Maküla Hastalıkları

Doç. Dr. A. Burak Bilgin

Akdeniz Üniversitesi Göz Hastalıkları
Anabilim Dalı
 Maküla
Anatomi
• Maküla, arka kutupta, temporal damar arklarının arasında,
yaklaşık 5,5 mm çaplı yuvarlak bir alandır.
• Histolojik olarak, xantofil pigmenti ve çok katlı gangliyon hücre
bulunur.
• Fovea, maküla santralindeki 1,5 mm çaplı depresyonun olduğu
alandır. Foveada retinal damarlar yoktur.
• Foveola, foveanın merkezinde bulunan retinanın en ince
bölgesidir. Foveolada sadece koni fotoreseptörleri bulunur.
• Retina pigment epiteli, retinanın dışında, tek katlı hücre
katmanıdır. Fotoreseptör dış segmentleri ile yakın ilişki halindedir.
• Bruch membranı, RPE ve koroidi ayırır.
 Fovea
Optik disk

Maküla
Makülanın fonksiyonu merkezi görmeyi sağlamaktır. Merkezi görme
insanda detay seçme yeteneğini sağlar ve görme keskinliği muayenesi ile
değerlendirilir.
Odaklandığımız objeden çıkan hayali hat gözün saydam tabakalarını kat
ederek maküla merkezinde sonlanır. Foveolada koni fotoreseptörleri
dışında kalan hücreler dört bir yana doğru uzaklaşarak merkezi boşaltır.
Bu bölgede retinal kan damarları da olmadığından (Foveal avasküler zon)
ışık saçılmaya uğramadan direkt olarak fotoreseptör hücrelerine düşer.
Bu özellikli anatomik yapı sayesinde görme keskinliğinin maküla
merkezide yüksek olduğu düşünülmektedir.
Görme keskinliği merkezden perifere gittikçe azalır. Bu nedenle maküla
hastalığı olanlarda merkez görme kaybolurken görme alanı
fonksiyoneldir ancak perifer görmede detay seçme yeteneği azalır.
Foveal Avasküler Zon (FAZ)
Optik Koherens Tomografi (OKT)
OKT ile maküla bölgesinin canlı
kesiti alınmaktadır. Aletten
yollanan ışık, gözün arka
kutbundaki farklı dokulardan
(retina, koroid, vs.. ) farklı
hızlarda yansır, bu hızlara göre
hesaplama yapılarak iki ya da üç
boyutlu çıktı sağlanır. Bu çıktı ile
retina ve diğer dokuların, maküla
bölgesinde, hücresel seviyede
değerlendirilmesi mümkün
olmaktadır.
OKT hızlı uygulanabilen ve
girişimsel olmayan bir tetkik
olup, retina kliniklerinde
neredeyse her hastada rutin
olarak uygulanmaktadır.
 Semptomlar
• Merkezi görmenin
bozulması;
– Merkezi görme bozulurken
görme alan kaybı yoktur.
Fakat periferik görme
keskinliği merkez kadar
yüksek olmadığından hasta
detayları seçmekte zorlanır.
Günlük hayatta, uzaktan gelen
kişileri tanıyamama, gazete
yazılarını okuyamama gibi
şeikayetlere sebep olur.
 Semptomlar
• Metamorfopsi
– Makülada oluşan hasara bağlı olarak objeleri olduğundan farklı boyut
ve şekillerde görme durumudur.
 Semptomlar
• Mikropsi ve makropsi; objeleri olduğundan
küçük (mikropsi) veya büyük (makropsi) görme
durumudur.
 Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu
(Senil Maküla Dejenerasyonu)
• Halk arasında Sarı nokta hastalığı olarak bilinen bu hastalık, retina ve koroid dokularının yaşla beraber bozulması sonucu görme keskinliğinde azalmaya neden olan bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde 50 yaş üstü kişilerde ciddi görme kaybı yapan en
önemli sebeptir.
•
Semptomlar (Şikayetler)
•
Erken dönemde sarı nokta hastalığı hiç şikayete yol açmayabilir. Hastalık ilerleyince şikayetler şunlar olabilir:
•
     1. Düz çizgilerin yamuk, bombeli, zig-zag şeklinde görülmesi
     2. Renklerin yoğunluğu ve parlaklığında azalması
 
• Maküla dejenerasyonu ilerledikçe şu şikayetler açığa çıkabilir:
 
