Prenatale Diagnostiek Deel 2

7/01/2021
Ellen Roets / MIC - PND
Prenatale diagnostiek
2e Bachelor Vroedkunde
1
7/01/2021
3/
Wat ?
 Congenitale (aangeboren) afwijkingen : 4% van geboorten
 Doel van prenatale diagnostiek : (prenataal) opsporen van congenitale afwijkingen in

 Normale populatie : laagrisico zwangere
 Hoogrisico zwangeren
• Persoonlijke voorgeschiedenis
• Familiale voorgeschiedenis
• Afwijkende screeningstest
• Medicatiegebruik
4 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK
2
7/01/2021
Prenatale onderzoeken
Naargelang invasiviteit
 Niet-invasieve prenatale diagnostiek : risicoloos voor ongeboren kind
 Echografie
• 1 per trimester
• Hoogrisico exploratie
• Opvolging hoogrisicozwangerschap
 (MRI – CT)
 Screening
 Invasieve prenatale diagnostiek : risico voor ongeboren kind

 PGT : Pre-implantation Genetic Testing
 Vlokkentest (CVS, Chorionic Villus Sampling)
 Vruchtwaterpunctie (AC, Amnicentese)
 Navelstrengpunctie (CC, Cordocentese)
Prenatale onderzoeken Zwangerschap

Naargelang tijdstip
Preconcepti Concepti 11-12w 15w 20w 30w Geboorte

e Precon-
ceptionele e PGT NIP E III Postnataa
AC E l
counseling T E II onderzoek
I
CVS
3
7/01/2021
Congenitale afwijkingen
Wat ?
 Exogene invloeden
 Multifactoriële aandoeningen
 Genetische oorzaken
Structurele afwijkingen Genetische afwijkingen
T21
HLHS Achondro-
plasie
Cornelia
de Lange
S
m
i
t
h
Moebius -
VACTERL
Magenis
Syndromale afwijkingen
4
7/01/2021
Het menselijk genoom

INTERMEZZO
Genetische afwijkingen
Overzicht
 Numerieke chromosoomafwijkingen
 Structurele chromosoomafwijkingen
 Moleculaire afwijkingen / puntmutaties
 Deleties / duplicaties / gebalanceerde afwijkingen
 Principes van overerving

 Dominant
 Recessief
 (Codominantie / variabele penetrantie)
10
5
7/01/2021
INTERMEZZO - Het menselijk genoom

DNA
11

Translatie
12
6
7/01/2021

Condensatie tot chromosoom
 DNA : opgerold ‘parelsnoer’

 Supercoil : ‘chromatine’
 Condensatie tot ‘chromosoom’ : voorafgaand
aan deling
13
Het menselijk genoom

'Chromosomenkaart’ : 23 paar – rangschikking – vorm : EUPLOIDIE
 46, XX =  46, XY =
vrouwelijk mannelijk
14
7
7/01/2021
Numerieke chromosoomafwijkingen
Deletie / duplicatie
 Monosomie : vb. Monosomie X = 45, X0 = Turnersyndroom
15
Numerieke chromosoomafwijkingen
Deletie / duplicatie
 Trisomie vb. Trisomie 21, Downsyndroom = 47, XX, +21
16
8
7/01/2021
Structurele chromosoomafwijkingen
Soorten
 Deleties vb. 22q11

 Duplicaties
 Translocaties
 Reciprook
 Robertsoniaans
 Inversies
 Inserties
 Ringchromosoom
 Isochromosoom
17
18
9
7/01/2021
19
Monogene aandoeningen (puntmutaties)
20
10
7/01/2021
Overervingsprincipes
(autosomaal) dominante aandoeningen
 Zodra fout aanwezig is de ziekte een

feit
 Variabele penetrantie is mogelijk
 50% van nakomelingen
21
(autosomaal) dominante aandoeningen
 Vb. Achondroplasie : meest frequente

niet-lethale skeletaandoening
 Mutatie in FGFR3-gen
 Circus Busch, 1906
22
11
7/01/2021
(autosomaal) recessieve aandoeningen
 Beide chromosomen moeten

fout dragen
 Nakomelingen
 25% gezond
 25% ziek
 50% drager
23
(autosomaal) recessieve aandoeningen
 Vb. Mucoviscidose (taaislijmziekte) =

cystic fibrosis
 Mutatie in CFTR kanaal
 Mutaties per bevolkingsgroep !!
24
12
7/01/2021
X-gebonden overerving recessief
 Fout op X-chromosoom
25
X-gebonden overerving dominant vb. Z v Alport
26
13
7/01/2021
Niet-invasief
prenataal onderzoek
BEELDVORMING
27 /
27
Echografisch onderzoek
Principe
28
14
7/01/2021
Principe
 Pijnloos
 Ongevaarlijk
 ALARA-principe : ‘As Low As Resonably Acceptable’
 2D-beeldvorming
 3D/4D beeldvorming
 doppleronderzoek
29
Soorten
 Laagrisico : 1 per trimester

