja.
 Značaj istraživanja

• Istraživanja se poduzimaju sa ciljem boljeg

razumijevanja određene pojave/zdravstvenog
problema, stava, mišljenja ili ponašanja
• Bez istraživanja nema afirmacije ni teorije ni
prakse zdravstvenih studija.
• Jačanjem uloge sestrinstva kao posebne
discipline u zdravstvenom sistemu,
nametnula se potreba za istraživanja u teoriji i
praksi zdravstvene njege.
 Svrha istraživanja

• Opis nekog problema/bolesti u populaciji.

• Povezanost između pojedinih faktora rizika i
učestalosti neke bolesti.
• Usporedba djelotvornosti intervencija – dvije ili
više određenih terapijskih, dijagnostičkih ili
rehabilitacijskih procedura. lijekova
 Interdisciplinarna istraživanja

• Ponašanje i zdravlje – bihevioralna istraživanja.

• Uticaj društva na zdravlje – antropološka i
sociološka istraživanja.
• Organizacija zdravstvene zaštite – operaciona
istraživanja.
• Izvori i distribucija finansijskih resursa u
zdravstvu – ekonomska istraživanja.
 Vrste istraživanja prema ishodu

• promjene u svjesnosti
• promjene u znanju
• promjene u ponašanju
• promjene u navikama
• promjene u politici/donošenju odluka
• promjene u društvenoj/ fizičkoj okolini
• promjene u stopi morbiditeta/ mortaliteta
• cost benefit analize nekih intervencija
 Podjela istraživanja prema svrsi

• Bazična istraživanja

• Primjenjena istraživanja
 Bazična istraživanja

• Stvaranje novih znanja, vještina i tehnologija

za rješavanje zdravstvenih problema.
• Bez cilja da rezultati budu direktno
primenjeni u medicinskoj praksi(anatomija,
fiziologija...)
 Primjenjena istraživanja

• Imaju direktnu praktičnu vrijednost i

upotrebljivost.
• Rezultati ovih istraživanja bi trebali bi biti
direktno primjenjeni u spriječavanju,
otkrivanju ili liječenju bolesti.
 Podjela istraživanja prema raspodjeli
ispitanika

• Opažajna (opservaciona) istraživanja

• Interventna (eksperimentalna) istraživanja

 Opažajna (opservaciona) istraživanja

• Vrsta istraživanja u kojim istraživač ne

odlučuje ko će biti izložen nekom uticaju.
• Istraživač prikuplja podatke o nekom
postojećem stanju ili bolesti.
 Opažajna (opservaciona) istraživanja

• Istraživanja koja su usmjerena na saznanja o

zdravstvenom stanju, posmatranjem i opisivanjem
istraživanih varijabli.
• Nisu upotpunjeni nekom intervencijom.
• U literaturi se ova istraživanja koristi i izraz
,,neeksperimentalne studije’’.
Opažajna (opservaciona) istraživanja

• Dijele se na :

- Deskriptivna istraživanja
- Analitička istraživanja.
 Deskriptivna istraživanja (1)
• Najčešće se koriste u istraživanju nečega o čemu se
relativno malo zna, te predstavljaju osnovu za nova
istraživanja.
• Glavni cilj predstavlja ocijena učestalosti poremećaja
zdravlja (ili nekog stanja koje utiče na zdravlje).
• Poremećaj se posmatra kroz određene parametre i
distribucijama prema individualnim i grupnim
karakteristikama (godine, spol, zanimanje, obrazovanje,
bračno stanje, socio-ekonomski status i dr.) naznači se
mjesto i vrijeme istraživanja.
 Deskriptivna istraživanja (2)

• Istraživanje se obavlja obuhvatom cijele populacije

određenog područja ili se ograničava na odabir uzorka.
• Ograničenje rezultata u odnosu na metodu uzorkovanja.
• Vrijednosti rezultata iz uzorka ne mogu se u potpunosti
i identifikovati sa rezultatima kada bi istraživanjem
obuhvatila cijela populacija, jer uzorak nije apsolutni
reprezent cjeline.
• Ukazuje samo na vjerovatnoću da ono što uzorak
pokaže je istovremeno i obilježje cjeline iz koje je
uzorak izabran.
 Deskriptivna istraživanja (3)

• Prednosti : Relativno laka izvodljivost bilo da se

koriste sekundarni podaci (rutinska zdravstvena
statistika) ili istraživanja (primarni podaci).

