Cerrahi

Burun
Anatomisi –
Rinoplasti
D R . B A R I Ş A L T A Y L I

P A M U K K A L E Ü N İ V E R S İ T E S İ T I P
F A K Ü L T E S İ P L A S T İ K
R E K O N S T R Ü K T İ F V E E S T E T İ K
C E R R A H İ A N A B İ L İ M D A L I
Burnun dış
anatomisi

Burun yüz bölgesinin piramidal şekilde projekte olmuş

bölgesidir.

Kabaca glabella, radix,nazal yan duvar, dorsum, tip

columella, nazal ala ve nostrillerden oluşur.
YÜZEY
İŞARETLERI
• 1.glabella 2. nasion 3. rhinion (keystone bölgesi) 4.
supratip 5. tip 6.infratip 7.kolumella 8.medial kantal
ligament 9.supraalar oluk 10.alar oluk 11.nostril
12.alar çizgi 13.nasolabial katlantı 14.kolümellar
sütün 15.kolumellar taban 16.filtrum 17.yumuşak
doku faset(üçgen) 18. nostril sill 19.filtral çizgi 20.
alar yan duvar
To p o g r a f i k
İşaretler
• 1. scroll bölgesi

• 2. supratip

• 3. tip

• 4. infralobüler üçgen

• 5. yumuşak doku faseti

• 6. nostril rim

• 7. alar lobül

• 8. nostril eşiği

• 9. kolumellar taban

• 10. kolumellar sütun

 Burnun
Yu m u ş a k
Doku Zarfı

Burnun yumuşak doku zarfı Eğer burnun katmanları düzlemler

epidermis, dermis, subkütan yağ ve olarak düşünülecek olursa sırasıyla
superfisiyal musküloaponörotik 1) cilt 2) yüzeyel areolar katman 3)
sistem (SMAS), yapılarından SMAS 4) derin areolar katman 5)
oluşmaktadır. Bu yapının kalınlığı perikondrium/periost
aynı kişide sefalikten kaudale bariz
bir biçimde değişmektedir. Cilt
sefalik bölgede daha inceyken
kaudal yarımda daha kalın ve
sebasedir. Subkütan yağ doku
supratip bölgesinde , radikste ve
• a. cilt lateral nazal yan duvarda
bulunmaktadır.
• b. subkütan yağ ve SMAS

• c. yumuşak doku zarfının altında osseokartilajinöz iskelet

S u b k ü t a n Ya ğ Ya s t ı k ç ı k l a r ı
• a, b) sefalik ve sentral subkütan
yağ yastıkları

• c, d) Anatomik ve klinik olarak

interdomal yağ yastığı
S ü p e r f i s y a l
M u s k u l o a p o n ö r o t i k
S i s t e m

• Burun yüz bölgesindeki SMAS’ın bir

parçası olan nazal SMAS tarafından
kaplanmıştır. Bu sistem burun kaslarını
birbirine bağlar ve kuvvetlerini dağıtır.

• P: Procerus

• A: Anomalus

• T: Transversalis

• DNV: Dilatör nasi vestibularis

• DNA: Dilatör nasi alaris

• DN: Dilatör naris

• LLSAN: Levator labi superioris alaque nasi

Burun kasları
• Griesman kasları fonksiyonel olarak 4 farklı gruba bölmüştür.
• Elevatörler : m.procerus (P) ve m.levator labii superioris alaque nasi . Bu kaslar burnu kısaltır
ve nostrilleri dilate ederler.
• Depresörler: m.depressor septi nasalis, m.dilatör naris, m.myritiformis ve m.superficialis
orbicularis oris nasalis kaslarından oluşurlar. Bu kaslar burnu uzatır ve nostriller dilate ederler.
• Kompresörler: m.transverse nasalis kasını içerir. Bu kas burnu uzatır ve nostrilleri daraltır.
• Dilatörler: m.dilatör naris, m.dilator naris anterior ve m.dilatör naris vestibularis.
Nörovasküler
Ya p ı l a r
• Burnun arteryel kan akımı üç ayrı damar ile olmaktadır.

