BỆNH ÁN BASEDOW

Nhóm 4.1 Y6B

I. PHẦN HÀNH CHÍNH:
1. Họ và tên bệnh nhân: LÊ THỊ THANH
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 53
4. Nghề nghiệp: Làm nông
5. Dân tộc: Kinh
6. Địa chỉ: Tịnh Sơn - Sơn Tịnh – Quảng Ngãi
7. Ngày vào viện: 7 giờ ngày 5/5/2016
8. Ngày làm bệnh án: 18/05/2016
 II. BỆNH SỬ:
1. Lý do vào viện: giảm bạch cầu hạt, tăng men gan ở bệnh nhân đang điều trị
thuốc kháng giáp.
2. Quá trình bệnh lý:
Bệnh khởi phát cách ngày vào viện 4 tháng bệnh nhân cảm thấy nóng trong
người hay ra mồ hôi, tắm 2-3 lần/ngày kể cả những ngày mùa đông, nhưng vẫn
cảm thấy nóng, bệnh nhân run tay, khó ngủ vào ban đêm, thỉnh thoảng có hồi hộp
đánh trống ngực, xuất hiện phù ( bệnh nhân khai phù toàn thân, không rõ tính
chất ) và bệnh nhân đi khám ở phòng khám tư và được chẩn đoán basedow và
hở vale tim ( không rõ) bệnh nhân được điều trị thuốc không rõ loại sau 1 tuần
thì hết phù và tiếp tục duy trì thuốc đó trong vòng 1 tháng nhưng các triệu chứng
trên vẫn còn, bệnh nhân vào bệnh viện đa khoa tỉnh Quảng Ngãi được chẩn đoán
basedow và được điều trị 2 đợt trong vòng 2 tháng
 Điều trị đợt thứ nhất:
- Methimazol 5mg x 87 viên uống ngày 03 viên chia 3 sau ăn.
- Kaliclorid 600mg x 20 viên uống ngày 02 viên sáng tối.
- Neurozicen x 30 viên uống ngày 02 viên sáng tối.
Điều trị đợt thứ hai :
- Methimazol 5mg x 99 viên uống ngày 03 viên chia 3 sau ăn.
- Dorocardyl 40 mg x 16 viên uống ngày 1 /2 viên sau ăn.
- Neurozicen x 30 viên uống ngày 02 viên sáng tối.

Bệnh nhân điều trị basedow có cải thiện các triệu chứng trên mắt bớt lồi, tuy
nhiên bướu cổ to dần, cách ngày vào viện 1 ngày bệnh nhân đi khám bệnh viện
trung ương huế và phát hiện có giảm bạch cầu hạt, tăng men gan và được yêu
cầu nhập viện điều trị.
➤ Ghi nhận lúc vào viện:
- Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt.
- Da niêm mạc hồng.
Mạch: 90 lần/ phút.
- Lồi mắt. HA: 110/70 mmHg.
- Kết mạc mắt hơi vàng. Nhiệt độ: 37 C.
0

Nhịp thở: 20 lần/ phút.

- TTT 3/6 tại mỏm.
- Phổi âm phế bào rõ.
- Hội chứng nhiễm độc giáp (+)
- Bụng mềm, gan lách không sờ thấy.

➤ Chẩn đoán tại bệnh phòng: Nhiễm độc giáp

 ➤ Xét nghiệm được chỉ định:
CTM, CRP, Bilirubin, FT4, TSH, HBsAg, anti TPO, ure, creatinine, SGOT, SGPT, Bilan lipid,
siêu âm bụng, siêu âm tim, siêu âm tuyến giáp.
Bảng theo dõi mạch, nhiệt , huyết áp

Ngày 5/5 6/5 7/5 8/5 9/5 10/5 11/5 12/5 13/5 15/5 16/5 17/5

Mạch 90 80 80 90 82 82 82 100 93 90 80 82
(l/p)

Nhệt 36.5 36.5 37 37 36.5 36.5 37 37 37.5 37 37 37

(oC)

Huyết áp 13/8 12/7 11/7 12/8 12/8

(mmHg)
Diễn biến tại bệnh phòng:
Ngày 06/05 07/05 09/05

Lâm sàng FT4 ↑↑↑ 69,58 Bệnh tỉnh táo, cảm Ý kiến khoa y học hạt nhân:
TSH ↓↓↓ 0,005 giác chủ quan khá hơn Cđ: basedow, theo dõi giảm
SGOT, SGPT↑ Giảm hồi hộp BC hạt do thuốc kháng giáp
BC hạt ↓ Lồi mắt Đt: cho ngừng thuốc kháng
Mời y học hạt Tim phổi đều giáp
nhân hội chẩn Đo độ tập trung I131 tại tuyến
giáp sau khi ngừng kháng giáp
1 tuần

Điều trị Ngưng kháng

giáp

13/05 – 18/05

Bệnh tỉnh táo, cảm giác chủ quan bớt mệt.