• Nedostaci : nemogućnosti da se razgraniče uzroci

poremećaja zdravlja pod djelovanjem mnogih
faktora koji se udruženo javljaju, te učešće
istraživača sa nejednakim predznanjima,
objektivnošću i iskustvom.
 Analitička istraživanja

• Vrsta opservacionih istraživanja u kojima se

radi testiranje hipoteza dobijenih
deskriptivnim istraživanjima.
• U analitička istraživanja se ubrajaju:
- anamnestičke studije
- studije presjeka
- studije slučaja i kontrole
- kohortne studije.
 Anamnestičke studije

• Polazna osnova je oboljenje ili neka druga

posljedica, pa predmet istraživanja predstavljaju
faktori koji su se udruženo javili ili su prethodili
pojavi bolesti.
• Pretežno se oslanja na korištenje medicinske
dokumentacije i publikovanih radova na određenu
temu, sa ciljem saznanja o kretanja neke bolesti i
na osnovu toga se prognozira razvoj bolesti.
Odabir uzorka kod anamnestičkih studija

• Izbor ispitanika obuhvata grupu oboljelih i

kontrolnu grupu.

• Grupa oboljelih formira se na osnovu određenih

kriterijuma, čime se postiže pouzdanost rezultata i
komparacija sa rezultatima drugih autora.

• Kod izbora ispitanika biraju se samo one osobe koje

su bile izložene štetnom dejstvu ispitivanog faktora
rizika.
Odabir uzorka kod anamnestičkih studija

• Kontrolna grupa formira se radi poređenja i

utvrđivanja sličnosti i razlika sa ispitivanom
grupom. Izbor kontrolne grupe je obavezan.
• Ne postoje univerzalne kontrolne grupe za
sve vrste istraživanja, već se za svako
istraživanje bira kontrolna grupu na osnovu
metodologije istraživanja .
Odabir uzorka kod anamnestičkih studija

• Kontrolna grupa se bira iz populacije iz koje

je izabrana i grupa koja se prati (oboljeli).
• Kod preciznijeg istraživanja mogu se
formirati dvije ili više kontrolnih grupa i tada
rezultati imaju veću vjerovatnoću da budu
prihvaćeni kao validni za istraživani
zdravstveni problem.
 Studije presjeka
(cross-sectional study)

Obilježje/svojstvo
ne postoji

Obilježje/svojstvo
postoji

POPULACIJA
 Studija presjeka
(Cross-sectional study)
 Studije presjeka
(cross-sectional study)
• Najjednostavniji oblik istraživanja.
• Iz populacije koja se istražuje uzima se uzorak i
prikupljaju se podaci koji su predmet istraživanja.
• Istraživanje se sprovodi samo u sadašnjosti.
• Nije potrebna klasična kontrolna grupa.
 Studije presjeka
(cross-sectional study)

• Omogućuju otkrivanje :

- prevalence -udjela svih oboljelih od neke bolesti

koji trenutno postoje u nekoj populaciji.
- sumnje na izloženost/neizloženost nekom faktoru
rizika.
 Studije presjeka
(cross-sectional study)

PREDNOSTI: uzorak opće populacije

kratko vrijeme provođenja
niska cijena

OGRANIČENJE: ne istražuje detaljno uzročnu

povezanost više faktora rizika
ne koristi se za rijetke bolesti i
one koje kratko traju
 Primjeri studija presjeka