- Lateral nazal arter

- Kolumellar arter

- Dorsal nazal arter

Fasiyal arter, labial komissürün yanında superior labial arter ve

anguler arter olarak ikiye ayrılır. Bir çift kolumellar arter ise üst
dudağın ortasında superior labial arterden dal alır.

Lateral nazal arter alar oluk seviyesinde anguler arterden dallanır

ve lateral krusun sefalik kenarında seyreder.

Dorsal nazal arter ise oftalmik arterin devamıdır.

Tüm bu damarlar dermal pleksuslarda son bulurlar ve vasküler

ağlarla birbirlerine bağlıdırlar.

Vasküler sistem SMAS tabakasının üstünde subkutan katmanda yer

almaktadır.
Nörovasküler
Ya p ı l a r
• Burnun duysal sinirleri 5.kraniyal sinirin oftalmik ve
maksiller dallarından gelir.

• Radiks bölgesi, üst dorsum ve üst lateral duvar

oftalmik sinirden çıkan supratroklear ve infratroklear
sinirilerin dallarıyla innerve olur.

• Alt dorsum ve tip; nazal kemikler ve üst lateral

kıkırdaklar arasından çıkan anterior etmoidal sinirin
eksternal nazal dalıyla innerve olur.

• Alt lateral duvar, alar lobül ve vestibülün

innervasyonu ise infraorbital sinir ile olur.
Deri Kalınlığının Önemi

• İnce derili hastalarda subperikondrial diseksiyon tercih

edilir. Böylelikle cildin tamamı hasta derisinde bırakılır.
• Normal cilt kalınlığı olan hastalarda ise subSMAS diseksiyon tercih edilir.
Burnun
Ligamanları
• Anatomik bir terim olan ‘’ligaman’’ ; fibröz dokunun
iki ya da daha fazla kemik, kıkırdak veya diğer
yapıları birbirine bağlayan şerit veya tabakası olarak
tanımlanmıştır.

• İnterdomal ligaman: İki middle krusu infralobüler

segmentin sefalik birleşme noktasında birbirine bağlar.
Bütün burunlarda kolaylıkla bulunabilir ve oldukça
rijittir.
Burnun
Ligamanları
• İnterkrural ligaman: Lateral, middle ve medial krus
dahil olmak üzere tüm alar kartilajların sefalik
sınırlarını birbirlerine bağlar. Mukozanın hemen
üzerinden geçer ve kartilajları bir arada tutar.
Burnun
Ligamanları

• Pitanguy Orta Hat Ligamanı: Dermisin alt

yüzeyinden orijin alan, alar kartilajların
çevresinden aşağıya doğru ve sonrasında
kartilajların arasında seyreden bir ligamandır.
Rinoplasti ameliyatlarında tip pozisyonunu
ayarlamak için kullanılır.
Burnun
Ligamanları
• Skroll ligamanı: Alt lateral kartilaj sefalik kenarı ile
üst lateral kartilaj arasındaki kıvrım bölgesinde
bağlantı sağlar.
Alar Kartilajlar
• Alt lateral kartilajlar medial,
middle ve lateral krus olmak
üzere üç birime ayrılır.
• Medial krus; kolumella’nın
ana bileşenidir ve altta
footplate segment, üstte
kolumellar segment olmak
üzere iki ayrı bölümde
incelenir.
• Middle krus; kolumella lobüler bileşkeden başlar ve
lateral krusta biter.