 1e trimester : evolutiviteit – dating – aantal – basis nazicht
 2e trimester : ‘structurele echografie’ : lichamelijke afwijkingen
 3e trimester : groei – placenta lokalisatie en – functie
 Hoogrisico :
 systematisch nazicht van alle orgaansystemen bij bewezen hoogrisico (1x)
 Doppler/BFP voor opvolging hoogrisicozwangeren (>1)
30
15
7/01/2021
Echografie in het eerste trimester

Verschillende momenten…
 Begin van de zwangerschap : meestal vaginaal
 Dating van de zwangerschap : niet altijd evident…
 Evolutiviteit
 Aantal vruchtjes
 Meerlingen : chorioniciteit en amnioniciteit
 ‘officiële eerste zwangerschapsechografie’
 Screening aneuploïdie
 Basic anatomisch nazicht
 Chorioniciteit en amnioniciteit !!!
31
Vaginale echografie
Vruchtzak
 = chorionholte
 Zichtbaar vanaf 4 (3/7) weken
 Zichtbaar vanaf 2-3mm, groei 1-2 mm/dag
 Kenmerken
 Excentrisch
 Echogene ring
32
16
7/01/2021
/ AGNOSTIEK - BA2 VK
33
5w
34
17
7/01/2021
Vaginale echografie
Dooierzak
 Bewijs van intra-uteriene zwangerschap

 zichtbaar va 4.5-5 weken
35
36
18
7/01/2021
Vaginale echografie
Embryo
 ‘Verdikking’ aan dooierzak = foetaal pooltje

 Zichtbaar vanaf 1-2 mm
 Hartactiviteit va 5 4/7 weken (CRL 3-4mm)
 Peristalsis-like golven va 5 0-1/7 weken
 5.5 -6.5 wk : HA mogelijk < 100bpm
 Snelle toename tot 180bpm in 3 volgende weken
37
Vaginale echografie
Embryo : verdere ontwikkeling
 7w : scampi
 8w : scampi met pootjes
 9w : ledematen herkenbaarder
 10w : mini mensje, maar schedel nog niet verkalkt – fysiologische omfalocoele
38
19
7/01/2021
6w
39
8w
40
20
7/01/2021
9w
41
10w
42
21
7/01/2021
Vaginale echografie
Afwijkingen : ligging = ectopische ZS
 Abdominaal
 Ovarieel
 Tubair
 Cornuaal/isthmisch
 Cervicaal
 Scar pregnancy
 Ruptuur
 Bloedingen
 Heterotope ZS
43
Echografie in het eerste trimester

Verschillende momenten…
 Begin van de zwangerschap : meestal vaginaal
 Dating van de zwangerschap : niet altijd evident…
 Evolutiviteit
 Aantal vruchtjes
 Meerlingen : chorioniciteit en amnioniciteit
 ‘officiële eerste zwangerschapsechografie’
 Screening aneuploïdie
 Basic anatomisch nazicht
 Chorioniciteit en amnioniciteit !!!
44
22
7/01/2021
Echografie 11-14w
Basis structureel nazicht
STRUCTUUR AANWEZIG EN/OF NORMAAL ?
Biometrie CRL : kruin-romplengte
Hoofd Aanwezig – schedelbeenderen – middellijn en ventrikels
Nek Nekplooidikte
Aangezicht Ogen met lens – neusbeen – profiel
Wervelzuil Intactheid
Thorax Symmetrische longvelden – effusies
Hart 4KB
Abdomen Maagvulling – nieren
Buikwand Navelstrenginsertie – open buik
Ledematen Vier stuks bestaande uit drie delen
Placenta & NS Grootte, uitzicht, NSinsertie

45
46
23
7/01/2021
Normale zwangerschap
47
Normale zwangerschap
48
24
7/01/2021
Anencefalie
49
Omfalocoele
50
25
7/01/2021
SCREENEN : Nekplooi…
Wat is dat ?
 Vochtlaagje tussen huid en wervelzuil

 Verdikking KAN wijzen op een probleem
 Mild verdikte nekplooi : vaak normale uitkomst
 Gestandaardiseerde meting
 Belangrijk voor kansberekening
 (B) nu minder belangrijk
51
Nekplooi
Oorsprong
 The hair is not black, as in the real mongol, but of a brownish color,
straight and scanty. The face is flat and broad, and destitute of
prominence. Thc cheeks are roundish, and extend laterally. The
eyes are obliquely placed, and the internal canthi are more than
normally distant from one another. The palpebral fissure is very
narrow. The forehead is wrinkled transversely from the constant
assistance which the levatores palpebrarum derive from the occipito-
frontalis muscle in opening of the eyes. The lips are large and thick
with transverse fissures. The tongue is thick, long, and is much
roughened. The nose is small. The skin has a slight dirty yellowish
tinge, and is deficient in elasticity, giving the appearance of being too
large for the body. ‘

