Morning Report

ACLS-BRADYCARDIA
(Case Illustartion : Atrioventricular Block)

DOHARJO MANULLANG
Richard L Tobing

PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS 1, 2

ILMU PENYAKIT DALAM FK UNSRI/RSMH
PALEMBANG
2021
OUTLINE

• Sinus Bradycardia
• AV Block
• ACLS-Bradycardia
• Case Illustration
 DEFINITION

Bradycardia as a heart rate < 60 bpm in adults other

than well trained athletes

However, population studies frequently use a lower cut

off of 50 bpm
 EPIDEMIOLOGY

In clinical practice, elderly people over age 65 and young

athletes of both sexes may have sinus bradycardia.

The US Centers for disease control and

prevention reported in 2011 that 15.2% of adult males
and 6.9% of adult females had clinically-defined
bradycardia. for disease control and prevention
THE MAJOR ECG RHYTHMS CLASSIFIED
AS BRADYCARDIA INCLUDE

Sinus Bradycardia
First-degree AV block
Second-degree AV block
– Type I —Wenckebach/Mobitz I
– Type II —Mobitz II
Third-degree AV block complete block
 Bradycardia vs Symptomatic Bradycardia

Bradycardia is defined as any rhythm disorder with a heart rate less

than 60 beats per minute. (Usually less than 60)

Symptomatic bradycardia, however, is defined as a heart rate less

than 60/min that elicits signs and symptoms, but the heart rate is
typically less than 50/min.

Symptomatic bradycardia exists when the following 3 criteria are

present:
– 1.) The heart rate is slow
– 2.) The patient has symptoms
– 3.) The symptoms are due to the slow heart rate.
 SYMPTOMS

Dizziness, light-
headedness, vertigo

Pre-syncope,
syncope

Fatigue, lethargy

Angina, dyspnea

Congestive heart
failure

Mental incapacity

Vogler, J., Breithardt, G. and Eckardt, L., 2015.

Bradyarrhythmias and conduction blocks. Revista Española de
Cardiología (English Edition), 65(7), pp.656-667.
 Hubungan gel P dan QRS complex

Normal gel P diikuti Komp QRS dengan

interval PR 120-200 ms.

AV Block : keterlambatan/ggn penghan-

Konduksi AV taran impuls dari atrium ke ventrikel

Gangguan ini dapat bersifat sementara

ataupun permanen

Terdiri dari 3 tipe yaitu AV Blok derajat

tipe 1, AV Blok derajat 2 tipe 1, AV Blok
derajat 2 tipe 2 dan AV Blok derajat 3.
Disebabkan terjadinya peningkatan tekanan vagal

Iskemik heart disease sekitar 40% menyebabkan

AV Blok

Berhubungan dengan cardiomiopaty termasuk

hipertensi obstruksi kardiomiopati, endokarditis,
demam rematik, SLE
 AVB 1
•Gel P selalu mendahului komp.QRS dan dijumpai adanya interval PR yang
memanjang.

•PR Interval > 200 ms dan tanpa hilangnya beat.

•Terjadi keterlambatan tanpa adanya gangguan konduksi dari atrium ke ventrikel

kiri.
•Semua aktivasi dari atrium akhirnya dapat terkirim ke ventrikel.

•Tipe ini dapat merupakan varian normal, tetapi dapat disebabkan infark miokard
inferior, post op jantung, miokarditis, hiperkalemi and due to drugs such as beta
bloker, non dihidropiridine-CCB, adenosin, digitalis dan amoidarone.

•Pada tipe ini hemodinamik masih baik.

AVB 2:1
•Interval PR yang semakin memanjang yang akhirnya gel P tidak terkonduksi lagi.
•Peningkata terbesar interval PR sering dijumpai pada beat I dan II dan selanjutnya
secara progresif pemanjangan interval PR lebih pendek (lebih cepat).

•Pada tipe ini interval PP tidak mengalami perubahan, dan bersifat reversibel pada
tingkat AV node.

•Tipe ini terjadi penekanan dari konduksi sel AV node sehingga secara progresif
tampak fatique yang menyebabkan kegagalan konduksi impuls ke ventrikel dan beat
tidak terjadi. Umumnya pasien asimptomatik dan sedikit mengalami gangguan
hemodinamik.

•Sering mengalami perburukan menjadi AVB-3 (AVB Total), bila yang

asimptomatik dapat diobservasi, sedang yang simptomatik respon dengan pemberian
atropine dan jarang memerlukan PPM.
AVB 2:2
•Dijumpai pada bagian tertentu, gel p tidak terkonduksi, tidak dijumpai pemanjangan
interval PR, interval PP tidak mengalami perubahan.
•Terjadi sistem konduksi listrik yang panjang dibawah AV node seperti Bundle His,
cabang bundle, dan fasikula (Fasikula anterior dan posterior).
•Tidak dijumpai fatique pada sel tetapi mengalami gangguan konduksi, sering
dijumpai pada kerusakan struktural such as MI, fibrosis, nekrosis.
•Terjadi gangguan hemodinamik dan cenderung jatuh ke AVB 3 dan dapat
menyebabkan kematian yang mendadak dan pada tipe ini wajib dilakukan tindak
permanent pace maker.
•Pada tipe ini pemberian atropin dapat memperburuk keadaan dan dapat beresiko
untuk terjadi AVB 3 (AVB total).
AVB 2 (High Grade)
• Dijumpai 2-3 kali berturut-turut gel p dihambat, umumnya daerah yang terkena
adalah dibawah AV node

•Biasanya terbentuk pola P:QRS 3:1 bahkan lebih dan tampak rate dari ventrikel
yang sangat lambat.