• Lateral krus; domal bölgede başlar aksesuar

kartilajlarla birleştiği yerde biter.
• Kolumella-lobuler bileşke (c’) birbiriyle ayrılma açısı
yaratan medial krus ve middle crus arasında oluşur. Bu
bileşke kolumella’nın kırılma açısını (columellar break point)
oluşturur. Nazal tabandan tip lobülüne geçişi gösterir ve
genellikle nostril apexine denk gelir.
Nazal Tip –
Estetik
• Nazal tip ve lobülün intresek özellikleri alar kartilajların
dizilimleriyle belirlenmiştir. Sheen tarafından ideal tipin
‘diamond’ yaratan 4 noktası olduğu tanımlanmıştır. Cilt
yüzeyinde bu eşkenar dörtgenin interdomal çizgi birleşen 2
eşkenar üçgenden oluştuğunu vurgulamıştır.
• Anatomik olarak nazal tip diamond yapısı ;
1. kolumellar kırılma noktası (c’)
2. supratip kırılma noktası (S)
3. Sağ ve sol domlardan oluşmaktadır.
En iyi nazal tip keskinliği; kovenks bir domal segment ile ona
bitişik konkav bir lateral krura ile sağlanır.
Nazal Tip - Estetik
• Tipi etkileyen ekstrinsik faktörler sıklıkla komşu destekleyici yapılar tarafından belirlenir. 3
temel ekstrinsik özellik tanımlanabilir.
• 1. Projeksiyon: Alar çizgiden geçip nazal tipe uzanan vertikal fasiyal düzleme olan uzaklık
olarak tanımlanabilir.
• 2. Rotasyon: Tip açısı olarak tanımlanır, alar crease’den burun ucuna uzanan vertikal plandan
ölçülebilir. Bu açı ideal olarak kadınlarda 103, erkeklerde 98 derece olarak belirlenmiştir.
• 3. Pozisyon: Dorsal çizgi boyunca (nasion-tip) tip lokasyonuna karşılık gelir ve uzun burnu
kısaltmada önemli bir yeri vardır. Temel olarak burnu kısaltmak için sefalik lateral kruslar ve
kaudal septum eksize edilir.
Dom oluşturma sütürü
• Lateral krural çalma sütürü; hem rotasyon hem
projeksiyonu arttırır.
• Kranial tip sütürü; domu belirginleştirirken lateral
krusun kaudal kısmını eleve eder ve konkavitesini
arttırır.
• Sefalik dom sütürü; domun konkavitesini artrırırken
lateral kruranın kaudal kısmını eleve eder.
Osseökartilajinöz
Çatı
• Rinoplasti ameliyatlarında en sık iki
şikayet; profilden görünen hump ve
burnun geniş olmasıdır. Bu sorunlar
osseökartilajinöz çatı ile ilişkilidir.

• Anatomik ve embriyolojik olarak

kemik çatı ve kıkırdak çatı tek bir
varlık olarak kaynaşmıştır.
(Osseökartilajinöz çatı)
Osseökartilajinöz
Çatı

• Osseökartilajinöz çatı; maksillanın frontal çıkıntısı, nazal kemikler, üst

lateral kıkırdaklar ve anterior septumdan oluşur.

• Perikondrium ve periostumu içeren yumuşak doku zarfının

kaldırılmasını takiben osseökartilajinöz çatının belirgin noktaları açığa
çıkar.

• Kemik çatının bileşenleri

1. Nazal kemikler ile frontal kemiğin birleşim yerini gösteren nazofrontal

sütür hattı

2. Nazal kemikler ile maksillanın birleşim yerini gösteren nazomaksiller

sütür hattı

3. Kemik radiksin en derin yeri nazion

4. Radiksin yumuşak doku bölgesindeki en derin nokta selion

Osseökartilajinöz
Çatı

Kartilajinöz çatıdaki bileşenler

• Key-stone noktası (K noktası)
• Ayrılma noktası (Üst lateral kıkırdağın dorsal
septumdan ayrıldığı ve sadece perikondriumun onları
bir arada tuttuğu nokta)
• Kaudal nokta (Üst lateral kıkırdağın dorsum boyunca
kaudal ucu)
• Scroll noktası (Üst lateral kıkırdağın kaudal ve lateral
kenarları boyunca oluşturduğu nokta)
• Anterior septal açı
Kemik Çatı ve
Priform Apertür

• Kemikli çatı; bir çift nazal kemik ve maksillanın

frontal proseslerini içeren kemik bir iskelet yapıdır.
Kemik çatı dikey olarak sefalik ve kaudal olarak ikiye
ayrılabilir. Medial kantal ligman seviyesinin
üzerindeki alan sefalik kısımdır ve bu alan burnun
radiksidir.

