CÁCH

CÁCH LÀM
LÀM BỆNH
BỆNH ÁN
ÁN
NHI
NHI KHOA
KHOA
TS ĐẶNG THỊ HẢI VÂN
 CÁC MỤC CHÍNH
• Hành chính
• Chuyên môn
- Lý do vào viện
- Bệnh sử
- Tiền sử
- Khám bệnh
- Tóm tắt bệnh án và chẩn đoán sơ bộ
- Đề xuất XN và kết quả
- Chẩn đoán xác định, điều trị, tiên lượng
 Hành chính
• Tuổi của trẻ
- Tính theo giờ hoặc ngày đối với trẻ sơ
sinh
- Tính theo tháng đối với trẻ dưới 2 tuổi
- Tính theo năm đối với trẻ lớn
 Lý do vào viện
• Là lý do khiến cha mẹ phải đưa trẻ đi
khám
• Do tuyến dưới chuyển đến với chẩn
đoán…
• Do hẹn khám lại hoặc vì có lịch phẫu
thuật
 Bệnh sử
• Bệnh bắt đầu từ bao giờ và triệu chứng
đầu tiên là gì ?
• Tính chất của triệu chứng
• Có các triệu chứng nào kèm theo
• Đã điều trị gì và tiến triển của bệnh
• Tình trạng hiện tại của trẻ
 Bệnh sử
• Các mốc thời gian chính: ở nhà, tại
tuyến dưới và thời gian nằm viện
• Kết thúc bệnh sử tại thời điểm làm BA
• Không nêu các triệu chứng thực thể
trong bệnh sử mà chỉ nêu các triệu
chứng cơ năng
 Tiền sử
• Tiền sử sản khoa
• Tiền sử dinh dưỡng và phát triển thể
chất
• Tiền sử phát triển tâm thần, vận động
• Tiền sử tiêm chủng
• Tiền sử bệnh tật
• Tiền sử gia đình
 Tiền sử sản khoa
• Trẻ đẻ thường, mổ đẻ hay can thiệp
• Đủ tháng hay đẻ non
• Thời gian chuyển dạ, vỡ ối
• Có bị ngạt không, có khóc ngay không
• Trong thời gian mang thai mẹ có bị
bệnh gì không
 Tiền sử dinh dưỡng
• Trẻ có bú mẹ không
• Có bú mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu
• Ăn thêm sữa gì, cách pha sữa cho trẻ
• Thời điểm cho trẻ ăn dặm
• Cách nấu bột, cháo cho trẻ
• Sự phát triển cân nặng qua các thời
kỳ.
 Tiền sử phát triển tâm
thần vận động
• Các phản xạ sơ sinh
• Thời gian trẻ biết hóng chuyện
• Thời gian trẻ biết phát âm,biết nói
• Thời gian biết ngẩng đầu, biết lẫy,
ngồi, bò, đi…
 Tiền sử tiêm chủng
• Hỏi sổ theo dõi tiêm chủng
• Trẻ sơ sinh có được tiêm vitamin K
• Dự đoán những vacxin đã tiêm nếu
không có sổ theo dõi
 Lịch tiêm chủng

Sơ 2 3 4 9 12
sinh tháng tháng tháng tháng tháng
Lao Bại liệt Bại liệt Bại liệt Sởi Quai bị
1 2 3
VGB1 HG- HG- HG- Rubbela
BH- BH- BH- Thủy
UV1+ UV2 UV3+ đ ậu
VGB2 VGB3
 Tiền sử bệnh tật
• Hỏi những bệnh chính trẻ đã mắc, điều trị
ntn
• Những vấn đề liên quan đến bệnh trẻ đang
mắc
• VD: Trẻ bị sốt cao co giật – đã bị mấy lần…
Trẻ bị tim bẩm sinh: TS viêm phổi
Trẻ bị động kinh: có chấn thương hoặc ngạt
khi đẻ…
 Tiền sử gia đình
• Có 1 số bệnh mang tính chất gia đình
như Hemophilia, hen, thalassemia,
bệnh chuyển hóa
• 1 số bệnh tính chất dịch tễ: sốt VR,
tiêu chảy cấp do Rota VR, chân tay
miệng
• Môi trường sống quanh trẻ, tiền sử dị
ứng của trẻ.