•Untuk membedakan tipe ini dengan AVB 3 (AVB total) bahwa pada tipe ini masih
dijumpai hubungan antara gel P dengan komp QRS.
AVB 3 (AVB Total)

• Tidak dijumpai konduksi AV nodal dan gel p tidak berhubungan dengan komp
QRS.

•Impuls supra ventrikular yang dihasilkan tidak dikonduksikan ke ventrikel.

•Dan bila terjadi konduksi ventrikel terjadi biasanya dalam bentuk junctional atau
ventricular escape rhytm.

•Secara keseluruhan tidak dijumpai hubungan atrium dengan ventrikel. Konduksi

atrium dan ventrikel masing-masing berdiri sendiri
ALOGARITHM ACLS-
BRADYCARDIA

2010 2015

2020
UPDATE

Atropine: The first drug of choice for symptomatic bradycardia. The dose in the
bradycardia ACLS algorithm is 1 mg IV push and may repeat every 3-5 minutes
up to a total dose of 3 mg.

Only 28% of patients with bradycardia

have been shown to respond to atropine.
 Atropine

In the latest 2020 AHA update the recommended single dose

administration of atropine was increased from 0.5 mg to 1 mg
based on data suggesting that at low doses, atropine may cause
paradoxical bradycardia.
At low doses, atropine decreases heart rate by blocking M1
acetylcholine receptors in the parasympathetic ganglion
controlling the SA node. At higher doses, atropine increases
heart rate by blocking M2 acetylcholine receptors on the
myocardium itself.

Only 28% of patients with bradycardia have been shown to

respond to atropine.

Carron M, Veronese S. Atropine sulfate for treatment of bradycardia in a patient with

morbid obesity: what may happen when you least expect it. BMJ Case Rep. 2015;2015.
 If the first dose of 1mg atropine IV is ineffective, move quickly to
chronotropic drugs – dopamine and/or epinephrine – while concurrently
administering additional 1mg doses of atropine q3 mins (max 3mg). The
advantage of dopamine is that it comes premixed and so can be started
quickly, while epinephrine pushdose or infusion both require mixing

Carron M, Veronese S. Atropine sulfate for treatment of bradycardia in a patient

with morbid obesity: what may happen when you least expect it. BMJ Case Rep.
2015;2015.
ILUSTRASI KASUS
IDENTIFIKASI

Ny. P/Perempuan/59 tahun/Menikah/Islam/Luar Kota Palembang

KELUHAN UTAMA : badan semakin lemas ± 3 hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 3 hari SMRS pasien mengeluh badan lemas (+), nyeri kepala (+), berputar-putar (+)
sempoyongan (+), pandangan berkunang (-), nyeri dada (+), sesak (-), mual (-), muntah (-)
Pasien mengalami penurunan kesadaran tiba (+) saat istirahat 2 kali dalam 1 bulan ini.
Nyeri dada (+) 2 minggu yll, sebelah kiri, nyeri dada < 10 menit.
Pasien lalu berobat ke RS Swasta, dikatakan mengalami gangguan irama jantung dan
disarankan untuk rawat inap dan rencana rujuk RSUP dr. Moh Hoesin Palembang
ILUSTRASI KASUS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Darah tinggi (-)

Kencing manis (+) diketahun 5 bulan terakhir, tidak terkontrol
Penyakit jantung coroner

Terapi di RS asal :
•Inj ranitidin 2 x1 ampi iv
•Inj ondansentron 2x 1 amp iv
•Betahistine
• Metformin 2x500 mg
3x1 tb
• Salbutamol 3x4 mg
•Dramamin 3x1 tb
• Aspilet 1x80 mg
•ISDN 2x5 mg sl • Atorvastatin 1x20 mg
• Sulfas atropine 3 x 2 amp iv
EKG di RS Asal Rujukan
EKG di IGD RSUP Dr. Moh Hoesin Palembang
LABORATORIUM

DARAH RUTIN DARAH KIMIA

Hb : 12.3 mg/dl
SGOT : 16 U/L Free
Ht : 36 % T4 : 1.44
SGPT : 15 U/L
RBC : 4.24 juta /mm3 TSH : 1.8926
Ureum : 30 mg/dL
WBC : 7.950 /mm3 Creatinin
Koltotal : 122 mg/dl
: 0.94 mg/dl
Plt : 259.000/mm3 Calcium : 8,8 mg/dL
HDL : 12 mg/dl
Natrium : 141 mEq/L LDL : 103 mg/dl
Kalium : 4,2 mEq/L TGL : 76 mg/dl
GDS : 230 mg/dl
LABORATORIUM

FAAL HEMOSTASIS TROPONIN JANTUNG

PT + INR : (K) 33.6 (P) 15.2 Troponin T : 115

APTT : (K) 33.6 (P) 26.6
FIBRINOGEN : (K) 271 (P) 422
INR : 0.8
D dimer : 1.19
TATALAKSAN
A

NON FARMAKOLOGIS FARMAKOLOGIS

Pasang monitor
Oksigen 3 l/m (nasal kanul) Sulfas atropine 3x2 amp iv
Diet jantung IV Aspilet 1x80 mg po
Cek darah rutin, darah Clopidogrel 1x75 mg po
kimia
Atorvastatin 1x20 mg po
Rencana TPM
Lansoprazole 1x30 mg po
Metformin 2x500 mg po
7-1-22 (POST TPM)
8-1-22
9-1-22
10-1-22
11-1-22
12-1-22