Còn hồi hộp, ăn uống tạm
Diễn biến tại bệnh phòng:

10/05 11/05 12/05

Bệnh nhân mệt, đau họng, Tỉnh táo Tỉnh táo, đau họng
nuốt đau, họng đỏ Cảm giác chủ quan có đỡ hơn Nuốt đau
Tim đều rõ Đỡ hồi hộp Đỡ hồi hộp
Ho khan Tim đều
Phổi không nghe rale Âm phế bào rõ

Thêm Moxilen
III. TIỀN SỬ:
1. Bản thân:
- Mãn kinh cách đây 3 năm
- Thường xuyên bị stress chuyện gia đình
- Chưa phát hiện mắc bệnh lý tự miễn trước đây.
- Gãy 1/3 dưới cẳng tay trái, cách đây 15 năm
1. Gia đình
- Chưa phát hiện ai mắc các bệnh lý tuyến giáp, tự miễn
IV. THĂM KHÁM HIỆN TẠI:
1. Toàn thân: DẤU HIỆU SỐNG:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
● Mạch: 80 lần/ phút??
- Da niêm mạc hồng
● Nhiệt độ: 37 C
- Không phù, không xuất huyết dưới da
● Huyết áp: 120/80 mmHg
- Cảm giác nóng trong người, vã nhiều mồ
● Tần số thở: 20 lần/ phút
hôi, tắm nhiều lần trong ngày.
● Chiều cao: 158 cm
- Bướu giáp lớn,nhìn thấy ở tư thế bình
● Cân nặng: 40kg
thường và ở gần, nhìn ở xa không thấy, sờ
● BMI: 16 kg/m2
thấy mật độ chắc, di động khi nuốt, bướu
giáp không làm biến dạng cổ.
- Hạch ngoại biên không sờ thấy
2. Các cơ quan

a. Tuần hoàn:
- Hồi hộp đánh trống ngực, không đau ngực.
- Mỏm tim đập ở khoảng gian sườn V trên đường trung đòn trái
- Nhịp tim đều, mạch quay trùng nhịp tim, mạch tứ chi bắt rõ.
- T1, T2 nghe rõ, chưa nghe âm bệnh lý.
b. Hô hấp:
- Không ho , không khó thở
- Lồng ngực cân xứng, di động theo nhịp thở
- Rì rào phế nang nghe rõ, chưa nghe rales.
c. Tiêu hóa
- Ăn uống thường.
- Không nôn, không buồn nôn, không đau bụng
- Đại tiện phân vàng, 1 lần/ ngày
- Bụng mềm, gan lách chưa sờ thấy.
d. Thận – tiết niệu
- Không tiểu buốt, không tiểu rát
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) 2 bên.
e. Thần kinh - Cơ xương khớp:
- Bệnh nhân nhìn mệt mỏi, mất ngủ, bất an.
- Run đầu ngón tay, tần số cao biên độ thấp đều
- Không yếu liệt cơ chi, mặt
- Trương lực cơ , phản xạ gân xương bình thường.

f. Mắt
- Mắt nhìn lồi
- Mi mắt phải hơi sụp, không có dị vật, không chảy nước mắt, không sợ ánh sáng, mắt
nhìn rõ,
- Dấu Von Graefe (+)
g. Cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
Hình ảnh: Mắt bệnh nhân nhìn thẳng và nhìn nghiêng
 Chỉ số 5/5 18/5 Giá trị bình Đơn vị
V. CẬN LÂM SÀNG: thường