 Khám bệnh
• Khám khi vào viện: tham khảo trong
bệnh án, chỉ nêu những điểm chính
• Bệnh nhân đã điều trị gì và bao lâu
trong bv
• Khám hiện tại: đầy đủ các bộ phận
 Khám bệnh
• Khám toàn thân
- Ý thức của trẻ: tỉnh, kích thích hay hôn mê
- Các chỉ số nhân trắc
- Da và niêm mạc: màu sắc, xuất huyết dưới da
- Phù
- Hạch ngoại biên
- Tuyến giáp
- Các dấu hiệu sinh tồn: M, HA, T0 , nhịp thở,
SpO2
 Khám bệnh
• Ưu tiên khám cơ quan bị bệnh trước
• Khám hô hấp:
- Biểu hiện viêm long đường hô hấp
- Đánh giá khó thở
- Triệu chứng thực thể tại phổi: nhìn,
sờ, gõ, nghe
 Khám bệnh
• Hệ tuần hoàn
- Nhìn: lồng ngực có biến dạng, mỏm tim, ổ
đập bất thường
- Sờ: rung miu, xác định lại mỏm tim
- Gõ: xác định mỏm tim nếu chưa rõ
- Nghe: Nhịp tim đều, tần số
Tiếng T1, T2
Tiếng thổi bất thường
 Tóm tắt bệnh án
• Trẻ nam (nữ) 5 tháng vào viện vì…, diễn biến
bệnh 7 ngày, qua hỏi và thăm khám thấy có
hội chứng và triệu chứng chính sau:
• Hội chứng chính đưa lên trước
• Những triệu chứng âm tính có giá trị chẩn
đoán phân biệt cũng nên đưa vào
• Triệu chứng toàn thân: thiếu máu, nhiễm
trùng (±)
 Tóm tắt bệnh án VPQP
• Hội chứng nhiễm trùng
• Hội chứng viêm long đường hô hấp
• Hội chứng suy hô hấp
• Triệu chứng thực thể tại phổi
• Những hội chứng, trc khác nếu có
 Tóm tắt bệnh án TBS
• Biểu hiện tím
• Triệu chứng thực thể tại tim
• Hội chứng suy tim
• Các hội chứng khác
 Tóm tắt bệnh án TCC
• Hội chứng nhiễm trùng
• Hội chứng rối loạn tiêu hóa
• Đánh giá mức độ mất nước
• Các hội chứng khác
 Tóm tắt bệnh án xuất
huyết
• Hội chứng xuất huyết: dưới da và niêm
mạc
• Hội chứng thiếu máu: có tương xứng
với xh
• Triệu chứng thực thể: gan, lách, hạch
• Hội chứng nhiễm trùng
 Tóm tắt bệnh án sơ sinh
trẻ đẻ non
• Đưa ra đặc điểm thai
• Các biến chứng của trẻ đẻ non
• Các hội chứng khác
 Chẩn đoán sơ bộ
• Dựa vào tóm tắt bệnh án để đưa ra chẩn
đoán sơ bộ
• Nếu chưa rõ cần có chẩn đoán phân biệt
VD: Tiêu chảy cấp ngày 3, mất nước B
Viêm phế quản phổi có suy hô hấp độ
II.
 Yêu cầu xét nghiệm
• Trên cơ sở chẩn đoán sơ bộ và phân
biệt cần đưa ra các XN phù hợp
• Các XN phục vụ cho chẩn đoán xác định
• Các XN giúp chẩn đoán nguyên nhân,
biến chứng
• Các XN để theo dõi điều trị
 Chẩn đoán xác định
• Lập luận chẩn đoán
• Đưa ra chẩn đoán xác định
• Chẩn đoán nguyên nhân (±)
• Chẩn đoán biến chứng (±)
 Điều trị
• Nguyên tắc điều trị
• Điều trị cụ thể cho tình trạng hiện tại
của bệnh nhân
 Tiên lượng bệnh
• Tiên lượng gần
• Tiên lượng xa
Xin
Xin ccảảm
m ơơnn và
và chúc
chúc các
các
em
em hhọọcc ttốốtt