• Hipertenzija i ishemijska bolest srca

• Konzumiranje soli i hipertenzija
• Diskopatija i gojaznost
• Aerozagadjenje i hronična respiratorna
oboljenja
• Hipotireoza i koncentracija joda u vodi za
piće
Hipertenzija i ishemijska bolest srca (IBS)
(dg klinički pregled i/ili EKG)

Hipertenzija Postoji Bez IBS Ukupno

IBS
DA 6000 3600 9600
NE 2600 3800 6400
Ukupno 8600 7400 16.000

Prevalenca hipertoničara medju oboljelim IBS

6000/8600=0,69
Prevalencija hipertoničara medju osobama bez IBS
3600/7400=0,49
RR =1,41
 Studije slučajeva i kontrole
(case-control study)
Odgovara na pitanje : da li je određeni štetni faktor
rizik za razvoj neke bolesti?

• Dvije grupe ispitanika :

- bolesni (cases)
- zdravi ispitanici koji su im po svemu slični
(controls).
• Retrospektivno istražuje izloženost faktoru
rizika i opisuje povezanost faktora rizika i
bolesti/simptoma.
 Studije slučajeva i kontrole
(case-control study)
vrijeme

prošlost Neizloženi Izloženi Neizloženi Izloženi

sadašnjost BOLESNI ZDRAVI

slučajevi kontrole
(cases) (controls)

trenutak oblikovanja skupina

trenutak prikupljanja podataka
 Izvor podataka za oboljele osobe

• Registri
• Prijave bolesti
• Ambulantno-poliklinički izveštaji
• Bolnički protokoli
• Sistematski pregledi
• Skrining
• Dijagnoze ljekara u privatnoj praksi
• Drugo
 Studije slučajeva i kontrole
(case-control study)
• Poželjno je da osobe kontrolne grupe budu zdrave.
• Formiranje kontrolne grupe nastaje korišćenjem
metodološkog postupka sastavljanja parova
(matching = sparivanje).
• Sparivanje se vrši prema godinama, spolu,
zanimanju, obrazovnom nivou i drugim
kriterijumima koje definiraju istraživači u
ciljevima i hipotezi istraživanja.
 Izvor podataka za kontrolnu grupu

Pacijenti iz iste zdravstvene ustanove:

• Bez obzira na dijagnozu
• Isključujući oboljele od odredjenih bolesti
• Uključujući osobe sa blagim ili slučajno nastalim stanjima
• Pregledani i označeni zdravim

Pacijenti van te zdravstvene ustanove:

• Uzorak opće populacije
• Prijatelji ili poznanici
• Kolege sa posla
• Članovi porodice (braća-sestre, bračni parovi)
 Studije slučajeva i kontrole
(case-control study)
• Omjer izgleda (engl. odds ratio) da li je ispitanik
bio izložen faktoru rizika i vjerojatnost da je
faktor rizika bio izložen kontroli (odds ratio=1)
trebaju biti jednaki u obje skupine.

• Ako je učestalost izloženosti nekom faktoru

rizika veća u kod oboljelih nego kod zdravih
ispitanika, izloženost faktoru rizika je mogući
uzrok za razvoj bolesti.
 Primjer studije slučaja i kontrole
Tema : Povećava li izlaganje sintetičkim estrogenima majke
izglede da će srodnica (kćer) oboljeti od raka materice ?

1. Odabrati skupinu bolesnica s rakom materice (slučajevi)

2. Odabrati kontrolnu skupinu - žene koje ne boluju od raka
materice, (kontrole) – npr. bolesnice sa odjela kardiologije
3. Utvrditi čije su majke primale sintetičke estrogene u trudnoći
(izložene) i one koje to nisu ( neizložene)
4. Ocjena razlike izloženosti u obje skupine
• Ne može se koristiti relativni rizik već OMJER IZGLEDA (engl.
odds ratio, OR)
 Omjer izgleda
• Omjer između vjerojatnosti izloženosti faktoru rizika kod bolesnih
ispitanika i vjerojatnosti izloženosti faktora rizika kod zdravih ispitanika.
Izračun je jednostavan:

