LAPORAN JAGA BANGSAL

Minggu, 16 Mei 2021

{
Pengampu : dr. Merylla F. Sipayung, Sp.PD.
FINASIM
Koas jaga Bangsal Siang:
Farhan Alkhairi, S.Ked
Putri Sari Arti P, S.Ked
Dinda Asri Aisyah, S.Ked
Dinda Nurul Isnaini, S.Ked
Miftah Humairoh Hapiz, S. Ked
Aisy savira, S.Ked
No Pasien baru Diagnosis
1 Tn. R Sindrom nefrotik ec putus obat

2 Tn. B Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang + susp TB paru

2
The Power of PowerPoint - thepopp.com
 IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. R
 Umur : 25 Tahun        
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Pekerjaan : Wiraswasta
 Alamat : Kelurahan Rajawali, Jambi Timur
 MRS : Jumat, 14 Mei 2021 pukul 19.08 (IGD), Sabtu, 15 Mei
2021 pukul 23.00 (Bangsal interne)
 4

KELUHAN UTAMA
Sesak nafas disertai nyeri perut kiri atas yang memberat
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
1 Hari SMRS 1 minggu SMRS

• Pasien datang ke IGD RSUD Raden Mattaher dengan • Sesak sudah dirasakan sejak 1 minggu SMRS,
keluhan sesak nafas disertai nyeri perut. Sesak nafas
namun sesak yang dirasakan tidak terlalu
dirasakan memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak tidak
mengganggu aktifitas.
disertai dengan mengi dan tidak dipengaruhi oleh cuaca
dan bulu binatang. Sesak juga dirasakan berkurang saat • Nyeri perut juga sudah dirasakan sejak 1
pasien berbaring dengan kepala ditinggikan. minggu SMRS bersamaan dengan sesak nafas
• Selain sesak, pasien juga mengeluh nyeri perut di sebelah
yang dirasakan pasien.
kiri atas.
• Penurunan nafsu makan (+), mual (+), muntah
• Demam (+) disertai dengan menggigil dan nyeri sendi 1
hari SMRS.
(+) muntah berisi cairan/ makanan, sulit BAK (+),
• Penurunan nafsu makan (+), mual (+), muntah (+) muntah BAK warna kuning keruh berbuih, BAB cair
berisi cairan/ makanan, sulit BAK (+), BAK warna kuning dengan frekuensi 4-5x/hari juga sudah dirasakan
keruh berbuih, BAB cair dengan frekuensi 4-5x/hari.
5 sejak 1 minggu SMRS.
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
3 Bulan SMRS 3 Tahun SMRS

• Sekitar 3 bulan yang lalu, pasien mengaku • Pasien datang ke RSUD Raden Mattaher dengan keluhan
bengkak-bengkak di ekstremitas. Di RSUD Mattaher,
tidak lagi mengkonsumsi obat yang diberikan
pasien kemudian di diagnosis menderita sindrom
dokter dan tidak kontrol secara teratur,
nefrotik.
kemudian bengkak-bengkak mulai • Sejak 2017, pasien sudah 3 kali mengalami kekambuhan
bermunculan kembali di ekstremitas atas dan dan masuk rumah sakit dimana ini disebabkan oleh
ekstremitas bawah. putus obat.
• Semenjak didiagnosa sindroma nefrotik, pasien juga
menderita hipertensi dan kolesterol tinggi.
• Selain itu, pasien mengaku mengalami gastritis sejak
lama.

6
 Riwayat
penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
7
dahulu keluarga ekonomi

- Ayah memiliki riwayat - Riwayat alkohol (+)

hipertensi - Merokok 1 bungkus/

hari (+)
- Riwayat napza (-)
 Pemeriksaan Fisik

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit Sedang
110/90 mmHg 36,5 °C
GCS 15 (E4V5M6)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

80x / menit 24x / menit 96%

8
The Power of PowerPoint - thepopp.com

PEMERIKSAAN FISIK
Mata
CA (-), SI (-/-), refleks cahaya
(+/+), edema palpebra (+/+)
Hidung
Rhinorrhea (-/-) deviasi septum (-)
Leher
Pembesaran kelenjar getah bening (-) nyeri
tekan (-), otot bantu nafas (-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dada simetris,
retraksi dinding dada (-), otot bantu
nafas (-) sikatriks (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor (+/+)
Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing
(-/-) ronkhi (-/-)
Kulit
Ikterik (-), turgor kembali cepat, jaringan
parut (-)
Kepala
Normocephal, rambut tidak mudah
dicabut.
Telinga
Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-),
perdarahan (-)
Mulut
Bibir kering (+), hiperemis (-), bibir
pecah-pecah (-)
Jantung
I: Iktus kordis tidak terlihat
P : Iktus kordis teraba ICS V Linea
midclavicularis sinistra
P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Kiri : ICS VI Linea midaxilaris anterior
sinistra
A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatrik (-), ikterik (-)