Observations on an ethnic classification of idiots. Clin Lectures and
Reports, London Hospital 1866;3:259-62
52
26
7/01/2021
Nekplooiverdikking
Mechanisme
 Hartfalen, in associatie met malformaties van hart of grote vaten;

 Falende lymfatische drainage door verminderde foetale beweeglijkheid in tal van neuromusculaire
afwijkingen;
 Veneuze congestie van hoofd en hals vb. door thoraxcompressie (amniotic rupture sequence), door
mediastinale compressie (CDH), door te nauwe thorax (skeletale dysplasieën);
 Veranderde samenstelling van extracellulaire matrix vb. Marfan;
 Abnormale of vertraagde ontwikkeling van lymfatisch systeem;
 Foetale anemie of hypoproteinemie vb. vroege immunisatie (Kell) of TTTS;
 Congenitale infectie (via anemie of cardiale dysfunctie)
53
Verdikte NT
54
27
7/01/2021
Hydrops foetalis
55
Hydrops foetalis
56
28
7/01/2021
Echografie in het tweede trimester : 18-22w

‘Standard views’
STRUCTUUR AANWEZIG EN/OF NORMAAL ?
Biometrie BiPariëtale Diameter, Head Circumference, Abdominal Circumference, FemurLengte
Hoofd Symmetrie – ventrikelsysteem – thalami – CC – cerebellum – fossa posterior
Aangezicht Ogen met lens – neusbeen – profiel – bovenlip en palatum – onderlip
Wervelzuil Intactheid in 3 richtingen
Thorax Symmetrische longvelden – effusies – massa’s
Hart Hartas - 4KB – uitstroombanen links en rechts – (veneus systeem)
Abdomen Maagvulling – nieren – blaas – diafragma – lever
Buikwand Navelstrenginsertie – buikwand gesloten – blaaswand
Ledematen Vier stuks bestaande uit elk drie delen
Placenta & NS Grootte - uitzicht - Nsinsertie – (ondergrens)
57
1. Vlak bipariëtale diameter
LV
TH
CC
CSP
AJUM August 2013 16 (3)
58
29
7/01/2021
4. Transcerebellair vlak
CB
PC
59
12. Neusbeen en profiel
60
30
7/01/2021
16. 4KB
61
28. Huid en wervelzuil - longitudinaal
62
31
7/01/2021
32. Onderste ledematen
63
64
32
7/01/2021
65
UNILATERALE RENALE AGENESE
66
33
7/01/2021
BILATERALE RENALE AGENESE
67
POTTER SEQUENS
Longhypoplasie
Laag ingeplante oren
Retrognathie / micrognathie
Hypertelorisme
Epicanthus
Brede neusbrug / ‘bek’neusje
68
34
7/01/2021
BILATERALE RENALE AGENESE – TOP 18w
69
RENALE AGENESE
Geassocieerde syndromen
V Vertebral anomalies
A Anal Atresia C Coloboma
C Cardiac defects H Heart defects
T Tracheo- A Atresia of choanae
E Esophageal Fistula or Esophageal atresia R Retardation growth/mental
R Renal / Radial anomalies
L Limb defects G Genital / urinary malfomations
E Ear defomities
70
35
7/01/2021
‘zien’ en ‘zien’ is twee….
Slokdarmatresie ?
Hypoplastisch linker hart
Gastroschisis (open buik)
Gespleten verhemelte ?
Spina bifida (open rug)
71
Echografie in het derde trimester

Doel
 Evaluatie van de foetale groei : biometrie 

Evaluatie foetale conditie : biofysisch profiel 
Evaluatie foetale ligging
 Positiebepaling placenta
 Evaluatie placentaire functie :
dopplermetingen
72
36
7/01/2021
73
Modified Biophysical Profile (Manning)
Biophysical variable Normal score (score = 2) Abnormal score (score = 0)
Fetal breathing movement At least one episode of fetal Absent fetal breathing, or no
breathing of at least 30 seconds episode more than 30 seconds
duration
Gross fetal body movement At least three discrete body/limb Two or fewer body/limb
movements (active continuous movements
movement considered as single
movement)
Fetal tone At least one episode of active Either slow extension with return
extension with return to flexion of to partial flexion or limb movement
fetal limbs or trunk. Includes in full extension or absent fetal
opening and closing of the hand movement
Amniotic fluid volume At least one amniotic fluid pocket of No amniotic fluid pocket of 2 by 2
2 cm on perpendicular planes cm in perpendicular planes
Fetal heart rate At least two episodes of 15 beat Less than two episodes of 15 beat
accelerations of 15s duration accelerations of 15s duration
74
37
7/01/2021
Doppleronderzoek
Placentaire insufficiëntie
 STAP I : WEERSTANDSVERHOGING
 Gebrekkige angiogenese
 Hogere weerstand in placentaire circulatie
 STAP II : REDISTRIBUTIE : BRAIN SPARING