Slučajevi Kontrole
Izloženi A B
Neizloženi C D

OR=A × D/ B × C
OR=1 - vjerojatnost pojave bolesti jednaka u obje skupine
OR>1 - vjerojatnost pojave bolesti veća u izloženoj skupini (faktor rizika)
OR<1 - vjerojatnost pojave bolest manja u izloženoj skupini
(protektivni faktor)
 Studije slučajeva i kontrole
(case-control study)

PREDNOSTI:
• brzo provođenje i niska cijena
• prikladno za istraživanje rijetkih bolesti
• može istraživati i učinak više faktora rizika
OGRANIČENJA:
• može istraživati samo jedan ishod
• nije čvrst dokaz uzročnosti
• poteškoće u oblikovanju valjane kontrolne
skupine
Koncept kohortne studije:

uzrok posljedica
 Kohorntne studije
(cohort study)
vrijeme

sadašnjost IZLOŽ ENI NEIZLOŽ ENI

(prošlost)

budućnost
zdravi bolesni zdravi bolesni
(sadašnjost)

trenutak oblikovanja skupina

trenutak prikupljanja podataka
 Kohorntne studije
(cohort study)
Odgovara na pitanje : Da li određeni činilac
povećava rizik za razvoj bolesti?

• Prvo se oblikuje kohorta tj. skupina ispitanika koji

nemaju ishod koji se želi pratiti.
• Onda se kohorta razvrsta u dvije skupine na
temelju izloženosti ispitivanom faktoru.
• Onda se ispitanici prate (prospektivno
istraživanje) u odnosu na taj ishod.
 Kohorntne studije
(cohort study)
• Mjeri se incidenca (pojavnost, apsolutni rizik)
bolesti (broj novih slučajeva bolesti u definiranoj
populaciji kroz određeno vrijeme)
• Procjenjuje se uzročna povezanost rizika i bolesti
• Procjenjuje se relativni rizik: omjer incidence u
skupini izloženih prema incidenci u skupini
neizloženih.
• Istražuje etiologiju i prognozu bolesti, učinke
liječenja i sl.
 Kohorntne studije
(cohort study)
• Dvije grupe ispitanika : grupa koja se prati i
kontrolna grupa.
• Formiranje grupe koja se prati obavlja se prema
utvrđenim kriterijumima, isključe se ispitanici koji
su već bolesni, u odnosu na ispitivano oboljenje.
• Kontrolna grupa treba da bude što sličnija grupi
koja se prati, s tim što se u njoj ne nalazi faktor
rizika koji se ispituje.
• Ako se u grupi koja se prati nalazi uzorak opće
populacije, i uzorak kontrolne grupe se bira iz iste
populacije.
 Kohorntne studije
(cohort study)
Prema vremenu djelovanja faktora rizika mogu
biti :

• Retrospektivne studije (prošlost sadašnost )

• Prospektivne studije (sadašnost budućnost)
 Retrospektivne kohorntne studije
(cohort study)
• Izbor ispitanika vrši se među osobama kod
kojih je ispitivani faktor rizika već djelovao u
prošlosti, a posljedice su bile vidljive prije
primjene istraživanja.
 Retrospektivne kohortne studije

Pojava
IZLOŽENOST Početak studije
bolesti

vrijeme

EPIET (www)
 Prospektivne kohortne studije
(cohort study)
• Prate kretanje pojave/bolesti u budućem periodu a
istraživanje je usmjereno na buduće događaje koji
nastaju pod utjecajem raznih faktora.
• Veći obuhvat populacije pruža veće mogućnosti za
praćenje određenih varijabli.
• Vrijeme posmatranja ima važnu ulogu jer je za
izraženost promjena koje se istražuju potrebno
određeno vrijeme.
• Preciznost mjerenja i kvantifikacije promjena stvara
mogućnost za komparaciju rezultata i dinamike
promjena do kojih vremenom dolazi.
 Prospektivne kohortne studije
Pojava
IZLOŽENOST Početak studije bolesti