Auskultasi: Bising usus menurun Ekstremitas superior

Akral hangat, edema (+/+),
Palpasi : Nyeri tekan kuadran kiri atas,
Capilary refill time <2 detik.
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal
kanan kiri tidak teraba
Perkusi : test pekak alih (+) Ekstremitas inferior
Akral hangat, edema
(+/+), Capilary refill time
<2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 14/05/2021 ELEKTROLIT
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 14,2 (4,0-10 103/mm3)
RBC 5,42 (4,5-5,5 106/mm3) Na 134,4 136-146 mmol/l

HGB 15,7 (13,4-17,1 g/dl) K 3,45 3,34-5,10 mmol/l

HCT 46,6 (34,5-54 %) Cl 104,3 98-106 mmol/l

PLT 254 (150-450 103/mm3)

FAAL GINJAL
MCV 86.1 (80-96 fl)
Jenis
MCH 29.0 (27-31 pg) Pemeriksaan Hasil Normal
MCHC 33,7 (32-36 g/dl) Ureum 30 15-39 mg/dL
Creatinin 1.00 0,55-1,3 mg/dL
URINALISA

Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Protein +4 Negative
Kesan: Leukositosis, hiponatremia, proteinuria, glu
 DAFTAR MASALAH

ANAMNESIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Sesak nafas • Leukositosis
• Nyeri perut kiri atas • Hiponatremia
• Mual dan muntah • Proteinuria
• BAK kuning keruh berbuih

PEMERIKSAAN FISIK
• Asites
• Edema
• Nyeri tekan kuadran kiri atas
DIAGNOSIS PRIMER
Sindroma Nefrotik ec Putus obat
Dd/ Glomerulonefritis

DIAGNOSIS SEKUNDER
Hiponatremia

13
 14

Pemeriksaan Anjuran

1. USG Abdomen
2. Rontgen Thorax
 15

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 Tirah baring (istirahat)  O2 Nasal kanul
 Restriksi protein
 IVFD NaCl 0,9% 500 cc/ 24 jam
 Diet rendah kolesterol
 Inj. Omeprazole 2x1
 Inj. Furosemid 3x1
 Diet rendah garam, restriksi cairan pada edema
 Inj. Ondansetron 2x1
 Berhenti merokok
 Candesartan 1x16mg
 Pemasangan kateter folley  Simvastatin 1x10mg
 Metil prednisolon 1x 8mg
 Ramipril 1x5mg
 Edukasi
 Edukasi untuk kontrol penyakitnya ke dokter secara rutin
 Edukasi untuk minum obat secara teratur dan tidak putus obat
 Pola makan rendah sodium, rendah lemak, dan rendah kolesterol
 Edukasi untuk berhenti merokok
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad bonam

 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. B
Umur : 64 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Dinas Sosial Kel. Tambak Sari Kec. Jambi Selatan
Masuk RS : 15/05/2021
Pukul : IGD = 15/05/2021 (20.09 WIB)
Bangsal = 15/05/2021 (22..50WIB)

18
 KELUHAN UTAMA
Badan lemas ± 1 hari SMRS

19
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 4 hari SMRS 2 minggu SMRS 2 bulan
SMRS
1. Pasien datang diantar dinas sosial dengan 1. Pasien mengeluhkan batuk 1. Pasien tidak bisa
keluhan badan lemas, tidak nafsu makan, sudah 2 minggu SMRS yang berjalan sejak + 2 bulan
mual dan muntah disertai nyeri. Pasien disertai dahak. Dahak SMRS sehingga pasien
datang diantar dinas sosial dengan bewarna kuning kehijauan hanya berbaring di
keluhan badan lemas, tidak nafsu makan, tempat tidur.
mual dan muntah disertai nyeri ulu hati
2. BAB cair > 8 x sehari disertai demam sejak
+ 4 hari SMRS. Demam (+) suhu
meningkat pada malam hari.
3. Batuk berdarah (-) , keringat malam (-)
rasa haus (+)
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• TB paru ( - ) • Pasien diurus oleh dinas sosial • Pasien diurus oleh dinas sosial
• Hipertensi (-)
• Penyakit Jantung (-)
• Penyakit Maagh (-)
• Alergi Obat (-)
• Asma (-)

21
 Pemeriksaan Fisik

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit Sedang
90/60 mmHg 37,9°C
GCS 15 (E4V5M6)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

68x / menit 22 x / menit 98%
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Ikterik (-), turgor cepat kembali , pitting
edema (-), jaringan parut (-)
Mata
Conjungtiva anemis (-/-), Sklera Kepala
ikterik (+,+), mata cekung (+/+). Normocephal, muka simetris, rambut tidak
mudah dicabut.

