CAZ CLINIC

Dr. Monika Petrova

Barbat, C.C., 70 ani, din mediul rural
Motivele internarii:
Febra (38° C)
Tuse cu expectoratie mucopurulenta
Dispnee de repaus
Alterarea starii generale
AHC: neaga
APP: HTA primara gr. II, Fibrilatie atriala permanenta
cu AV medie, AVC sechelar
Conditii de viata si munca: locatar al caminului de
batrani
Comportamente: neaga
Medicatia: Plavix, Cavinton, Tritace, Actovegin,
Vitamine si Minerale, Cerebrolysin
Istoricul bolii: Pacient, in varsta de 70 ani, afazic in
momentul examinarii, hipertensiv, cunoscut cu
fibrilatie atriala si AVC sechelar in antecedente, este
adus in UPU din caminul de batrani pentru dispnee de
repaus, febra, tuse cu expectoratie mucopurulenta si
alterarea starii generale, simptomatologie debutata in
urma cu 2-3 zile si accentuata in ultimele 24h.
 Examen obiectiv
Stare generala influentata
Subponderal
Tegumente si mucoase palide, deshidratate; escare la nivelul calcaneului drept
si gambei drepte
Tesut conjunctiv-adipos slab reprezentat
Hemiplegie dreapta
Modificari artrozice vertebro-periferice (cifoza toracala)
Pulmonar stetacustic- MV usor diminuat bilateral, cu raluri crepitante
diseminate bazal bilateral
Cord cu zg. cardiace aritmice, AV=74 bpm, TA=140/80 mmHg
Abdomen mobil cu miscarile respiratorii, fara sensibilitate la palpare, tranzit
intestinal prezent
Ficat si splina- clinic in limite normale
Pacient sondat urinar
Afazic
 Investigatii paraclinice
(analize efectuate in UPU)