 Verandering in regionale perfusies
 Voorkeursdistributie naar hart, bovenlichaam, hersenen
 STAP III : DECOMPENSATIE

 Deterioratie foetale cardiovasculaire toestand : hypoxische / ischemische
myocarddysfunctie
 Visualisatie van coronaire perfusie bij doppler (maximale recrutering
coronaire reserve)
 = HEART SPARING
75
76
38
7/01/2021
77
MRI – CT
Aanvullende gespecialiseerde beeldvorming
ONDERZOEK GESCHIKT VOOR NIET GESCHIKT VOOR AANDACHTSPUNTEN

MRI Longen Skelet Geen contrasttoediening
Abdominale organen Hart Niet voor 12w
Centraal zenuwstelsel Kleinere letsels
Placenta <2mm
Uterus
CT Skelet Stralingsrisico ! Hoewel
zeer beperkt
78
39
7/01/2021
Niet-invasief
prenataal onderzoek
SCREENING
79 /
79
Zwangerschap : >11w
Screening in laagrisico populatie : NIPT (Niet-Invasieve Prenatale Test)
 MPS van korte stukjes DNA (150-200)

 Afkomstig van placenta (snelle groei,
snelle celturnover, veel apoptosis)
 0-25% van totale celvrije DNA in bloed
= cffDNA (cell-free fetal DNA)
80
40
7/01/2021
Zwangerschap : 11w
81
Zwangerschap : 11w
82
41
7/01/2021
Zwangerschap : 11w
83
Zwangerschap : 11w 10%

Screening in laagrisico populatie : NIPT
5%
2%
20%
fetal fraction
10%
4%
maternal fraction
trisomy 21 foetus trisomy 21 foetus

85
42
7/01/2021
Zwangerschap : 11w
 Sensitiviteit > 99% : ZEER gevoelig !

 Onderscheid sensitiviteit – positieve predictieve waarde : verschil tussen
 100 zwangeren met baby met T21
 100 willekeurige zwangeren
 NIPT heeft (bijna) altijd gelijk – maar het betreft niet noodzakelijk de baby…
 Correlatie met echografische afwijkingen enorm belangrijk !!
 Bevestiging FOETALE afwijking : AMNIOCENTESE
86
Invasief
prenataal onderzoek
87 /
87
43
7/01/2021
Soorten
88
Conceptie
PGT : pre-implantatie genetische testen
 IVF (in-vitro fertilisatie)

 Ovariële stimulatie
 Eicelpick-up
 In vitro bevruchting
 IcSI :
intracytoplasmatische
sperma-injectie
 Ontwikkeling van
embryo buiten het
lichaam tot dag 5
89
44
7/01/2021
Day 0 ICSI Day 1 Day 2 Day 3 Day 4 Day 5
90 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK Vrouwenkliniek

Afdeling Reproductieve Geneeskunde
90
Conceptie
 IVF (in-vitro fertilisatie)

 Biopsie van cel(len) van embryo die daarna worden ingevroren
 Vernietiging aangedane embryo’s – terugplaatsing niet-aangedane embryo’s
91
45
7/01/2021
Conceptie
 PGT-SR
 Structurele afwijkingen bij de ouders (translocaties, inversies)
 PGT-M
 Monogene aandoeningen waarvan ouders drager zijn
 PGT-A
 Aneuploïdiescreening : Klinefelters, mozaïek Turners, …
 Binnenkort : combinatie van meerdere testen
92
Zwangerschap : 11w
Diagnostische test bij hoogrisico : vlokkentest (CVS, chorion villus sampling)
 Transabdominaal of transcervicaal onder echogeleide
 Aspiratie placentair weefsel voor genetisch onderzoek
 Miskraamrisico ‘1/200’
 CAVE placentair mozaïcisme ! Indicatie bepaalt keuze
van onderzoek
93
46
7/01/2021
CVS transvaginaal CVS transabdominaal
94
Zwangerschap : 15w
Diagnostische test bij hoogrisico : vruchtwaterpunctie (amniocentese, AC)
 Transabdominaal onder
echogeleide
 Vruchtwatercellen : huidcellen &
amniocyten = 100% foetaal
 Miskraamrisico ‘1/200’
 Ander onderzoek mogelijk (vb
infecties)
95
47
7/01/2021
96
Wat doen we met de stalen ?
- Soorten genetisch onderzoek -
97
48
7/01/2021
Genetische testen
FISH : Fluoresentie In Situ Hybridisatie
 Fluorescerend stukje complementair aan DNA : bindt op de gewenste plaats
 Snelle test, geen chromosomen nodig !
98
Genetische testen
QF-PCR : Quantifying Fluorescence – Polymerase Chain Reaction
 Snelle bepaling van copy number
99
49
7/01/2021
Genetische testen
Massive Parallel Sequencing – (Shallow) Whole Genome sequencing
day 5
WGA
AC/CVS
library
fragmentation
amplificatio
n
duplication deletion
#reads/bin
duplication deletion
100
Genetische testen
(Shallow) whole genome sequencing
 Geautomatiseerd en snel : zelfde workflow als NIPT
 Lage personeelskost, duur materiaal
 Standaard in UZG voor prenatale testing
 # reads /bin bepaalt resolutie
 Prenataal onderzoek : 400 kB afwijkingen
 Postnataal onderzoek : 100 kB afwijkingen
101
50
7/01/2021
PGT-SR : shallow whole genome sequencing for t(1;16) translocation
embryo 1
embryo 2
Deleye, Dheedene et al. case 4