•      1. Merkez görmenin yavaş yavaş ya da aniden azalması
     2. Merkez görme alanında bulanık bölgeler oluşması.
•
Sebepler
•
     Sarı nokta hastalığının kesin sebebi bilinmemektedir, ancak hastalık yaşın ilerlemesiyle kötüleşir. Iki çeşit sarı nokta hastalığı vardır; kuru tip ve neovasküler ya da yaş tip sarı nokta hastalığı.
•
     Sarı nokta hastalığının erken döneminde druzen adı verilen sarı lezyonlar mevcuttur. Druzen retinanın altında biriken maddelerden oluşur. Druzen genellikle zararsızdır ancak birikmeye devam ederse kuru tip hastalığa ilerleyebilir. Retinada
atrofik (hücrelerin zayıflayarak kaybolması) alanlar gelişebilir. Bu atrofik alanlar görme merkezini tutarsa ciddi görme kaybına yol açar. Eğer atrofik alanlar geniş ve keskin kenarlı ise coğrafik atrofi adını alır.
•
     Coğrafik atrofi, kuru tip hastalığın ileri seviyesidir ve çoğunlukla merkez görme kaybına yol açar.
Yaş hastalıkta, ani veya kademeli merkez görme kaybı, merkezde görülemeyen alanlar ve düz
çizgilerde yamulma şikayetleri görülür. Yaş tip sarı nokta hastalığında esas problem koroidal
neovaskülarizasyonlardır. Koroid neovaskülarizasyonları anormal damarların retina altına ve
içine ilerlemesi ile kendini gösterir. Bu damarlar kanayabilir, sızıntı yapabilir ve retinanın yapısını
bozar. Tedavi edilmezse koroidal neovaskülarizasyonlar yara dokusuna döner ve retinanın
sağlıklı yapısını bozarak merkezi görmenin kalıcı olarak kaybına yol açar.
•
Risk Faktörleri
•
● Yaş (en önemli risk faktörü)
● Ailede sarı nokta hastalığı olması
● Beyaz ırk
● Sigara kullanımı
● Hipertansiyon
● Kan yağlarında yükseklik
● Açık renkli gözler
● Güneş ışınları
 Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu
• Tetkikler
•
     Sarı nokta hastalığı tanısı çoğunlukla detaylı retina muayenesi ile koyulur. Ancak kesin tanı için
bazı tetkikler gereklidir. Bunlar:
•
● Floresein anjiyografi,
● Optik koherens tomografidir.
•
Tedavi ve Gidişat
•      Geçtiğimiz yıllarda yaş tip sarı nokta hastalığının tedavisinde devrim niteliğinde gelişmeler oldu.
Bu gelişmelerin temelinde Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) olarak adlandırdığımız
maddenin keşfi yatmaktadır. VEGF, neovaskülarizasyon olarak adlandırdığımız, anormal yeni
damar oluşumunu tetikleyerek, gözde yaş tip sarı nokta hastalığına yol açmaktadır. Neovasküler
damarlar, gelişim sürecini tamamlayamadığı için kanayarak ve sızdırarak görme kaybına yol açar.
VEGF’ e karşı geliştirilen ANTİ-VEGF ilaçlar neovaskülarizasyonu durdurmaya yardım ederek
görme kaybını durdurarak sarı nokta hastalığı olanlara bir çözüm sunmaktadır. Şu an
kullanılabilen üç farklı anti-VEGF ilaç vardır, bunlar:
•
● Avastin (bevasizumab)
● Lucentis (ranibizumab)
● Eylea (aflibercept)’ dır.
•
Yaş tip sarı nokta hastalığı tamamen iyileşmez ancak ilerlemesi intravitreal (göz içine) anti
VEGF enjeksiyonları sayesinde durdurulabilir. Iğne enjeksiyonu, lokal anestezi ile göz
uyuşturulduktan sonra, göz için üretilmiş özel ince iğneler yardımıyla gerçekleştirilmektedir.
Anti-VEGF tedavisinin farklı yöntemleri vardır. Genellikle ilk 3 ay boyunca bir ay aralıklarla
yapılan 3 enjeksiyonluk yükleme dozunda sonra
•
     1. Pro re nata (PRN) veya ‘tedavi et ve izle’ metodu ile gerektiğinde tedavi,
     2. ‘Tedavi et ve Uzat’ metodu ile tedaviler arasındaki aralık gittikçe uzatılarak,
     3. Aylık tedavilerle devam ederek yapılmaktadır.
•
Anti-VEGF tedavisi uygulanmadan önce yaş tip sarı nokta hastaları lazer fotokoagülasyon veya fotodinamik tedavi ile tedavi edilirdi.
• 2005 yılından sonra, anti-VEGF tedavisi sayesinde, yaş tip sarı nokta hastalığı hastaları görmelerini korumak ve artırmak için daha yüksek şansa sahiplerdir. Görmedeki bu artış
sayesinde hastalarımız okuyabilmekte, araç sürebilmekte, yüzleri tanıyabilmekte ve normal bir
günlük hayat sürebilmektedirler.
Malesef bu tedavi seçeneği kuru tip sarı nokta hastalığının ileri evresi olan coğrafik atrofide etkili
değildir. Günümüzde kuru tip hastalığın bir tedavisi yoktur, ancak besin takviyeleri sayesinde
ileri hastalık riski azaltılabilmektedir. Kullanılan besin takviyelerinde şunlar bulunmaktadır;
•
     ● C vitamini
     ● E vitamini
     ● Lütein
     ● Zeaxanthin
     ● Çinko
 
