UPDATE DI DALAM

PEDOMAN HIV
 TES HIV
Istilah “Layanan Tes HIV” digunakan untuk memperbarui istilah
“Konseling dan Tes HIV”, untuk mencakup kisaran lengkap layanan
tes HIV—tes atas inisiasi petugas, tautan dengan layanan
perawatan, hasil tes yang benar, konseling, jaminan kualitas, dll
 Kebanyakan Infeksi Baru Ditularkan oleh
Orang yang Tidak Tahu Statusnya

~25% bertanggung
jawab untuk…
Tidak
menyadari
infeksi ~54%
Infeksi
baru

~42%
Menyadari
infeksi
~46%
infeksi
baru

Source: G. Marks et al. AIDS 2006

From ES Daar, MD, at Los Angeles, Ca: April 22, 2013, IAS-USA.
 TES HIV
Tes HIV “dimintakan secara rutin” (untuk menggantikan “ditawarkan”),
pada:

 Di Papua dan Papua Barat: pada semua pasien yang ada di fasyankes
 Di daerah selain itu:
- Pasien dengan gejala terkait HIV-AIDS (termasuk pada anak
dengan malnutrisi)
- Semua pasien TB, semua ibu hamil, semua
pasien IMS, semua pasien hepatitis B dan C
- Populasi kunci HIV (LSL, Waria, WPS, Penasun)
- Warga Binaan Pemasyarakatan
- Pasangan ODHA
 TES HIV
Triase
• Triase adalah tes HIV untuk skrining dengan satu rapid tes
dapat dilakukan oleh seluruh petugas kesehatan pada tingkat
pustu, polindes, petugas TB, bidan praktik swasta, dokter
kebidanan praktik swasta, rumah bersalin, dokter umum,
layanan sunat untuk dewasa.
• Jika hasil pemeriksaan dari satu reagen ini reaktif, kemudian
dilakukan rujukan ke layanan diagnosis HIV.
 TES HIV

Konseling HIV
• Konseling dibutuhkan untuk kasus sulit, misalnya:
- pasien yang selalu menolak dilakukan tes HIV
- pasien HIV positif yang menolak membawa pasangan untuk
dites HIV
- atau pasien yang tidak mau dirujuk ke layanan ARV
- dan lain lain.

Pada kasus-kasus seperti ini, rujukan ke konselor HIV mungkin

dapat membantu pasien dan petugas kesehatan.
 TES HIV
Skrining Berbasis Komunitas (Community-Based-Screening)
• Skrining HIV yang ditawarkan oleh petugas lapangan/petugas
penjangkau dengan menggunakan satu reagen untuk tes dengan
sediaan ludah/liur baik dengan supervisi mereka maupun tanpa
supervisi.
• Kegiatan ini diterapkan sebagai uji pendahuluan di beberapa lokasi
di Indonesia untuk meningkatkan cakupan tes pada populasi kunci.
• Pada prinsipnya, skrining ini dilakukan pada saat penjangkauan dan
ditawarkan pada kelompok dampingan yang menolak dirujuk untuk
tes HIV di layanan kesehatan.
• Dampingan dengan hasil tes reaktif dirujuk untuk memastikan
diagnosis HIV di layanan kesehatan, dampingan dengan hasil non-
reaktif disarankan untuk tes ulang sesuai pedoman.
• Saat ini, reagen tidak disediakan oleh program pemerintah, namun
oleh organisasi yang melaksanakannya.
 ALUR LAYANAN TES HIV
Pasien di sarana rawat jalana dan inap

Populasi yang dites HIV:

• LSL, Waria, WPS/PPS dan Pelanggan,
Penasun, WBP
• Ibu hamil
• Pasien TB
• Pasien IMS atau dgn keluhan IMS
• Pasien hepatitis
• Pasien dengan gejala penurunan
kekebalan tubh
• Pasangan ODHA
• Di Tanah Papua, semua pasien di
fasyankes Berikan verbal consent