• Lateral kemik duvar, hem maksillanın frontal prosesini

hem de nazal kemikler tarafından oluşturulur.
Kıkırdak Çatı
• Üst lateral kartilajlar ve septumun kaudal parçası tarafından oluşturulur.

• Rinoplasti ameliyatlarında dorsumu şekillendirmek amacıyla eksize edilen bölgedir.

• Kıkırdak dorsumun redüksiyonu normal mimariyi kalıcı olarak yok eder ve ters-V deformitesini oluşturur. Spreader
flepler ve spreader greftlerle normal nazal anatomi yeniden şekillendirilir.

• Kıkırdak çatının şekli kemik çatının altında Y şeklinde başlar, kaudale ilerledikçe I şeklini alır.
 • Üst lateral kıkırdak ile dorsal septum arasında paraseptal yarık olarak

Kıkırdak Çatı adlandırılan belirgin bir cleft vardır. Bu yarık kaudalden kraniale gidildikçe
genişler (ort 6.2 mm), böylece üst lateral kartilajların yaklaşık yarısı
septumdan ayrılır.
• Kıkırdak çatı tek bir oluşum gibi düşünülse de cerrahi olarak kıkırdak çatıyı
üst lateral kıkırdak ve dorsal septum şeklinde iki ayrı yapı olarak kabul
etmek gerekir.
Kıkırdak Çatı
• Üst lateral kıkırdağın lateral sınırı, nazal kemiklerle
maksillanın frontal prosesi arasındaki sütür hattının
kaudal sınırına karşılık gelir.

• Üst lateral kıkırdağın kaudal sınırı, alt lateral kıkırdak

ile oluşturduğu scroll bileşkedir ve bu bölgede internal
valf oluşumunda son derece önemlidir.

• Böylece kıkırdak çatı dorsal estetik çizgilerin

oluşturulmasında ve fonksiyonel olarak internal valfe
katkıda bulunmada estetik açıdan kritiktir.
İnternal Nazal
Va l v
• Septum ile üst lateral kartilajın kaudal kısmı arasındaki açıdır.

• Beyaz ırkta genelde 10-15 derecedir. (Afrika ve Asya

ırklarında daha geniş)
• Nazal kavitenin en dar olduğu bölgedir.

Sınırları

Superior: Üst lateral kartilaj kaudali ile septum

İnferior: Nazal taban

Posterior: Alt turbinate

Lateral: Kemik priform apertür

İnternal Nazal
Va l v
• Fonksiyonel öneme sahip olan internal nazal valf, rinoplasti
cerrahisinde spreader greftler ve flepler ile yeniden
şekillendirilebilir.
Osseokartilajinöz
Keystone (K
noktası)

• Keystone; burnun üst ve orta 1/3’lük kesimlerinin kesişim

noktasında yer alan kemik-kıkırdak birleşim noktasıdır.
• Burnun yapısal stabilitesinin korunmasında oldukça
önemlidir.
• Sefalik kısımda nazal kemikler, kaudal kısımda üst lateral
kıkırdaklar, anteroinferior bölgede septum quadrangiler
kartilaj, posteroinferior bölgede etmoid kemik
perpendiculer plate’i tarafından oluşturulur. Tüm bu
yapılar bu bölgede birbirlerine muko-periosteum, muko-
perikondrium ve dens fibröz ataşmanlarla sıkı bağlantı
içerisindedir.
Rinoplasti’de
Dorsum
Redüksiyonu