• Bütün tedavilere rağmen bazı hastalarımız, geç tanı veya tedavinin aksatılması nedeniyle, çok
şiddetli görme kaybı ile karşı karşıya kalmaktadır. Buna rağmen görme kaybı ne kadar şiddetli
olsa da, sadece merkez görme alanında ortaya çıkar ve bu hastalar tam anlamıyla kör olmazlar.
Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu

Yumuşak druzenler

Sert druzenler

Sınırları belirli, daha

küçük ve hastalık riski
daha düşük.
Sınırları belirsiz,
birleşmeye meyilli ve
hastalık riski daha yüksek.
 Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu
YBMD, normal yaşlanma prosesinin abartılı bir
halidir.
Retinada bilateral ‘drusen’ler, RPE atrofisi veya
hiperpigmentasyonu ile başlar,
İleri formunda yaygın RPE atrofisi (coğrafik
atrofi), koroidal neovaskülarizasyonlar, fibrotik
skar, hemoraji veya eksüdalar izlenir.
 Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonu
İki tipi vardır:
1. Kuru tip YBMD
2. Yaş tip YBMD (koroidal neovaskülarizasyon)
 Kuru Tip YBMD
• Koroidal NV yok.
• RPE atrofisi, fokal veya yaygın.
• Drusenler, RPE hiperpigmentasyonu
• İlerleyen dönemde ‘coğrafik atrofi’
• Prognoz değişken
• Tedavi yok.
 Yaş Tip YBMD
• Koroidal NV ile karakterizedir.
• Ani görme kaybı
• Prognoz kötü
– Subretinal hemoraji ve fibrozis
– Vitre içi hemoraji
• Erken dönemde tedavi endikasyonu
 Tedavi
• Fotodinamik tedavi
– Verteporfirin
• Antianjiojenik tedavi
– İntravitreal steroidler
– İntravitreal anti-vasküler endotel growth factor
(Anti-VEGF) ajanlar
• Cerrahi
 Santral Seröz Koriyoretinopati
• Fokal RPE defektlerine bağlı olarak makülada
lokalize retina dekolmanı oluşur.
• Çoğunlukla, kendi kendine iyileşen bir
hastalıktır. Nüksler görülebilir.
• Genellikle, genç-orta yaşlı erkeklerde görülür.
 Santral Seröz Koriyoretinopati
Risk faktörleri:
1. Tip A kişilik
2. Duygusal stres
3. Kontrolsüz HT
4. Alkol kullanımı
5. Steroid kullanımı
6. Gebelik
 Santral Seröz Koriyoretinopati
Semptomlar:
- Tek gözde bulanık görme
- Metamorfopsi
- Mikropsi
• Sıklıkla SSKRP olarak adlandırılan santral seröz koryoretinopati; sıvının retinanın altında toplanması sonucu seröz (sıvı dolu) bir dekolmana ve görme kaybına neden olan bir durumdur.
• SSKRP genellikle genç ve orta yaşlı erişkinlerde görülür. Bilinmeyen nedenlerle erkeklerde bu duruma kadınlardan daha sık rastlanılır. Görme kaybı genellikle geçicidir ancak bazen kronikleşebilir veya tekrarlayabilir.
• Semptomlar (Şikâyetler)
• Merkezi görmede bulanıklaşma, çoğu kez bir gözde meydana gelir hastaların yaşadığı en yaygın şikâyettir, bununla birlikte dikkatli muayene ile sıklıkla diğer gözde de bir takım değişiklikler olduğu görülmektedir.
• SSKRP retina altı sıvının lokalizasyonuna ve miktarına bağlı olarak özellikle de etkilenen alanlar maküla dışında ise semptom göstermezler; retinanın bir kısmı okuma ve yüz tanıma gibi etkinliklerde ince detayları
ayırmak için kullanılır.
• Sebepler
• SSKRP’nin nedenleri tam olarak anlaşılamamıştır. Bir kortikosteroid ilaca sistemik olarak maruziyetin SSKRP’ye neden olabileceği veya kötüleştirebileceği düşünülmektedir. Kortikosteroidler allerji için kullanılan