HLG: L= 20.890/mm³
Hb= 11,7 g/dl, indici eritrocitari normali
Tr= 230.000/mm³
Uree= 86 mg/dl, creatinina= 0,7 mg/dl
Glicemie= 146 mg/dl
P-SEP= 140 pg/ml
GOT, GPT, Amilaza, BT, BD – in limite normale
 Analize efectuate in UPU
D-Dimer > 5 μg/ml FEU (VN: 0,063 - 0,701 μg/ml
FEU)
NT-proBNP= 996 pg/ml (VN < 125 pg/ml; < 1000
pg/ml => c­auza respiratorie)
CK-MB= 7,13 – 4,64 ng/ml (VN: 0,34 – 4,99 ng/ml)
cTnI= 0,028 – 0,043 ng/ml (VN < 0,02 ng/ml)
EKG: FiA, AV=85 bpm, ax QRS la +65°, fara modificari
secundare ale fazei de repolarizare
Examen sumar de urina: epitelii plate rare, leucocite
relativ frecvente (izolate si grupate), rara flora, rar urat
amorf
 Explorari imagistice in UPU
Rx cord-pulmon: Nu s-a efectuat in UPU (aparat defect)
CT craniu: Nu sunt imagini vasculare recente (se exclud
doar cele hemoragice). Zona spontan hipodensa de aprox.
11,6/8,7 mm periventricular stang, cu densitati lichidiene
si aspect sechelar. Atrofie cerebrala si cerebeloasa.
CT torace: Aspectul CT pledeaza pentru un proces de
condensare pneumonica in constituire la nivelul lobilor
inferiori bilateral, cel mai probabil o pneumonie de
decubit. Cateva leziuni de fibroza subpleurala bilaterala.
Nu se evidentiaza revarsat pleuro-pericardic. Cateva mase
ganglionare mediastinale. Modificari osoase degenerative
la nivelul coloanei toracale cu accentuarea cifozei toracale.
 Analize efectuate in ATI
HLG: L= 19.850 - 22.550 - 20.150 - 17.250 - 20.340/mm³
Hb= 12,47 - 13,44 - 11,34 - 12,25 - 11,26 g/dl, indici
eritrocitari normali
Tr= 208.200 – 209.100 – 119.800 – 65.610 – 57.150/mm³
Uree= 77 – 89 – 71 – 107 – 141 mg/dl
Creatinina= 0,67 – 0,76 – 0,61 – 0,97 mg/dl
Glicemie= 147 - 174 - 178 - 570 - >800 mg/dl
Ionograma serica: Na= 153 – 160 – 156 – 143 - 135 mEq/L
K= 3,3 – 3,3 – 3,4 – 4,2 – 4,3 mEq/L
Cl= 124 – 125 – 117 – 106 mEq/L
 Analize efectuate in ATI
Albumina= 2,7 – 2,5 – 2,4 – 2,5 – 2,3 g/dl
Proteine totale= 5,4 – 5,3 – 4,5 – 4,8 – 4,2 g/dl
GOT= 15 – 20 – 122 – 18 – 15 u/l
GPT= 20 – 41 – 124 – 97 – 122 u/l
Atg HBs si atc anti-HVC absenti
Amilaza= 151 – 102 – 32 – 19 u/l
RA= 26 – 24 mEq/L
BT= 0,50 – 0,35 – 0,45 – 0,49 – 0,5 mg/dl
BD= 0,23 – 0,20 – 0,23 – 0,21 – 0,26 mg/dl
FA= 72 u/l
 Analize efectuate in ATI
INR= 1,28 – 1,48 – 1,27 – 1,32 – 1,46
APTT= 25,40 – 30,50 – 33,3 – 27,2 – 33,10 sec
T.Quick= 70,06 – 56,91 – 70,77 – 67 – 59 % (pacient
anticoagulat)
P-SEP= 219 – 392 pg/ml (< 300 pg/ml => sepsis exclus,
< 500 pg/ml => posibil sepsis)
Urocultura: negativa
Examenul microbiologic al secretiei traheo-bronsice +
antibiograma: a evidentiat flora microbiana mixta
(Enterobacter, Acinetobacter si Stafilococ coagulazo-
negativ)
 Diagnostic pozitiv
Diagnostic principal:
Pneumonie inferioara bilaterala: stabilit pe baza
datelor anamnestice (afirmativ apartinatorilor-
pacient afazic), clinice (febra, tuse cu expectoratie
mucopurulenta, dispnee, sdr. clinic de condensare
pulmonara) si paraclinice (leucocitoza, examenul CT
=> confirma dg + examenul secretiei bronsice =>
evidentiaza etiologia plurimicrobiana a pneumoniei)
 Diagnostic pozitiv
Diagnostice secundare:
1) La internare:
Fibroza pulmonara (CT torace)
FiA permanenta cu AV medie (zg. cardiace aritmice, EKG)
HTA primara gradul II (APP)
AVC sechelar (APP, afazie + hemiplegie dreapta, CT craniu)
Sindrom de deshidratare (teg. si mucoase deshidratate, uree crescuta,
hipernatremie + hipercloremie); Hipopotasemie usoara
Escare calcaneu drept si gamba dreapta
2) La 72 de ore: toate dg de la internare +
Diabet zaharat tip II, dezechilibrat, caz nou (glicemii crescute)
Sepsis in obs. (leucocitoza, P-SEP in crestere, hipoTA)
- Anemie usoara (normocitara), trombocitopenie (HLG completa)
- Sindrom de citoliza hepatica (transaminaze crescute)
- Hipoproteinemie cu hipoalbuminemie (PT si albumina scazute)
 Diagnostic diferential
1) Cu alte afectiuni bronho-pulmonare:
Traheobronsita acuta (raluri ronflante, Rx pulm.- fara
modificari)
BPOC (fumator sau fost lucrator in mediu toxic, raluri
bronsice, Rx pulm.- desen peribronho-alveolar accentuat +/-
hiluri marite)
Pleurezie lichidiana (Rx pulm.- opacitate de tip lichidian, ex.
lichidului pleural pt etiologie)
TBC pulmonara (ancheta epidemiologica, scadere ponderala,
subfebrilitate, tuse cronica, Rx pulm.- localizare apicala, ex.
sputa pt BK)
Neoplasm bronhopulmonar (bronhoscopie + biopsie, CT
torace, markeri tumorali)
 Diagnostic diferential
Trombembolism pulmonar (teren predispozant si factori de
risc, CT torace, D-dimeri, scintigrafie pulmonara, echocord)
Abces pulmonar (Rx pulm.- imagine tipica de cavitate hidro-
aerica – segm. posterior al lobilor superior si segm. apical al
lobilor inferiori)
Atelectazie pulmonara (Rx pulm.-opacifierea lobului colabat,
retractia mediastinala)
2) Cu boli inflamatorii de cauza neinfectioasa:
Pneumonita acuta de hipersensibilizare
Pneumonita eozinofilica
Vasculite pulmonare
Bronsiolita obliteranta cu pneumonie organizata
 Prognostic
Rezervat, existand factori de prognostic prost:
Pacient in varsta, imobilizat la pat
Infectia pulmonara pluribacteriana
Patologia cardiaca asociata
Aparitia complicatiilor (abces pulmonar, sepsis)
 Evolutie si complicatii
Evolutia a fost nefavorabila, cu agravarea starii generale
=> s-a practicat IOT + VM => deces
Pe parcursul internarii au aparut urmatoarele complicatii:
Escare fesiere
Posibil sepsis
Abces pulmonar stang (s-a evidentiat la necropsie)
TEP bilateral (factori de risc: FiA netratata la domiciliu,
imobilizare la pat; cauza decesului care s-a evidentiat la
necropsie)
Deces
 Particularitatea cazului
Prezenta mai multor germeni in secretia bronsica,
favorizand evolutia proasta si un raspuns terapeutic
inadecvat
Aparitia complicatiilor pe parcursul internarii =>
deces
 Tratament
Regim alimentar hiposodat, hipoglucidic
Hidratare corespunzatoare (diureza + 500ml)
Tratamentul simptomatic al patologiei respiratorii
(expectorant- ACC, oxigenoterapie pe masca faciala pt SpO2;
ulterior => IOT + VM)
Tratament antipiretic (Algocalmin)
Corectarea dezechilibrului hidro-electrolitic si a tulburarilor
nutritionale => perfuzare cu solutii saline, glucozate,
albumina, aminoacizi, vitamine, lipide, electroliti (NaCl,
Glucoza, Albumina umana, Aminosteril, Soluvit, Vitalipid,
Kabiven, Sol. Ringer)
Profilaxia TEP (Fraxiparine)
 Tratament
Antibioterapie i.v.:
La internare:
 Cefort 2g/zi, Avelox 400mg/zi
 Meronem 1g la 8h si Vancomicina 1g la 12h => trat.
septicemiei
Ulterior in functie de antibiograma:
 Colistin 50.000 ui/kg corp/zi (doza divizata in 3 prize,
la 8h) => activ pe Acinetobacter
 Oxacilina 1g x 4/zi, la 6h/ => pt stafilococ
 Tratament
Tratamentul patologiilor asociate:
- Pt patologia cardiaca: Anticoagulant, Digoxin/Betaloc
- Pt patologia cerebrala: Actovegin, Cerebrolysin,
Memotal
- Pt escarele: tratament local cu pansamente antiseptice
Tratamentul complicatiilor => hipoTA, sepsis (solutii
perfuzabile i.v., dopamina, noradrenalina, HHC)
Va multumesc!