GLOKOM

Prof Dr Mustafa ÜNAL

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göz Hastalıkları Anabilim Dalı
 GLOKOM

İÇERİK

• Glokom tanımı
• Glokom tipleri
• Açık açılı glokomda risk faktörleri
• Glokomda optik sinir değişiklikleri
• Akut glokom atağı bulguları
• Konjenital glokomlu bebekte görülen belirtiler
• Glokomda genel tedavi prensipleri
GLOKOM
 GLOKOM

Glokom genellikle göz içi basıncı yüksekliği ile birlikte

Retina Ganglion Hücrelerinin (RGH) bir dizi reaksiyon ile
hasarlanması veya ölmesi sonucu gelişen kronik ve ilerleyici
bir optik sinir hastalığıdır.

Zamanla RGH, retina sinir lifi tabakası ve optik sinirde atrofi

oluşur.

Hastalık genellikle sinsi seyirlidir ve son evreye gelene

kadar bir bulgu vermeyebilir.
 GLOKOM

Halk arasında “karasu” hastalığı

Yunanca; glaukos (gri-mavi)

Dünyada körlük nedenleri arasında ikinci sırayı alır.

Yaklaşık 7 milyon insan görmesini glokom nedeniyle kaybetmiştir, bu

sayı toplam körlüklerin %13.5’ini oluşturur.

70 milyon insanda ise glokom vardır. Ancak bunların yarısına henüz
tanı konulabilmiştir.
 GLOKOM

• Glokom her yaşta karşımıza çıkan bir hastalık olmasına karşın

olguların %75’i 65 yaşın üzerindedir.

• Hastalığın kalıtımsal olduğuna dair kuvvetli deliller vardır.

• Her 10.000 kişiden 4’ünde görülür. Bu oran yaş ilerledikçe artar, 40

yaşının üzerinde görülme olasılığı %2’dir.

• Türkiye’de oran %2.5. İlaç kullanan hasta sayısı 140.000

• Glokom halk arasında göz içi basıncının (GİB) yükselmesi olarak

bilinmesine rağmen aslında bir optik sinir hastalığıdır. GİB yüksekliği
sadece bir risk faktörüdür.
 GLOKOM

GLOKOM GELİŞMESİ, TANISI VE TEDAVİSİNDE ÖNEMLİ

• Aköz Sıvı Dinamiği

• Ön Kamara Açısı
 GLOKOM

• Aqueous Humour = Aköz Hümor = Suya benzer

sıvı
• Göz içi sıvısı

• ÜRETİM : 2 μl/dk
• DOLANIM
• DIŞA AKIM: 2 μl/dk
 GLOKOM

Aköz Dinamiği

• Aköz, korpus siliyare üzerindeki siliyer çıkıntılardan arka

kamaraya salgılanır.

• Pupilla yoluyla ön kamaraya geçer.

• İridokorneal açıdaki trabeküler ağ (%90) veya uveoskleral yol

(%10) ile sistemik venöz dolaşıma katılır.

• Dışa akım üretimden az olursa göz içi basıncı yükselir.

• Aköz sıvı trabeküler ağı geçtikten sonra Schlem
kanalına, oradan da toplayıcı kanallar aracılığıyla
intraskleral ve episkleral venlere geçer.
 GLOKOM

Ön Kamara Açısı (iridokorneal açı)

• İris ve kornea arasında oluşan açıdır.

• Üst yarısını kornea, alt yarısını ise iris oluşturur.
• Direkt görülemediği için özel ayna-lenslerle gözlenir.
• Bölgenin genişliği ve açıklığı glokom sınıflamasının belirlenmesi
açısından önemlidir.
• Normalde 35-45 derece arasında olması gereken açıklığın daha
dar olması kapalı açılı glokom yönüne bir delil olabilir.
GLOKOM
GLOKOM
 GLOKOM

Glokomatöz Hasar Nedir, Nasıl Oluşur?

Farklı teoriler

• GİB yüksekliği sonucu aksonlar üzerine mekanik bası

• İskemi
• hipoksi
• “apoptozis”, hücrenin programlı ölümü, nedeni tam bilinmeyen bir
mekanizma ile ganglion hücrelerinde apoptozis.
 GLOKOM

• Hastalığın etyopatogenezi tam olarak bilinmemektedir.