102
shallow whole genome sequencing for t(1;16) translocation
embryo 1
chromosome 1 chromosome 16
103
51
7/01/2021
104
105
52
7/01/2021
Genetische testen
(Conventionele karyotypering
 Kweken van delende cellen voor
studie van chromosomen
 Kleuring G(iemsa)
 Ervaren personeel
 Arbeidsintensief
 Gebalanceerde afwijkingen
106
Genetisch onderzoek op pre- en postnatale stalen
 ‘Sneltest’ : QF-PCR
 FISH : bij mozaïcisme
 CNV-analyse (= MPS techniek)
 Resolutie prenataal kleiner (400 kB) dan postnataal (100kB):
 DELETIES en DUPLICATIES
 Dus niet
• Gebalanceerde TL
• Triploïdieën (andere test gebaseerd op SNP)
 Gericht moleculair genetisch onderzoek
 WES (Whole Exome Analysis)
 Mendelioma
 Panelonderzoek
107
53
7/01/2021
108
En wat dan ?
Prenatale counseling
109
54
7/01/2021
Ontreddering
Vragen
Onzekerheid
Nieuwe episode in leven
Nietsvermoedend en onbewust : echo = iets om naar uit te kijken

(geslacht – 3D foto’s enz)
Geen perceptie van medisch onderzoek
110
STAP 1 : Informatieverstrekking
UITGEBREID ? OF NIET ?
Volledig Bondig
Duidelijk Beknop
Deskundi t
g Efficient Informat
ion
overload
Keuzest
ress
111
55
7/01/2021
‘ONE STOP CLINIC’

Uitgebreide echografie
Overleg en gesprek met subspecialist :
• onsite lijst : kindercardiologie
• ad hoc advies : neonatologie, kindernefrologie, kinderurologie, kinderchirurgie
• ‘rode lijn’ : medische genetica, kinderneurologie, andere specialismen
Invasieve diagnostiek :
• Vruchtwaterpunctie
• Vlokkentest
Implicaties voor de toekomst
Information overload
herconsult na enkele dagen / week (afh van termijn / ernst )
112
‘LUISTEREN – inschatten situatie ouders
Niet-sturend counselen…
Nondirectiviteit is een illusie
Geen eigen waarde-oordeel
Non verbale communicatie : lichaamstaal
113
56
7/01/2021
STAP 2 : opties
Zwangerschap verderzetten
Afhankelijk van evolutie
‘gaan’ voor de baby
Zwangerschap afbreken
(onderbreken)
Adoptie
Informatieplicht : zwangere heeft

recht op volledige informatie
ELKE optie dient te worden besproken, hoe kort ook, onafhankelijk van eigen mening
Mogelijkheid TOP bij gevorderde termijn
114 114 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK
Keuze 1 : verderzetting van de zwangerschap
Realistisch maar zonder ontnemen van alle hoop; bevestig ouders in hun keuze
Luister – veranderingen in situatie, twijfels
Tijdige herhalingen van informatie
Verder verloop van de zwangerschap
orgaan specialist
gesprek neo
bezoek NICU
bezoek verloskwartier
Psychologische begeleiding
Lotgenoten-/oudercontact
PND-vroedvrouw :
manager !!
115
57
7/01/2021
Keuze 2 : zwangerschapsafbreking
Aparte patiëntengroep
<> ptn die AAP laten verrichten
<> ptn die baby verloren
Schuldgevoelens : bewuste keuze

Soms schaamte om beslissing
Ook hier lotgenotencontact mogelijk
Psychologische ondersteuning
PND-vroedvrouw !!
Wettelijke bepalingen
116
Wet betreffende de vrijwillige zwangerschapsafbreking
 Art 2 : Een zwangere vrouw mag een arts verzoeken om

haar zwangerchap af te breken onder de volgende
voorwaarden :
1° De zwangerschapsafbreking moet