• Klinik olarak dorsum redüksiyonu belirli bir sıra ve

metotla yapılır.
• Öncelikle kemik çatı törpülenir.
• Sonrasında üst laterak kartilajlar, dorsal septumdan
ayrılır.
• Son olarak anterior-dorsal septum makas ya da bistüri
ile istenen profile göre eksize edilir.
• Üst lateral kıkırdaklar genelde intakt bırakılır, daha
sonrasında spreader greft-flep olarak kullanılabilir.
Rinoplastide
Osteotomiler
• Kemik ve kıkırdak hump’ın alınmasını takiben oluşan
açık çatıyı düzeltmek ve geniş olarak burun
dorsumunu daraltmak amacıyla yapılır.
 Rinoplastide Osteotomiler
Lateral osteomilerde priform apertürden girilerek
elde edilmek istenen daralma ve çatı düzeltmesi
miktarına göre çeşitli osteotomiler uygulanır.
Low to low osteomilerde maksillanın frontal proçesi
üzerinde medial kantal ligaman hizasında son bulur
ve genelde ek bir transverse veya paramedian
osteomi ile birleştirilir.
Low to high osteomilerde maksilla’nın frontal
prosesi içerisinde kalır ve nazal kemik-maksilla
frontal prosesinde son bulurç
Rinoplastide
Osteotomiler
• Medial osteotomiler ; medial, paramedian, medial
oblik ve lateralize medial oblik olmak üzere 4’e
ayrılır.

• Medial osteotomiye kıkırdak septum ile nazal

kemikler arasında açık çatının başladığı noktadan
başlanır.
S e p t u m , K o n k a l a r v e Va l f l e r
S e p t u m , K o n k a l a r v e Va l f l e r
• Rinoplasti ameliyatı şekil ve işlevselliğin bir arada başarıya ulaşması gereken bir prosedürdür.
• Ne solunum açısından ödün verilmiş çekici bir burun, ne de solunumu kabul edilebilir derecede
iyileşmiş fakat şekli çirkin olan bir burun başarı olarak kabul edilebilir.
• Fonksiyonel ve işlevsel etmenler olarak değerlendirilen nazal solunumu etkileyen pek .çok
yapının odağında septum, konkalar ve valfler vardır.
Septum
• Septum, nazal kaviteyi iki odaya bölen kıkırdak – kemik bir yapıdır.
• Septal kısım hareketsiz ve serttir ancak aşağı lateral duvar burun ucu lobülü hareketlidir:
Septumu oluşturan yapılar
1. Quadrangular kıkırdak

2. Premaksilla

3. Maksiller krest

4. Palatin krest

5. Vomer

6. Etmoid kemik lamina perpendicularis

Septum

• Septumun; özellikle de dorsal septum ve kaudal septumun

nazal estetiğe katkısı olduka büyüktür.
• Kaudal septumun bir tarafa deviye olduğu durumlar
septumun yeniden orta hatta yerleştirilmesi ve anterior
nasal spine’a sütüre edilmesiyle düzeltilebilir.
Septum – Dorsal deviasyon
Septum – Dorsal deviasyon
 Septoplasti

• Temelde; dorsalde ve kaudalde septal destek

adına 10-15 mm L-strut bırakmak koşuluyla
eğriliğe yol açan tüm segmentlerin eksizyonu
prensibine dayanır.
Septoplasti
• Eğer kemik septumda da eğrilik mevcutsa kıkırdak
septum eksizyonu sonrası bu bölgelerde de
eksizyonlar yapılır.

• Bu bölgeden en sık rezeksiyon 2 numara ile

gösterilen ; kıkırdak septum kuyruğu ile örtülen
sefalik spur alanında yapılır.
Septoplasti – Kaudal Septal
Relaksasyon
Septoplasti -
Dorsal
Deviasyonlar

• Dorsal deviasyon durumlarında septumun konkav

olduğu tarafa bir adet spreader greft yerleştirilir; daha
sonrasında septumda açılanma yaratan alan eksize
edilir.

• En son üst lateral kıkırdaklar, spreader greft ve dorsal

septum sandviç şeklinde sütüre edilir.
Konkalar
• Konkalar içerisinde inferior konka nazal hava akımına
yön veren ve esas direnç uygulayan bölgedir.

• İnferior konkanın baş kısmı kritik olan internal valf

alanı içerisinde yerleşmiş ve hayli büyük (14 mm
yüksekliğinde) ve ileri derecede dinamiktir.
Konkalar
• Bu bölgenin hipertrofisi ve
buna bağlı nefes alma şikayeti
olan hastalarda bu konkanın
dışa doğru kırılması ya da
submukozal koblasyon
tedavileri uygulanır.
Kaynakça
• Grabb and Smith Plastic Surgery 8nd Edition
• Rhinoplasty – An anatomical and Clinic Atlas ; Rollin Daniel