• Birden fazla nedenden ileri gelen bir hastalık olup, genetik

ve çevresel faktörden etkilenir.

• Glokomu kontrol etmek için en iyi yol erken tanı ve erken

tedavidir.
 GLOKOM

• Glokomda göz içi basıncı (GİB) artmış veya normal olabilir.

• Optik diskte ve görme alanında glokomatöz hasar
mevcuttur.
• GİB’ı normal insanların çoğunda 9-21 mmHg arasında iken
glokom hastalarında daha yüksektir.
• Gün içinde GİB değişkenlik gösterir. Ölçümler arası
değişkenlik glokomlu hastalarda daha fazladır.
 GLOKOM

Sınıflama

• Doğumsal: Gözün yapısında intrauterin meydana gelen anatomik bir

bozukluk vardır. Bebek doğduğunda glokomlu doğar.

• Primer Glokom: Başka bir göz veya vücut hastalığına bağlı olmaksızın
ortaya çıkan glokom tipidir. En sık görülen glokom tipidir. Açık Açılı
ve Kapalı Açılı iki farklı türü vardır.

• Sekonder Glokom: Bir göz hastalığı veya travma sonrasında gelişen

glokom tipidir.
 GLOKOM

Semptomlar

• Şikayetlerde dramatik farklılıklar olabilir. Kapalı açı glokomu olan ve

ağrıdan duramayan bir hasta ile karşılaşılabileceği gibi, gözlük
muayenesine gelmiş ve hiçbir şikayeti olmayan yıllardır var olan bir
hastada da glokom saptanabilir.

• Hastanın ilerleyen glokomunun şiddetine göre değişen görme

fonksiyonlarında bozulma olabilir.
– Görme keskinliği, renk görme, kontrast görme, görme alanı ve hareket
algılamada zamanla bozukluklar gelişebilir.
 GLOKOM

Glokom Muayenesi

• Glokom muayenesinin ana teması glokomun saptanması ve

hangi tip olduğuna karar verilmesidir.

• Glokom tanısı koyabilmek için optik sinir ve görme alanında

glokoma has değişikliklerin bulunması ve GİB’ nın o hasta
için yüksek olması gerekir.
 GLOKOM

TANI

1- Tam oftalmolojik muayene (görme keskinliği, göz içi basıncı ölçümü,

refraksiyon, lens, vitreus, retina ve optik sinir)

GLOKOM ŞÜPHESİ

2- Açı muayenesi (açık, dar, kapalı, yapışıklık, vb)

3- Bilgisayarlı görme alanı
4- Optik sinir ve retina sinir lifi tabakasının incelenmesi
 GLOKOM

Göz İçi Basıncının Ölçülmesi

• Tonometre denen aletler ile ölçülür.

• Göze temas eden ve etmeyen iki ayrı çeşidi vardır. Göze temas
etmeyen tonometreler kontaminasyon riski olmadığı için avantajlıdır.
Ancak ölçüm güvenliği açısından göze temas eden tonometreler
daha güvenlidir.

• Sonuçlar mmHg değerinde saptanır.

 GLOKOM

Goldmann Applanasyon Tonometresi:

Aletin probu kornea santraline değdirilerek bir düzleşme elde edilir. mmHg
cinsinden basınç okunur.
 GLOKOM

• Hava püskürtme yöntemi ile ölçüm yapan air-puff nonkontakt

tonometri.
 GLOKOM

2- Gonyoskopi: Açı muayenesi

• Schwalbe çizgisi
• Trabeküler ağ
• Skleral mahmuz
• Silier cisim
 GLOKOM

3- Bilgisayarlı Görme Alanı:

• Perimetre denilen aletler kullanılır. Glokomlu kişinin görme

alanı hakkında bilgi verir.

• Glokomun tanısı ve takibi açısından çok önemli bir testtir.

• Hasar gören RGH uyan bölgelerde defektler oluşur.

