I T

BỆNH ÁN
GIAO BAN
Nhóm 3-Y4B
I. Hành chính
1. Họ và tên: Trần Thị N
2. Giới: Nữ
3. Tuổi: 68
4. Nghề nghiệp: nội trợ
5. Địa chỉ: Hương Thủy - Huế
6. Ngày vào viện: 11-9-2019
7. Ngày làm bệnh án: 21-11-2021
II. Bệnh sử
1. Lý do vào viện: lơ mơ
2. Quá trình bệnh lý:
Sáng ngày nhập viện BN có tiêm Insulin Mixtard 30/70 nhưng
không ăn gì vì đợi con gái mua đồ ăn sáng.
Sau 1 tiếng con gái BN về nhà, phát hiện BN trong tình trạng
lơ mơ, lay gọi không đáp ứng nên đưa vào việN
3. Ghi nhận lúc vào viện:
• BN lơ mơ, Glasgow E2V3M5
• Cân nặng 65kg, chiều cao 160 cm  BMI =25,39
• Sinh hiệu:
Mạch: 100 lần/phút
Nhiệt : 37 độ C
Huyết áp: 100/60 mmHg
Nhịp thở: 18 lần/phút
• Da niêm mạc bình thường
• Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường
III. Tiền sử
1. Tiền sử bản thân
• ĐTĐ type 2 cách đây 10 năm. BN uống thuốc điều trị ĐTĐ 7 năm đầu, 3 năm trở lại
đây BN chuyển sang tiêm Insulin do đường huyết kiểm soát kém, BN dùng thuốc và
tái khám thường xuyên, G máu đói buổi sáng dao động từ 4.5 – 13.8 mmol/L
• Đôi khi có cơn vã mồ hôi, lạnh run, hồi hộp, mệt vào buổi tối trước khi đi ngủ với tần
suất khoàng 2 lần/ tháng. Chích đường máu mao mạch những lúc này dao động từ
3.5 – 4.0. Sau khi uống nước đường thì triệu chứng lui.
• Liều Insulin điều trị:
• Sáng: 12 UI Trưa: 10 UI Tối: 15 UI
• Insulin nền: 20 UI
III. Tiền sử
1. Tiền sử bản thân
• Ăn 3 bữa/ ngày, mỗi bữa 1 chén cơm.
• Hay uống 1 ly sữa có đường trước khi ngủ khi có triệu chứng mệt, vã mô hôi vào buổi
tối.
• Không hút thuốc, không uống rượu

• THA phát hiện cùng lúc với ĐTĐ, HA cao nhất là 170/100 mmHg đang dùng thuốc
Amlodipine 5mg 1 viên/ ngày
• 1 năm trước có ghi nhận có tình trạng cơn đau thắt ngực và được chẩn đoán
NMCT, hiện ại chưa phát hiện biến chứng.
IV. Cận lâm sàng
Chích Glucose mao mạch hiển thị: LO. LDL: 3.58 mmol/L
Hct: 35%.
AST: 44 U/l HDL-C: 0.97 mmol/L
HbA1C: 7.9% WBC: 6.6 G/l.
ALT: 51 U/L Triglyceride: 3.33 mmol/L
RBC: 3.5 T/l PLT: 180 G/L
Cholesterol: 5.61 mmol/L Creatinine: 60 umol/L
Hb: 9.2 g/dL
 IV
IV. Cận lâm sàng
Điện giải đồ 10 thông số nươc tiểu:
o Na 138 mmol/L o Glucose (-)
o K 3.8 mmol/L o Ceton (-)
o Cl 99 mmol/L o Protein niệu (-)
o Blood (-)
o Leu (-)
o Nitrit (-)
V. Chẩn Đoán Sơ Bộ

Hạ Glucose máu trên bệnh nhân đái tháo đường type 2/

Tăng huyết áp/ Rối loạn lipid máu/ Nhồi máu cơ tim cũ.
 IV
VI. Biện Luận
 Về chẩn đoán đái tháo đường:

Bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 cách đây 10 năm nên chẩn đoán ĐTĐ đã rõ
Bệnh nhân 7 năm trước điều thị bằng thuốc uống, đáp ứng điều trị trong 1 thời gian
nhưng sau đó đường máu kiểm soát không được tốt nên BN được chuyển sang dùng
Insulin Mixtard, mức đường máu đói buổi sáng dao độnng (4,5 – 13.8 mmol/L ) nên chẩn
đoán ĐTĐ type 2 trên bệnh nhân đã rõ.
 IV
VI. Biện Luận
 Về chẩn đoán hạ Glucose máu trên bệnh nhân:

Bệnh nhân vào viện trong tình trạng lơ mơ, rối loạn ý thức, lay gọi không đáp ứng, Glasgow
10 điểm.
G máu mao mạch của bệnh nhân khi chích mao mạch hiển thị là: LO  <3,33 mmol/l.
Nên chẩn đoán hạ G máu trên BN đã rõ
 IV
VI. Biện Luận
 Về chẩn đoán hạ Glucose máu trên bệnh nhân:

Về phân độ hạ Glucose máu: Bệnh nhân có giảm glucose máu với triệu chứng:
thay đổi tri giác, lay gọi không đáp ứng nên Hạ Glucose máu độ 3.
 VI. Biện Luận
T
III
5

 Về chẩn đoán Tăng huyết áp trên bệnh nhân:

Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp cách đây 10 năm hiện tại đang điều trị với
Amlodipine 5mg 1 viên/ ngày
Huyết áp cao nhất 170/100 mmHg, HA lúc vào viện 160/100 mmHg  THA độ 2
Bệnh nhân mắc đái tháo đường hiện chưa phát hiện tổn thương cơ quan
 Nguy cơ cao
 VI. Biện Luận
T
III
5

 Về chẩn đoán rối loạn lipid máu:

• BN có BMI = 25.39, thể trạng thừa cân

• Cholesterol 5.61 mmol/L tăng
• LDH-C 3.58 mmol/L tăng
• TG 3.33 mmol/L tăng
Nên chẩn đoán rối loạn lipid trên BN đã rõ.
V
VII. BIỆN LUẬN BIẾN CHỨNG
 Biến chứng cấp tính :
 Trên bệnh nhân không có tình trạng khát nước, dấu mất nước âm
tính, không có ceton niệu , ALTT máu ~ 280 nên chưa nghĩ đến
các biến chứng như nhiễm toan ceton hay hôn mê tăng áp lực
thẩm thấu trên BN
 Trên bệnh nhân có 1 tình trạng hạ G máu, đồng thời tình trạng này
xảy ra sau khi BN sử dụng Insulin nhưng không ăn sau đó nên
chẩn đoán biến chứng Hạ G máu do đái tháo đường trên bệnh
nhân này đã rõ.
 IV

VII. BIỆN LUẬN BIẾN CHỨNG

 Biến chứng mạn tính:
 Biến chứng mạch máu nhỏ:
• Bệnh nhân không có tình trạng phù đột ngột mi mắt, creatinnin trong giới hạn bình
thường, MLCT = 92 ml/phút1,73m2, Protein niệu (-) nên chưa nghĩ đến biến chứng
trên thận trên bệnh nhân
• Bệnh nhân chưa ghi nhận có tình trạng giảm thị lực nên cũng chưa nghĩ đến biến
chứng võng mạc đái tháo đường trên bệnh nhân
V
VII. BIỆN LUẬN BIẾN CHỨNG
 Biến chứng mạn tính:
Biến chứng mạch máu lớn:
• Hiện tại bệnh nhân không có tình trạng đau thắt ngực nhưng tiền sử
bệnh nhân có NMCT được chẩn đoán cách đây 1 năm nên nghĩ
nhiều đến biến chứng mạch vành trên bệnh nhân. Để đánh giá lại
tình trạng hiện tại em đề nghị nên làm lại ECG và siêu âm Doppler
mạch vành trên BN để đánh giá kĩ hơn.
• Bệnh nhân không có tình trạng teo cơ, mạch chày sau và mu chân 2
bên bắt rõ nên chưa nghĩ đến biến chứng mạch máu ngoại biên trên
bệnh nhân.
 IV
VII. BIỆN LUẬN BIẾN CHỨNG
 Biến chứng mạn tính:

Bệnh nhân không buồn nôn, không nôn, không đầy bụng, không táo bón hay tiêu
chảy, không có rối loạn nhịp tim, chưa ghi nhận có hạ huyết áp tư thế nên chưa nghĩ
đến biến chứng thần kinh tự động trên bệnh nhân
CHẨN ĐOÁN CUỐI CÙNG

Hạ Glucose máu độ 3 trên bệnh nhân đái tháo đường type 2/ Tăng
huyết áp độ 2 nguy cơ cao/ Rối loạn lipid máu/ Nhồi máu cơ tim cũ.
VIII. Điều Trị IV

 
 Về điều trị hạ glucose máu độ 3:
• Glucagon tĩnh mạch liều 1mg.
• Truyền glucose ưu trương tĩnh mạch: 50 – 100ml dung dịch glucose 30%.
 Về điều trị Đái tháo đường trên bệnh nhân:
• Mục tiêu Glucose máu: HbA1c
• Liều điều trị: Do bệnh nhân có nhiều lần có triệu chứng của hạ đường huyết trước
khi đi ngủ nên cần giảm liều insulin buổi tối của bệnh nhân. Liều đề nghị:
• Sáng: 12 UI Trưa: 10 UI Tối: 12 UI Nền: 20 UI
V
VII. Điều Trị
 Về điều trị tăng huyết áp:
• Bệnh nhân có HA khi vào viện là 160/100 mmHg, không có Albumin niệu
nên ưu tiên sử dụng 2 hạ huyết áp phối hợp từ 3 thuốc: ACEi, CCB và
thuốc lợi tiểu.
• Thuốc lựa chọn Coveram 10/5 (perindopril và amlodipine): 1 viên/ngày.
 Về điều trị rối loạn lipid máu
• Ưu tiên sử dụng nhóm Statin trên bệnh nhân Đái tháo đường có rối loạn
lipid máu.
• Thuốc lựa chọn: Crestor 10mg (Rosuvastatin) 1 viên/ngày uống trước
khi đi ngủ.
THANK YOU