Menerima Menolak

Ke Lab
Tanda tangan surat penolakan, beri informasi manfaat tes
Hasil lab dikembalikan ke nakes pengirim

Positif Inkonklusif Negaitif

Jelaskan makna hasil tes, jelaskan secara garis besar apa yang akan
dilakukan di layanan ARV beserta semua paket perawatan
ALGORITME DIAGNOSIS HIV
TINDAK LANJUT PASCA TES
 INDIKASI MEMULAI
ARV
• Terapi ARV harus diberikan kepada semua ODHA tanpa melihat
stadium klinis dan nilai CD4 (termasuk anak <1 tahun, 1-10 tahun,
remaja, ibu hamil, dewasa)

• ARV diberikan segera/tanpa ditunda (dalam hari yang sama

dengan diagnosis sampai 1 minggu), pada pasien yang siap dan
tidak ada kontraindikasi klinis. Hasil pemeriksaan lab lengkap
tidak menjadi pra-syarat untuk memulai ARV.
 INISIASI DINI ART

• Menurunkan transmisi HIV

• Menurunkan epidemi di masyarakat
• Menurunkan risiko kematian dan/atau progresi ke arah AIDS
• Menurunkan kejadian non-AIDS yang berbahaya
 RINGKASAN BUKTI:
RISIKO TRANSMISI HIV SECARA SEKSUAL
Penelitian Klinis - HPTN 052 Data Observasional

10
% infected

8
Unknown (n=3)
6
Not from
4 partner (n=7)
2 From partner
(n=29)
0
Early ART Late ART

• Penelitian klinis secara acak (RCT) mengenai

efektifitas ART unuk mencegah transmisi HIV Early ART Late ART

diantara pasangan diskordan

• Pasangan HIV+ dgn CD4 ≥ 350-550 sel/µL
secara acak: ART dini vs. delayed
• Manfaat penceahan HIV yg bermakna – RCT dan Data Observasional
penurunan 96% dlm transmisi. • Bukti kuat bahwa pengobatan
• 1 mendapat infeksi pd ART dini vs 29 infeksi pd mencegah transmisi seksual HIV (1
ART delayed. RCT dan data observasional)
 Dampak Potensial dari • Dalam epidemi
Pengobatan Dini terkonsentrasi seperti
Indonesia, penting untuk
memulai pengobatan dini
tanpa melihat CD4 pada
Persentase kumulatif penularan HIV

populasi kunci (WPS,

Penasun, LSL) termasuk
pada:
– ODHA dgn pasangan HIV (-)
– Pasien IMS
– Wanita hamil
– Ko-infeksi TB-HIV
– Penderita Hepatitis B
Tahun setelah terinfeksi HIV

The HIV Modelling Consortium TasP Editorial Writing Group 14

PLoS Medicine 2012 vol 9 e1001259
 RINGKASAN BUKTI:
RISIKO KEMATIAN DAN/ATAU PROGRESI MENJADI
AIDS
RCTs – SMART / HPTN 052 Observational data

Risk of Death or Progression to AIDS

Risk of Death

Penelitian Klinis (2 RCT)

Bukti tidak terlalu kuat terjadinya risiko lebih rendah
kematian atau progresi menjadi AIDS pada ART dini
Risk of
Progression
Penelitian Observasional to AIDS
Bukti sedang terjadinya risiko lebih rendah kematian
(13 studi) atau progresi menjadi AIDS (9 studi)
pada ART dini
DAMPAK PENYAKIT TERKAIT INFLAMASI PD
ODHA
DAMPAK HIV TERHADAP INFLAMASI,
KOAGULASI DAN KESEHATAN
 ART LEBIH DINI = JUMLAH RESERVOIR
MENGECIL?