burun spreyleri ve cilt kremlerinde bulunur, sıklıkla çeşitli tıbbi durumları tedavi etmek için reçete edilir.
• SSKRP ile duygusal sıkıntı ve/veya "tip A" kişilikleri olan hastalar arasında da bir ilişki kurulmuştur. Vücutta stres durumlarında bu duruma eğilimli bir kişide SSKRP'yi tetikleyebilecek doğal kortikosteroidler
üretilmesi de mümkündür.
• Risk Faktörleri
• SSKRP tanısı alan hastaların yaklaşık yarısında retina muayenesinde hastalığın bulguları saptanmış bir yakınının olduğu görülmektedir. Bu genetik bir eğilim olabileceğini gösterir;  Bununla birlikte belirli bir kalıtım
paterni tespit edilmemiştir.
• Yüksek tansiyonlu veya kalp rahatsızlığı olan hastalar ve gebe veya yeni doğum yapmış olan hastalarda SSKRP gelişme riski daha yüksektir.
• Kortikosteroidlerin ötesinde uyarıcılar, dekonjestanlar, erektil disfonksiyon ilaçları ve bazı kanser önleyici ajanlar da dahil olmak üzere diğer ilaçların da SSKRP’yi tetikleyebileceğine dair kanıtlar vardır.  Aldığınız tüm
ilaçları doktorunuza bildirdiğinizden emin olun.
• Tetkikler
• Doktorunuz iki göze de göz bebeğini büyüterek muayenesini yapacak ve retinanın görüntüsünü alacaktır. Retina fotoğrafları hastalığın görünümünü belgelemek üzere alınabilir.
• Optik koherans tomografi (OKT); SSKRP tanısında çok yardımcı olan retinal taramadır;  doktorunuzun retinayı mikroskopik düzeyde görmesini sağlar.  Bu akut veya kronik SSKRP’de çok küçük derecedeki sıvıyı veya
retinadaki izi (sıvı çekildikten sonra kalan) saptamayı mümkün kılar.
• Floresein anjiyografi; hastanın kol damarına özel bir boya enjekte edilerek ve hastanın retinasının altındaki boya sızıntısını tespit etmek için her gözün resminin çekildiği işlemdir.  OCT ile birlikte bu test
doktorunuzun SSKRP tanısını koymasını ve maküla içinde sıvıya neden olan diğer retinal hastalıklardan ayırt etmesini sağlar.
• Tedavi ve Gidişat
• SSKRP tipik olarak kendiliğinden sınırlanan bir hastalıktır ve görsel iyileşme genellikle tedavi olmadan birkaç hafta ila aylar içinde gerçekleşir.
• Kortikosteroid kullanan hastalar mümkünse reçeteyi yazan hekime danıştıktan sonra ilaçlarını bırakmalıdırlar.  Ani yüksek doz steroid ilaçlarını bırakmanın tıbbi problemlere neden olabileceği unutulmamalıdır.
• Termal lazer tedavileri, oral ilaçlar ve göz enjeksiyonları da dahil olmak üzere kronik SSKRP’yi tedavi etmek için çeşitli tedaviler kullanılmıştır.  Fotodinamik tedavi adı verilen bir "soğuk lazer" de kronik SSKRP'de
retina altındaki sıvı sızıntısının kaynağını tedavi etmek için kullanılabilir.
• Fotodinamik terapi ile verteporfin isimli bir ilaç kola enjekte edilir ve göz içine ulaşır.  Verteporfin kronik SSKRP’de sızıntı alanının üzerine özel bir soğuk lazer ışığı vererek aktive edilir.  Bazı gözlerde gelecekteki
tekrarlamaları da önleyebilir.
• Belirtilerinizin ciddiyetine ve zamanına bağlı olarak doktorunuz genellikle sadece izlem yoluyla başlayan en iyi tedavi seçeneklerini seçecektir.  SSKRP’nin erken tespiti çok yardımcıdır ve SSKRP’li gözlerin çoğu kalıcı
görme kaybını önlemek için başarıyla tedavi edilebilir.
 Santral Seröz Koriyoretinopati
Tedavi:
- Çoğu vakada tedaviye gerek yoktur.
- Argon lazer fotokoagülasyon
- Fotodinamik tedavi