• a) onverminderd de bepalingen onder 3° en onder 5° plaatsvinden vóór het einde van
de twaalfde week na de bevruchting;
• b) onder medisch verantwoorde omstandigheden door een arts worden verricht in een
instelling voor gezondheidszorg waaraan een voorlichtingsdienst is verbonden (…)
2° De geneesheer tot wie een vrouw zich wendt om haar zwangerschap te laten
afbreken, moet
• a) de vrouw inlichten over de onmiddellijke of toekomstige medische risico's waaraan zij
zich blootstelt door het afbreken van de zwangerschap;
• b) (…) verschillende opvangmogelijkheden voor het kind (…)
• c) zich vergewissen van de vaste wil van de vrouw om haar zwangerschap te laten
afbreken (…)
117
58
7/01/2021

haar zwangerschap af te breken onder de volgende
voorwaarden :
3° De arts kan de zwangerschapsafbreking niet eerder verrichten dan zes dagen na
de eerste raadpleging, behoudens indien er voor de vrouw een dringende medische
reden bestaat om de afbreking te bespoedigen;. (…)
4° (…) nadat de vrouw, de dag van de ingreep, schriftelijk te kennen heeft gegeven
dat ze vastbesloten is de ingreep te ondergaan.
Deze verklaring moet bij het medisch dossier worden gevoegd
118

haar zwangerchap af te breken onder de volgende
voorwaarden :
5° Na de termijn van twaalf weken (…) kan de zwangerschap onder de

voorwaarden bepaald onder het 1°, b), het 2° tot 4° slechts worden afgebroken,
indien het voltooien van de zwangerschap
• een ernstig gevaar inhoudt voor de gezondheid van de vrouw of
• indien vaststaat dat het kind dat geboren zal worden, zal lijden aan een uiterst zware kwaal
die als ongeneeslijk wordt erkend op het ogenblik van de diagnose.
• In dat geval moet de geneesheer tot wie de vrouw zich heeft gewend, de medewerking
vragen van een tweede geneesheer, wiens advies bij het dossier moet worden gevoegd.
5° (…contraceptiva...)
6° Geen geneesheer, geen verpleger of verpleegster, geen lid van het paramedisch
personeel kan gedwongen worden medewerking te verlenen aan een
zwangerschapsafbreking.
119
59
7/01/2021
Keuze 2 : zwangerschapsafbreking
Wettelijke bepalingen
‘medewerking tweede arts’ : invulling verschillend per centrum

(in)formeel overleg
Ethische commissie : richtinggevend, niet-bindend advies
Multidisciplinaire staf
120
Casuïstiek
121 /
121
60
7/01/2021
CASUS 1
 Medische VG : blanco
 G1P0, arts
 Doorverwijzing 33 6/7w wegens ‘grotere rechtervoorkamer’
122
123
61
7/01/2021
124
CASUS 1 - COUNSELING
 Scenario 1 : catheterisatie
 ballon pulmonalisklep
 Stenten van ductus
 Scenario 2 :
openhartoperatie
 Commissurotomie
pulmonaalklep
 B-T shunt tss Ao en
PK
 Plastie van
tricuspiedklep
 Scenario 3 :
eenkamerherstel
 Morbiditeit op lange
125 termijn
62
7/01/2021
CASUS 1 - COUNSELING
 Koppel gaat door
 Kind wordt binnenkort geboren
 Mama : we hebben/kregen geen keuze – eenkamerhart zien we niet zitten
 Deze week bespreking plaats voor palliatieve zorg / abstinentie
126
CASUS 1 - EPICRISE
 Prenataal gesprek : vaak enorme onzekerheid

 Vb cardiale afwijkingen : afhankelijk van kleine nuances
 Vb CMV-infectie : enorme range – hoe counselen ?
 Bespreken van mogelijke scenario’s en daarbijhorende opties : haalbaar ?
 Rekening houden met bevattingsvermogen
127
63
7/01/2021
CASUS 2
 G1P0 – blanco voorgeschiedenis – Marokkaanse dame – moslima
 Doorgestuurd wegens ‘hersenprobleem’
128
129
64
7/01/2021
CASUS 2
 Holoprosencefalie : midline defect van de
hersenen
 Vaak ook andere fusiestoornissen : CLP,
oogafwijkingen….
 Frequent in kader van T13 : lethale g

aandoenin
 Bespreking koppel : voorstel amniocentese
130
CASUS 2 – ZIJSPRONG : COUNSELING INVASIEVE DIAGNOSTIEK ?
 Counseling
 Wat kan je vinden : mogelijkheden en
beperkingen
 Waarom stel je amniocentese voor ? (arts)

 om een diagnose te stellen : zoektocht >>
implicaties voor prognose
 Om geen diagnose te missen : medicolegaal
(je zou best… je moet….)
 Waarom zou je een amniocentese doen ?