vrijeme

Pojava
Početak studije IZLOŽENOST bolesti

vrijeme
EPIET (www)
 Primjer kohortne studije

Pitanje: je li pušenje faktor rizika za nastanak raka

pluća?
• 1. kohorta: osobe istog spola, dobi, bez plućnih
bolesti, žive u usporedivim uvjetima
• 2. praćenje 10.g. , bilježenje svakog
novodijagnosticiranog slučaja raka pluća
• 3. procjena incidence i relativnog rizika -
vjerojatnost da će osoba izložena faktoru rizika
razviti ishod ( rak pluća) u odnosu na osobu koja
nije izložena - povezanost faktora rizika i bolesti
Izračunavanje u modelu kohortne studije

KOHORTA

Rizik : pušenje Oboljeli Nisu oboljeli Svega

( Ca pluća)
Da ( izloženi) a b a+b
Ne ( neizloženi) c d
c+d

UKUPNO a+c b+d a+b+c+d

Stopa incidence među exponiranim : a/a+b

Stopa incidence među neexponiranim: c/c+d
 Izračunavanje relativnog rizika u modelu
kohortne studije
Relativni rizik: vjerojatnost da će osoba koja je izložena nekom faktoru rizika
razviti ishod koji je predmet istraživanja u odnosu na osobu koja nije izložena
(omjer incidence kod izloženih i neizloženih osoba)

Procjena povezanosti faktora rizika i bolesti :

Rizik Bolestan Zdrav
Izložen a b
Neizložen c d

RR=(a/(a+b))/(c/(c+d))

Tumačenje:
• RR=1 - rizik je podjednak u obje skupine
• RR>1 - rizik je veću i izloženih
• RR<1 - rizik je manji u izloženih
 Kohorntne studije
(cohort study)
PREDNOSTI:

• postojanje ‘prirodne’ kontrolne skupine

• omogućuje tačno mjerenje ispitivanih faktora
rizika
• procjenjuje incidenciju (apsolutni rizik) i
relativni rizik (u odnosu na kontrolnu skupinu)
• može mjeriti više ishoda
• omogućuje kontinuirani nadzor pojedinih
faktora rizika
 Kohorntne studije
(cohort study)

OGRANIČENJA:

• dugotrajnost i visoka cijena

• neprimjereno za proučavanje rijetkih bolesti
• bolest može imati dugotrajnu predkliničku fazu
(“lažno” zdravi)
• izloženost faktoru rizika se može mijenjati sa
vremenom
• problemi vezani uz dugotrajno praćenje ispitanika
• nemogućnost dokazivanja kauzalnosti, samo
povezanosti.
 Interventne (eksperimentalne) studije
• Razlikuju se od prethodnih po tome što se u procesu
istraživanja uključuju mjere i aktivnosti pomoću kojih se
aktivno utiče na određena obilježja koja se mogu pojačati,
smanjiti ili ukloniti.
• Metodom slobodnog izbora formira se grupa za
intervenciju i istom metodom kontrolna grupa sa istim ili
vrlo sličnim obilježjima.
• Kontrolna grupa u kojoj su zastupljena ista obilježja,
(individualna i zajednička) ostvarivaće istu zdravstvenu
zaštitu unutar zdravstvenog sistema.
 Interventne (eksperimentalne) studije)

• Instrumenti praćenja promjena za obje grupe su

formirani u skladu sa ciljevima istraživanja.
• Mjerenje promjena u obje grupe, interventnoj i
kontrolnoj, obavlja se istovremeno.
• Poređenje se obavlja za svaku grupu posebno, a
stanje na kraju praćenja upoređuje se sa startnim
vrijednostima parametara koji se prate.
• Zatim se porede rezultati pojednih ,,presjeka’’
interventne i kontrolne grupe i utvrđuju razlike u
vezi sa ispitivanim parametrima.
 Interventne (eksperimentalne) studije)

• Mogu biti :

- Prevencijsko pokusno istraživanje

(randomizirani kontrolirani pokus)
- Terapijsko pokusno istraživanje
(randomizirani kontrolirani pokus)
Randomizirani kontrolirano istraživanje
Daje odgovor na pitanje : Utječe li ispitivani
terapijski ili prevencijski postupak na prognozu ili
razvoj bolesti?