Telinga
Hidung Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-),
Rhinorrhea (-/-) deviasi septum perdarahan (-)
(-) Mulut
Leher Bibir kering (-), pucat (+), hiperemis
Pembesaran kelenjar getah bening (-) nyeri (-)
tekan (-), JVP 5±2 cmH20, otot bantu nafas (-)
Jantung
Paru
Inspeksi : Barrel chest (+), Pergerakan
I: Iktus kordis tidak terlihat
dada simetris, retraksi dinding dada (-),
otot bantu nafas (-) sikatriks (-)
P : Iktus kordis teraba ICS V Linea
midclavicularis sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil
kanan = kiri
P : Atas : ICS II Linea parasternal sinistra
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
Perkusi : Sonor (+/+)
Kiri : ICS VI Linea midclavicularis sinistra
Auskultasi :Vesikuler (+/+), wheezing
A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
(-/-) ronkhi (-/-)
 Pinggang
Sikatrik (-), nyeri tekan
(-)

Abdomen
Inspeksi : Soepel, sikatrik (-), ikterik (-),
strechmark (+)
Ekstremitas superior
Auskultasi: Bising usus (+) Normal Akral hangat (-), pitting
edema (-/-), Capilary refill
Palpasi : Nyeri tekan (+) kuadran kiri
time >2 detik.
bawah, hepar tidak teraba, lien, ginjal
kanan dan kiri tidak teraba Ekstremitas inferior
Akral dingin (+), pitting
Perkusi : Timpani
edema (-/-), Capilary
refill time >2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 16/05/2021
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 9.32 (4,0-10 103/mm3) FAAL GINJAL 15/05/2021
RBC 2.10 (4,0-5,0 106/mm3) Jenis
HGB 6.07 (13,4-17,1 g/dl) Pemeriksaan Hasil Normal
Ureum 44 15-39 mg/dl
HCT 17.5 (34,5-54 %)
Kreatinin 1.53 0,55-1,3 mg/dl
PLT 0.039 (150-450 103/mm3)
MCV 83.2 (80-96 fl)
MCH 29.0 (27-31 pg) SWAB PCR 15/05/2021
MCHC 34.8 (32-36 g/dl) NEGATIF
GDS: 135 mg/dL

ELEKTROLIT 15/05/2021 Kesan: anemia normositik normokrom,

Jenis peningkatan ureum, peningkatan
Pemeriksaan Hasil Normal
creatinin,
Na 129,6 136-146 mmol/l
K 4,01 3,34-5,10 mmol/l
CL 91.4 98-106 mmol/l
 DAFTAR MASALAH

ANAMNESIS
• Lemas PEMERIKSAAN PENUNJANG
• BAB cair • Peningkatan ureum
• Batuk • Peningkatan creatinin

PEMERIKSAAN FISIK
• Dehidrasi
• Hipotensi
• Sklera ikterik
• Barrel chest
• Ekstremitas pucat
DIAGNOSIS PRIMER
Gastroenteritis akut dengan dehidrasi sedang + suspek TB Paru

DIAGNOSIS SEKUNDER
Anemia, imbalance elektrolit

DIAGNOSIS BANDING
Disentri
27
 28

Pemeriksaan Anjuran

1. Rontgen Thorax dan Abdomen

2. Kultur Feses
 29

Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 Tirah baring  IVFD 2 line : Nacl 0.9% 30 tpm
 Pantau TTV dan KU Nacl 3% 20 tpm
 Pemasangan kateter Foley  Inj. Omeprazole 2 x 40 mg IV
 Inj. Ondansetron 3 x 1
 Diatab 2 tablet
 Edukasi
 Edukasi mengenai perjalanan penyakit, faktor resiko, pengobatan sampai kepada
komplikasi pasien
 Edukasi tentang intervensi non farmakologis dan farmakologis serta target
pengobatan.
 Edukasi rencana pemeriksaan yang akan dilakukan kepada pasien terkait
penyakitnya
 Edukasi pasien untuk menjaga higienitas
 Edukasi untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Terima kasih 