 Al of niet besluit tot TOP
 Om te weten
131
65
7/01/2021
CASUS 2
 Counseling koppel
 TOP is geen optie
 Weigeren bijgevolg amniocentese
 Daaropvolgende consultaties : druppelsgewijze informering en voorbereiding koppel

 Overlijden postnataal zeer waarschijnlijk
 Geen intensieve zorgen postnataal, enkel comfortzorg
 Vaginale partus voor kind, ip geen SC (belang van patiënte)
 Geen monitoring tijdens de arbeid om SC te vermijden
 Gesprek neonatoloog ivm postnatale zorg – palliatie heeft soms NICU opname tot gevolg !
132
CASUS 2
 Opname voor inductie
wegens macrocefalie +++
 Geen monitoring
 Moeizame
forcepsextractie
 Stilgeboren zoontje
 Bevestigde T13
133
66
7/01/2021
CASUS 2 - EPICRISE
 geloofsovertuiging speelt cruciale rol in beslissingen
 ‘PND en geloof’
 TOP mogelijk ? Niet mogelijk ?
 Sterke rol van familie
 Imam
 Respect en inzicht in gewoonten en overtuigingen
134
CASUS 3
 Alg VG
 Insulineresistentie
 LL 158cm LG 106kg, BMI 41,5
 Partner (en diens moeder en grootmoeder) drager
SCA2
 G4 P1 A2
 P1 : SC primair bij 42w, dochter 4000g
 A1 : spt MK
 A2 : TOP na CVS SCA2 pos (UZG)
 Bezig met voorbereiding PGD – echter spontane ZS
 TVE 8 5/7w…
135
67
7/01/2021
CASUS 3 – spinocerebellaire ataxie

 1-3/100 000 – begint meestal <40j
 Meest voorkomende symptomen
 Ataxie (wankele gang)
 Coördinatiestoornissen in de bovenste ledematen
 Dysarthrie
 Gesaccadeerde oogvolgbewegingen
 Andere klachten : tremor, gevoelsverlies, visusklachten, cognitieve stoornissen, epilepsie,
parkinsonisme…
 Overerving
 AD overerving – al meer dan 30 SCA genen geïdentificeerd
 Veel types :verlenging CAG repeat. Er zijn al meer dan 30 SCA genen geïdentificeerd.
136
CASUS 3
 Vader is pertinent : wil geen kind op de wereld zetten met SCA
 Echo 12w : 2x placenta anterior, 2x mannelijke foetus – en wat nu ?
137
68
7/01/2021
138
CASUS 3
 Koppel opteert voor amniocentese
 15 3/7w
 vlotte procedure
 Normale foetale beelden
 Resultaat is gekend 17w
139
69
7/01/2021
140
CASUS 3 : FOETALE REDUCTIE - bedenkingen

 Risico 5-15% bij drielingen afhankelijk van
 Aantal foetussen
 Beginaantal foetussen
 Termijn : hier 17-18w – wachten tot 32w ?
 Verst van de cervix (evidence ?) – hier echter geen keuze
 Foetusselectie
Staal- Staal- Staal-

PND PND Rapport
Staal- ontvangst ontvangst process
ARTS VV UZL UZL
process UZG UZL
UZG
141
70
7/01/2021
CASUS 3
 Foetale reductie 17 4/7w vlot
 Bij procedure afname intracardiaal bloed voor herhaling SCA2–analyse
142
CASUS 3 - EPRICISE
 De beste oplossing bestaat niet
 Counseling = ook informeren over

 eigen beperkingen
 wat er kan foutlopen : niet louter technisch, maar ook menselijke fouten
 wat als het foutloopt
 Open en eerlijk gesprek

 Patiënten zijn ‘mee’
 Vermijdt frustraties
achteraf
143
71
7/01/2021
CASUS 4
 Medische VG : blanco
 G2P0A1
 G1 : AAP 12w dmv D&C
 Huidige ZS 23 5/7w doorverwijzing PND wg ventriculomegalie
144
PRENATAL145E DIAG/ NOSTIEK - BA2 VK
145
72
7/01/2021
CASUS 4
 PND :
 obstructieve (toenemende ) hydrocefalie (dilatatie aquaductus)
 adductie duimen
 VOLGENDE STAP ?
 Vruchtwaterpunctie
 MRI hersenen
146
CASUS 4
 Vruchtwaterpunctie
 Initieel geen gekende mutatie
 Verder onderzoek : deletie volledige L1CAM regio bij foetus : diagnose van X-gebonden
hydrocefalie
 Koppel vraagt TOP
 VOLGENDE STAP ?
 Bespreking casus ‘medewerking 1 andere arts’

 Gezien termijn : voorlegging ethische commissie > positief advies
 VOLGENDE STAP : TOP praktisch ?
 Foeticide, gevolgd door IOL
147
73
7/01/2021
CASUS 4
 Counseling ivm actieve zwangerschapswens na G2P1A1M0 : VOLGENDE STAP ?
 Controle aanwezigheid deletie bij moeder : bevestiging zelfde deletie L1CAM regio na
gericht onderzoek
 COUNSELING ?
 Preïmplantie genetische diagnostiek