• Započinje sa zdravim (prevencijska istraživanja)

• Započinjanje sa oboljelim (terapijska istraživanja)
• Randomizacija ispitanika u dvije grupe:
– experimentalna grupa
– kontrolna skupina: prima “placebo” ili
uobičajeni lijek (“zlatni standard”)
 Prevencijsko pokusno istraživanje
(randomizirani kontrolirano istraživanje)

vrijeme
sadašnjost
UZORAK
(ZDRAVI)

Kriteriji uključenja

Isključeni Uključeni

trenutak oblikovanja grupa Randomizacija

trenutak prikupljanja
podataka
Lijek Placebo

budućnost Zdravi Bolesni Zdravi Bolesni

 Terapijsko pokusno istraživanje
(randomizirani kontrolirano istraživanje)

vrijeme
sadašnjost
UZORAK
(OBOLJELI)

Kriteriji uključenja

Isključeni Uključeni

trenutak oblikovanja grupa Randomizacija

trenutak prikupljanja
podataka
Lijek Placebo

budućnost Izliječenje Bolest Izliječenje Bolest

 Primjer randomiziranog kontroliranog
istraživanja
Pitanje : Ima li novi antihipertenzivni lijek bolji učinak od
postojećeg?

1. Oblikovanje uzorka - nasumično birani u dvije grupe:

experimentalna grupa (novi lijek) i kontrolna (placebo ili zlatni
standard)
2. Davanje lijeka i praćenje stanja
3. Mjerenje učinka - usporedba krvnog tlaka ispitanika u
experimentalnoj i kontrolnoj grupi
 Primjer randomiziranog kontroliranog
istraživanja
Pitanje : Ima li novi antihipertenzivni lijek bolji učinak od
postojećeg?

• Stopa događaja - je li očekivani događaj nastupio?

• Relativno smanjenje rizika RRR - smanjenje stope u
experimentalnoj grupi u odnosu na kontrolnu grupu
• apsolutno smanjenje rizika ARR - razlika u stopi između
experimentalne i kontrolne grupe
 Mjerenje učinka u randomiziranom
kontroliranom istraživanju
Kontrolna grupa Experimentalna
grupa
Ishod a b
Nema ishoda c d

• stopa događaja (engl. event rate) = nastup događaja u

experimentalnoj i kontrolnoj grupi
kontrolna grupa: CER=a/(a+c)
experimentalna grupa: EER=b/(b+d)
• relativno smanjenje rizika RRR - RRR=(CER-EER)/CER
• apsolutno smanjenje rizika ARR=CER-EER
Randomizirani kontrolirano istraživanje

PREDNOSTI:
• istraživanje s najvećom dokaznom snagom
• najmanja mogućnost otklona (bias)
• može mjeriti više različitih ishoda
• najbolji oblik za istraživanje uzročnosti

OGRANIČENJA:
• dugotrajnost i visoka cijena
• pristanak ispitanika na sudjelovanje, etički problemi
• pridržavanje uputa od strane ispitanika (compliance)
 Značaj pojedinih vrsta istraživanja

Studija Studije Pokusne

presjeka slučajeva i Kohortne studije
kontrole studije

Incidenca/
prevalenca - incidenca incidenca
Prevalenca

Ishod više jedan više više

Uzročnost ne ne da da

Uzorak (N) mali-veliki mali veliki mali-veliki

Trajanje * ** *** ***

Cijena * ** *** ****