• Görsel yollar ve santral sinir sistemi hastalıklarında da görme

alanı defektleri çıkacağı için, glokoma özgü görme alanı
defektlerinin olması anlamlıdır.
GLOKOM
 GLOKOM

4- Optik sinir başının ve sinir lifi tabakasının incelenmesi

• Optik diskin değerlendirilmesi, glokom tanısının en önemli
bölümüdür.

a-Oftalmoskop ile direkt muayene

• Glokomlu kişilerde optik diskin ortasındaki çukur alanda genişleme,
kenarlarında incelme, diskte soluklaşma, damarlarda nazale itilme,
optik siniri terk eden damarlarda kavislenme ve hendekten atlama
belirtisi, papilla çevresinde atrofi ve disk hemorajisi gözlemlenebilir.

b- Optik Koherens Tomografi ve Retinal Sinir Lifi Analizörü

 GLOKOM

A- PRİMER GLOKOMLAR

I- PRİMER AÇIK AÇILI GLOKOM (PAAG)

• En sık görülen glokom tipidir.

• İridokorneal açı açık
• Trabekülumda ve/veya schlemm kanalında bir direnç var.
• GİB genellikle 21 mmHg’ın üzerindedir.
• Sinsi gelişir ve seyreder. Hasta ciddi görme alanı defektleri oluşana dek
rahatsızlığının farkında değildir.
• Genellikle yakın gözlük muayenesi sırasında rastlantı sonucu hastalığı tanınır.
• Optik sinir ve görme alanı defektleri kalıcı olacağı için hastalığın erken tanısı önem
taşır.
 GLOKOM

Açık Açılı Glokom İçin Risk Faktörleri

• Artmış GİB: Bilinen en iyi risk faktörü. Ancak normal GİB varlığında da glokomatöz
optik sinir hasarı gelişebilmesi diğer bazı faktörlerin de önemini ortaya
koymaktadır.

• Yaş: Çocuk ve gençlerde glokom görülebilir ancak glokom gelişme olasılığı yaşla
birlikte artar. İstatistiki oranın anlamlı derecede yükseldiği yaş grubu 40 ve üzeridir.

• Irk: Afrika kökenlilerde açık açılı, Asya ırkında ise kapalı açılı glokom daha sıktır.
•
• İleri miyopi (açık açılı) veya hipermetropi (kapalı açılı glokom)

• Aile hikayesi: Yakın akrabalarında glokomlu kişi bulunanlarda glokom gelişme riski
3-5 kat fazladır.
 GLOKOM

II- PRİMER KAPALI AÇILI GLOKOM (PKAG)

• Ön kamara açısının kapalı veya çok dar olmasına bağlı ortaya çıkan glokom

• Açı kapalı olduğu için aközün trabeküler sisteme ulaşması engellenmektedir.

• GİB 50-80 mmHg çıkabilir.

 GLOKOM

Primer Kapalı Açı Glokom Krizi

• Hastanın gözünde şiddetli ağrı vardır. Görme keskinliği düşmüştür.

• Göz kızarıktır. Kornea ödemli, pupilla midriatik, ön kamara dardır.
• Pupilla ışık reaksiyonu azalmıştır.
• Ayrıca mide bulantısı, kusma görülebilir.
• Hasta bu dramatik tablo içinde kendini sıkar, karnında bir defans
alınır. Göze bakılmazsa “akut karın sendromu” ile bile karıştırılabilir.
• Akut açı kapanması glokomu acil tedavi gerektirir, aksi halde kalıcı
görme kaybı gelişebilir.
 GLOKOM

III- KONJENİTAL GLOKOM

• Hastalığın kronolojik olarak ortaya çıkısına göre konjenital glokom, infantil glokom,
geç başlangıçlı infantil glokom gibi terimler kullanılmaktadır.

• Ön kamara açısı ve trabeküler sistemin nadir görülen gelişimsel defektidir.

• Ön kamara açısı açık ama anormal bir yapıdadır.

• İlk olarak 460-377 BC de Hipokrat tarafından “ Buphtalmos = öküz gözü ” olarak

tanımlanmıştır.

• 10 000 de 1 görülür.