 Spontane zwangerschap gevolgd door
 Geslachtsbepaling (NIPT / CVS)
 OZ L1CAM regio in geval mannelijke foetus
148
CASUS 4
 Koppel kiest voor spontane ZS gevolgd door invasieve diagnostiek
 G3P1A1M0
 CVS : vrouwelijk > geen verdere analyses
 Vlotte bevalling, dochtertje, 3850g 38 5/7w
 Counseling ivm actieve Zswens : koppel kiest opnieuw voor spontane ZS
149
74
7/01/2021
CASUS 4
 G4 : aanmelding ‘prille’ ZS voor planning CVS
 Termijn 14 3/7w + echografisch zichtbaar jongen
 Gezien gevorderde termijn : planning AC
 Foetus is geen drager van de gekende L1CAM deletie

 Echter : arrayCGH : arr Xq28 + 500kB duplicatie (oa. RAB39B en het CLIC2 gen )
• X-L MR
• dysmorfie
• Gedragsproblemen
 EN NU ?
• Koppel vraagt TOP
• CNV bij patiënte : Xq28 duplicatie
150
CASUS 4 - EPICRISE
 Deze mevrouw zal nooit gezonde zonen hebben
 Soms stopt het niet voor sommige mensen…
 Uitleggen en opnieuw uitleggen – ‘bereikbaar zijn'
151
75
7/01/2021
STELLING
Een NIPT zou in elke zwangerschap moeten worden uitgevoerd.
Antwoorden
152
STELLING
Als een foetus met zekerheid lijdt aan een niet-levensvatbare

aandoening is het de taak van de arts om de patiënte te overtuigen de
zwangerschap af te breken.
Antwoorden
153
76
7/01/2021
STELLING
Een zwangerschapsafbreking bij een levensvatbare termijn zou

moeten worden verboden.
Antwoorden
154
STELLING
Als het leven van de baby in acuut gevaar is, moet de gynaecoloog
een keizersnede doen om de baby te redden, zelfs als de moeder
dit niet wil.
Antwoorden
155
77
7/01/2021
STELLING
Elk resultaat van prenataal genetisch onderzoek moet worden

meegedeeld aan de ouders.
Congenitale ichthyosis
47 XXX
Antwoorden
156
STELLING
Het recht op niet-weten primeert op het recht op weten.

Als een persoon zijn genetische informatie niet wil weten, moet dat
gerespecteerd worden.
Antwoorden
157
78
7/01/2021
HET RECHT OP NIET WETEN : ETHIEK VAN EXCLUSIETESTEN
158 /
PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK
158
Take home
Prenatale diagnostiek
Opsporen congenitale afwijkingen
Preventie van congenitale afwijkingen
Hoeksteen = echografie
Per trimester
Bij hoogrisico
Invasieve prenatale diagnose

Genetisch onderzoek
Andere
PND = teamwork
Counselen, herhalen, steunen
Respect voor keuzes zonder

eigen waardeoordeel
159
79
7/01/2021
ELLEN ROETS
Adjunct Kliniekhoofd MIC - PND
Vrouwenkliniek, Afdeling Verloskunde
Universitair Ziekenhuis Gent

C. Heymanslaan 10 | B 9000 Gent
T +32 (0)9 332 21 11
E info@uzgent.be
www.uzgent.be
Volg ons op
160
80

Prenatale Diagnostiek Deel 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Prenatale Diagnostiek Deel 2

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Prenatale Diagnostiek Deel 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

7/01/2021

Ellen Roets / MIC - PND

 Congenitale (aangeboren) afwijkingen : 4% van geboorten

 Doel van prenatale diagnostiek : (prenataal) opsporen van congenitale afwijkingen in

4 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Invasieve prenatale diagnostiek : risico voor ongeboren kind

Prenatale onderzoeken Zwangerschap

Preconcepti Concepti 11-12w 15w 20w 30w Geboorte

7 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

Structurele afwijkingen Genetische afwijkingen

8 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

Het menselijk genoom

 Deleties / duplicaties / gebalanceerde afwijkingen

 Principes van overerving

10 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

INTERMEZZO - Het menselijk genoom

11 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

INTERMEZZO - Het menselijk genoom

12 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

INTERMEZZO - Het menselijk genoom

 DNA : opgerold ‘parelsnoer’

13 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

Het menselijk genoom

15 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Trisomie vb. Trisomie 21, Downsyndroom = 47, XX, +21

16 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Deleties vb. 22q11

17 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

18 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

19 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

Monogene aandoeningen (puntmutaties)

20 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Zodra fout aanwezig is de ziekte een

21 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Vb. Achondroplasie : meest frequente

 Circus Busch, 1906

22 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Beide chromosomen moeten

23 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Vb. Mucoviscidose (taaislijmziekte) =

24 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

25 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

26 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

28 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

29 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Laagrisico : 1 per trimester

30 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

Echografie in het eerste trimester

31 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

32 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 Bewijs van intra-uteriene zwangerschap

35 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

 ‘Verdikking’ aan dooierzak = foetaal pooltje

37 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

38 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

43 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

Echografie in het eerste trimester

44 / PRENATALE DIAGNOSTIEK - BA2 VK

Biometrie CRL : kruin-romplengte