WBC 2.9 5.16 4-10 K/μl

1. Công thức máu: NEU% 24.1 27.1 40-80 %

NEU# 0.7 1.4 2.0-7.5 K/μl

LYM% 56.3 49.8 10-50 %

LYM# 1.6 2.57 1.5-4.0 K/μl

MID% 19.6 3.0-7.0 %

MID# 0.6 0.15-0.70 K/μl

RBC 4.02 4.05 4.0-5.8 M/μl

HGB 11.3 11.7 12-16.5 g/dL

HCT 35.8 35.1 34-51 %

PLT 188 231 150-450 K/μl

2. Sinh hóa máu Tên xét nghiệm Kết quả Gía trị bình thường Đơn vị

URÊ 5.7 2.8-8.0 mmol/L

CREATININ 40 45-95 μmol/l

BILLIRUBIN TP 10.3 0-19 μmol/l

BILLIRUBIN TT 2.8 0-3.4 μmol/l

BILLIRUBIN GT 7.5 0-11.9 μmol/l

AST 62 0-33 U/L

ALT 57 0-33 U/L

CHOLESTEROL 2.79 3.6-5.18 mmol/L

TRIGLYCERID 0.67 0.8-1.7 mmol/L

HDL CHOLESTEROL 1.34 >0.9 mmol/L

LDL CHOLESTEROL 1.15 0-3.34 mmol/L

CRP 0.5 0.0-8.0 mg/L

 14/1/2016 3/3/2016 5/5/2016

TSH: μUI/ml 0.054 0.05 TSH cobas

<0.005

FT4: ng/dL 0.385 2.8 FT4 cobas:

69.38

T3: ng/mL 0.626

FT3 5.3

Anti TPO IgG 294.01

( ARC)

HBsAg 0.554
3. Siêu âm tuyến giáp
4. Siêu âm tim (5/5/2016)
- Các buồng tim không giãn
- Các van tim mềm im=¼
- Không thấy shunt
- It = ¼, PAPS = 45 mmHg
- Không có dịch màng ngoài tim
- Chức năng VG tốt, EF= 63%
5. ECG
6. Độ tập trung iod (16,17/5)
VI. TÓM TẮT- BIỆN LUẬN- CHẨN ĐOÁN
1.Tóm tắt
-Bệnh nhân nữ 53 tuổi, vào viện vì giảm bạch cầu hạt, tang men gan do đang điều trị Basedow. Qua
thăm khám lâm sang, kết hợp với cận lâm sà ng, chúng em rút ra các hội chứng và dấu chứng sau:
a/ Hội chứng nhiễm độc giáp
-Thể trạng gầy, giảm 4 kg trong 2 tháng dù ăn nhiều
-Tim mạch: Hồi hộp, đánh trống ngực
-Thần kinh: + Run rõ ở bàn tay
+ Mệt mỏi, nói nhiều, mất ngủ, bất an
-Dấu hiệu tăng chuyển hóa:
+ Nóng trong người, tắm nhiều lần trong ngày
-TSH (↓),FT4 ( ↑)
b/ Dấu chứng thương tổn mắt
-Mắt lồi
-Mi mắt phải hơi sụp, không có dị vật, không chảy nước mắt, không chói mắt khi chiếu
sáng
-Dấu Von Graefe (+)
c/ Dấu chứng bướu giáp
- Bướu giáp lan tỏa, mật độ chắc, sờ thấy được, di động khi nuốt, nhìn thấy ở tư thế bình
thường và ở gần, nhìn ở xa không thấy, bướu giáp không làm biến dạng cổ.
-Siêu âm:
14/1 : TG 2 bên kích thước lớn, echo không đồng nhất, tăng sinh mạch máu nhẹ
•3/3: TG mỏng không đồng nhất , V = 30.7 cm3
5/5: Thùy trái thùy phải phì đại.
d/ Dấu chứng giảm bạch cầu hạt ( XN: 5/5/2016):
WBC : 2,9 (↓)
e/ Dấu chứng hủy hoại tế bào gan.
AST : 62 U/L
ALT: 57 U/L
2. Biện luận:

Bệnh Basedow:
Bệnh nhân vào viện phát hiện triệu chứng của hội chứng nhiễm độc giáp, và có TSH giảm
nên nghĩ nhiều đến các nguyên nhân sau:
- Basedow
- U tuyến độc tuyến giáp
- Bướu giáp độc đa nhân
- Viêm tuyến giáp Hashimoto
Trên bệnh cảnh bệnh nhân có bướu giáp, lồi mắt nên chẩn đoán xác định : BASEDOW
Nguồn : ETA 2018
Biện luận điều trị Basedow: Theo như phác đồ điều trị Basedow, bệnh nhân được khởi trị
với Methimazole là hợp lí bởi vì bệnh nhân không thuộc các nhóm đối tượng: Trong quý
đầu tiên của thai kỳ, Nguy cơ cơn bão giáp và sau thời gian điều trị không có phản ứng dị
ứng với Methimazole.
- Tuy nhiên qua 3 đợt điều trị ( 1 phòng khám và 2 đợt ở bệnh viện Đa khoa Quảng
Ngãi ) , triệu chứng bệnh nhân có giảm tuy nhiên bướu cổ vẫn to và đi khám bệnh
viện TW Huế phát hiện tăng men gan và giảm bạch cầu hạt.
 Về giảm bạch cầu hạt: so với công thức bạch cầu trước đó của bệnh nhân thì loại
trừ các bệnh gây suy giảm miễn dịch: HIV, bệnh mạn tính,… và các bệnh về máu.
Khi sử dụng thuốc kháng giáp, bạch cầu hạt thường giảm trong vòng 90 ngày và
trên bệnh nhân có biểu hiện đau họng-một biến chứng hay gặp. Nên chúng em
nghĩ đây là nguyên nhân trên bệnh nhân này.
Về tăng men gan : bệnh nhân không có vàng da, nước tiểu sẫm màu, không chán
ăn buồn nôn, men gan tăng nhẹ (<3 lần giới hạn bình thường ) nên vấn đề viêm
gan do thuốc kháng giáp trên bệnh nhân chưa rõ. Cần theo dõi thêm trên bệnh
nhân
- Theo ATA 2018, Chỉ định của Iod phóng xạ:
+ Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát hoặc
không thể điều trị tiếp do dị ứng thuốc, viêm gan, giảm bạch cầu …
+ Người bệnh có chẩn đoán xác định là Basedow mà không đồng ý phẫu thuật, không
có chỉ định điều trị phẫu thuật hoặc tái phát sau phẫu thuật.
- Trên bệnh nhân không có các chống chỉ định :
+ Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
+ Nhiễm độc nặng, có nguy cơ xảy ra cơn bão giáp (thyroid storm), cần phải điều trị
chuẩn bị bằng nội khoa trước khi điều trị bằng 131I.
+ Bướu tuyến giáp quá lớn chèn ép gây nuốt nghẹn, sặc, khó thởnên chỉ định điều trị
phẫu thuật.
Nhiễm độc giáp không do cường giáp, cường giáp thứ phát.
→ Điều trị iod phóng xạ trên bệnh nhân là hợp lí
- Về tính liều dựa vào công thức:
D=CxW/U
trong đó:
- D là tổng liều I131 tính bằng mCi
- C là tổng số mCi cho 1 gam trọng lượng tuyến giáp
- W là trọng lượng bệnh nhân
- U là độ tập trung iodd (%)
Về lồi mắt : Bệnh nhân không có cảm
giác dị vật ở trong mắt, không sợ ánh
sáng, không chảy nước mắt, mi mắt phải
hơi sụp. Dấu hiệu Von Graefe (+), khe mi
mắt không thấy hở. Theo Hội Giáp trạng
Mỹ bệnh nhân được xếp vào độ I

→ chưa cần điều trị.

 - Điều trị triệu chứng : Để làm giảm các triệu chứng, dự phòng các biến
chứng khác như: nhịp tim nhanh, rối loạn nhịp, run, kích thích thì dùng
thuốc đối chẹn B ( Propranolol ).
3 .Chẩn đoán cuối cùng:
Giảm bạch cầu hạt,theo dõi tăng men gan do thuốc kháng giáp trên bệnh nhân
Basedow
VII. ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị:

* Nhằm làm giảm triệu chứng NĐG
* Ngăn ngừa bệnh lý mắt Basedow nặng thêm
* Nghỉ ngơi tránh lao động gắng sức, nằm trong phòng yên tĩnh tránh ồn ào, stress
•Ăn uống giàu đạm, calo uống nhiều nước hạn chế ăn uống nhiều chất chứa iod: hải
sản, rong biển..
•Hướng điều trị: iod phóng xạ, bình giáp trước điều trị
2. Điều trị cụ thể:
* Propranolol 40mg * 1viên uống 8h
* Ferlatum 15mg* 2 ống uống 8h-16h
* Diazepam 5mg * 1 viên uống 20h
* Moxilen 0,5g* 2 viên uống 8h-16h
VIII. Tiên lượng – Dự phòng

1.Tiên lượng
Gần: Các triệu chứng chưa giảm (còn hồi hộp, nuốt đau ,..) cần làm lại FT4, FT3 để tiên
lượng cụ thể
TLG : Dè dặt
Xa: Hướng đến điều trị bằng iode phóng xạ, lâu dài bệnh nhân sẽ có thể gây suy giáp.Bộc
phát nhiễm độc giáp sau vài tuần, Viêm tuyến giáp có thể xảy ra sau 1-2 tuần điều trị.
TLX :Dè dặt
2. Dự phòng.
Cơn bão giáp: Tuân thủ điều trị, tránh stress, tránh sang chấn tinh thần, hạn chế tổn
thương tuyến giáp.
Nhiễm trùng: ăn uống nghỉ ngơi điều độ, vệ sinh cá nhân, môi trường xung quanh.
Tái khám theo hẹn
Cảm ơn cô và các bạn đã
theo dõi