• 3/2 oranında erkeklerde sık görülür

 GLOKOM

• Gözde sulanma (lakrimasyon), fotofobi ve blefarospazm triadı.

• Bu bulgular GİB yüksekliği nedeniyle oluşan korneal epitelyal ödeme eşlik eden
korneal iritasyon nedeniyle olur.
• Ayırıcı tanı da nazolakrimal kanal tıkanıklığı ve korneal problemleri düşünmek
gerekir.
• Konjenital glokomlarda kornea çapı normalden büyüktür (megalokornea).
• Korneada Haab striaları denen horizontal çizgilenmeler vardır.
• İlk 3 yaşta GİB yükseldiğinde; göz elastik olduğu için büyür ve buftalmus denen
durum ortaya çıkar.
 GLOKOM

B- SEKONDER GLOKOMLAR

• Gözde bir başka patoloji sonucu ortaya çıkan GİB artışıdır.

Tedavisi nedene yöneliktir.

• İnflamasyonlar: Özellikle ön üveitler

• Pseudoeksfoliyasyon: Göz içi dokularda ekstrasellüler fibriller
materyal birikimi
• Neovasküler Glokom: Diabet veya santral retinal ven
tıkanmalarında
• Travmalar
• Göz içi tümörleri
• Kortikosteroid kullanımı
 GLOKOM

TEDAVİ
• Tedavide temel hedef aköz üretimini azaltmak veya
dışa akımı arttırmaktır.

• İlaç tedavisi
• Laser tedavisi
• Cerrahi
 GLOKOM

Miyotikler

• Dışa akımı arttırır.

• Ön kamara açısını genişletir.
• Örnek pilokarpin.
• Topikal damla olarak kullanılır.
 GLOKOM

Beta Blokerler

• Damla olarak kullanılırlar.

• Humör aköz yapımını azaltarak GİB’ da düşme sağlarlar.
• Timolol, Levobunolol , Carteolol, …
• Sistemik B-bloker yan etkiler olabilir.
 GLOKOM

Karbonik Anhidraz İnhibitörleri

• Lokal damla veya oral tablet olarak kullanılırlar.

• Humör aköz yapımını azaltarak GİB’ da düşme sağlarlar.
• Acetazolamide, dorzolamid.
• Sistemik kullanımda hipopotasemi yapabilir. Parmak uçlarında
uyuşukluk, halsizlik, iştahsızlık.
 GLOKOM

Sempatomimetikler

• Lokal damla
• Apraklonidin, Brimonidin: Selektif alfa 2 agonist.
• Hem üretimi azaltırlar hem dışa akımı arttırırlar.
 GLOKOM

Prostaglandin Analogları

• Uveoskleral yolla dışa akımı arttırırlar.

• Topikal damla
• Latanoprost, Travoprost, Bimatoprost.
 GLOKOM

Laser Tedavisi

• Argon Laser Trabeküloplasti

• Dışa akımı arttırır.

Cerrahi Tedavi

• Trabekülektomi: Ön kamaradan sklera-konjonktiva altına

fistül açılarak dışa akım arttırılır.
 Akut Glokom Krizi Tedavisi
• Mannitol (iv)
• Oral karbonik anhidraz inhibitörleri
• Parasempatomimetikler ve diğer topikal glokom
ilaçları
• Topikal steroidler
• Lazer iridotomi
• Cerrahi
 GLOKOM

GLOKOM TEDAVİ
 GLOKOM

ÖZET
• Glokomun ortaya çıkışı engellenemez ancak düzenli göz muayeneleriyle hastalığın
zamanında tanı ve tedavisi ile ilerlemesi engellenebilir.
• Hastalık hayat boyu sürer.
• Bu hastalar 3-6 ayda bir, bazen daha kısa aralıklarla göz muayenesi olmalıdır.
• Tanı ve takiplerde görme alanı testi, retina sinir lifi tabakasını ve optik siniri
inceleyen optik koherens tomografi ve retina tomografisi gibi testlerin yapılması
önemlidir.
• Standart tedaviden çok bireysel tedavi söz konusudur. Her hastada tedavi ile
hedeflenen GİB’ı, ilaç tercihi ve cerrahi yaklaşım farklı olabilir.