Key points:

1 Pengobatan lebih dini = menurunkan jumlah reservoir

Manfaat ART dini maksimal pada beberapa minggu pertama

2 setelah infeksi
Tetapi bagian sel yang terinfeksi secara laten dapat bertahan
3
tanpa batas
 PADUAN ART UNTUK
DEWASA
Paduan pilihan

TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk KDT

Paduan alternatif
• AZT + 3TC + NVP
• AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + *EFV400
• TDF + 3TC (atau FTC) + *EFV400
*Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil
(Klirens EFV meningkat pd ibu hamil. JAIDS 2012; 59 (3): 245-252)

Rilpivirin (RPV) adalah obat alternatif pada ODHA yang tidak dapat mentoleransi EFV dan
NVP. Namun, RPV sebaiknya tidak digunakan pada ODHA dengan CD4 < 200 sel/mm3 atau
viral load banyak > 100.000 kopi/mL karena efektivitasnya lebih rendah pada kondisi tersebut.
 RILPIVIRINE (RPV)
• Termasuk kelas NNRTI
• Dosis: 1 x 25mg/hari
• Digunakan pd ODHA > 12 tahun yg tidak pernah menggunakan
ARV sebelumnya dan VL < 100.000 copies/mL.
• Efek samping:
• Ruam kulit
• Depresi
• Perubahan mood
• Hepatotoksik
 PADUAN ART
UNTUK REMAJA (10-19 TAHUN)

Paduan pilihan
TDF+3TC (atau FTC)+EFV

Paduan alternatif
• TDF +3TC (atau FTC)+*EFV400
• AZT+3TC+EFV
• AZT+3TC+NVP
• AZT+3TC+EFV*400
• TDF+3TC (atau FTC)+NVP
*Belum direkomendasikan pada pengguna rifampisin dan ibu hamil
 PADUAN ART UNTUK ANAK
(3-10 TAHUN)
Paduan pilihan

AZT+3TC+EFV

Paduan alernatif
• ABC+3TC+NVP
• ABC+3TC+EFV
• AZT+3TC+NVP
• TDF+3TC (atau FTC)+EFV
• TDF+3TC (atau FTC)+NVP
 PADUAN ART UNTUK
ANAK <3 TAHUN
Paduan pilihan
(ABC atau AZT)+3TC+LPV/r

Paduan alternatif
(ABC atau AZT)+3TC+NVP
 PADUAN ART LINI KEDUA
PADA DEWASA DAN REMAJA
Populasi Paduan Lini Paduan Lini kedua
Pertama
Dewasa dan remaja Berbasis d4T atau TDF + 3TC (atau
(> 10 tahun) AZT FTC) + LPV/r
Berbasis TDF AZT + 3TC + LPV/r
HIV dan koinfeksi Berbasis d4T atau TDF + 3TC (atau
TB AZT FTC) + LPV/r dosis
ganda
Berbasis TDF AZT + 3TC + LPV/r
dosis ganda
HIV dan koinfeksi Berbasis TDF AZT + 3TC (atau
HBV FTC) + TDF LPV/r

*d4T tidak lagi digunakan pada

dewasa
 PEMANTAUAN
• Pemeriksaan viral load dilakukan pada 6, 12 bulan sejak mulai
ARV, dan selanjutnya tiap 12 bulan
• Pemeriksaan CD4 dapat dilakukan untuk pemantauan di tempat
yang tidak ada akses pemeriksaan VL, namun tidak menjadi syarat
untuk memulai terapi
• Untuk memonitor lamanya pemberian kotrimoksasol dapat
menggunakan CD4.
 Interpretasi Jumlah Viral Load
Copies HIV RNA Nilai Log Copies HIV RNA Nilai Log
100.000.000 8 6.000 3,75
60.000.000 7,75 3.000 3,5
30.000.000 7,5 2.000 3,25
20.000.000 7,25 1.000 3
10.000.000 7 600 2,75
6.000.000 6,75 300 2,5
3.000.000 6,5 200 2,25
2.000.000 6,25 100 2
1.000.000 6 60 1.75
600.000 5,75 30 1,5
300.000 5,5 20 1,25
200.000 5,25 10 1
100.000 5 6 0,75
60.000 4,75 3 0,5
30.000 4,5 2 0,25
20.000 4,25 1 ~0
10.000 4
 Contoh:

1. Viral load basis : 635.000 copies,

6 bulan kemudian 212.000 copies

635.000 copies k.l. 5,75 log

212.000 copies k.l. 5,25 log
Terdapat penurunan viral load sebesar 0,5 log

2. Viral load basis : 325 copies

5 bulan kemudian : 27.000 copies
325 copies k.l. 2,5 log
27.000 copies k.l. 4,5 log
Terdapat peningkatan viral load sebesar 2 log
 TERAPI ANTIRETROVIRAL :
INTERMITTENT VIREMIA (“BLIPS”)

100000 ART mulai

10000
HIV RNA

1000

100

50 50
10
HASIL VL DARI XPERT
 Perubahan CD4 & viral load yang
diharapkan selama ART

 Penurunan Viral 1.5-2.0 log pd bln pertama

 Penurunan Viral load sampai <50 copies/ml
pd 80-90% kasus pd 24 minggu
 Perubahan CD4 selama ART:
 Peningkatan CD4 : 100-200 pd tahun
pertama
 Peningkatan CD4 : 100 pd tahun
berikutnya
 MONITORING LABORATORIUM

Toksisitas NRTI

Obat Efek Samping/Toksisitas Tes Lab

Anemi, lekopeni, netropeni DL

Zidovudin (AZT)
Miopati CPK

Lamivudin (3TC) sedikit tdk spesifik

Hepatotokisitas Enzim hati

Stavudin (d4T)
Pankreatitis Amilase

Hepatotoksisitas Enzim hati

Abacavir (ABC) CPK, Kreatinin,
Hipersensitivitas
Hematologi
 MONITORING
LABORATORIUM
Toksisitas NNRTI

Obat Efek Samping/Toksisitas Tes Lab

Nevirapin (NVP) Hepatotokisitas Enzim hati

  Ruam kulit -

Efavirenz (EFV) Hepatotokisitas Enzim hati

  Hiperkolesterolemi Kolesterol serum

  Ruam kulit -
 MONITORING
LABORATORIUM
Toksisitas PI

Obat Efek Samping/Toksisitas Tes Lab

Lopinavir (LPV) Lipodistrofi Enzim hati

  Diabetes, hiperglikemi Glukosa serum, urin

Dislipidemi Lipid serum

  Peningkatan CPK CPK

  Hiperurisemi Asam urat serum

 PENGHENTIAN PEMERIKSAAN CD4
(JIKA SUDAH STABIL DENGAN ART)

• Dengan ART paling sedikit 1 tahun,

• Tidak ada IO atau kehamilan
• Pengertian yg baik tentang adherence seumur hidup, dan
• Bukti keberhasilan terapi (pemeriksaan VL < 1000 copies/mL pada
2 pemeriksaan berturut-turut).
 RASIO CD4/CD8
• Normal: 0,9 – 3
• Mengukur keseimbangan fungsi imun
• Faktor prognosis untuk progresi penyakit
• Berbanding terbalik dengan banyaknya reservoir HIV.
• Inisiasi dini ART dan lamanya terapi ART efektif dapat
meningkatkan rasio CD4/CD8
• Rasio yg rendah meningkatkan penyakit terkait non-AIDS pada
ODHA
 PP INH
• Tuberkulosis adalah penyebab kematian terbanyak pada HIV
• Anti Retroviral bersama dengan PP INH menurunkan kejadian TB
• TB tetap terjadi pada ODHA dengan ART
• Telah dilakukan studi pendahuluan tahun 2012 di 4 RS; RSMM,
RSHS, RSCM, RSP
HASIL PELAKSANAAN PP INH DI 4 RS RUJUKAN
ARV
 HASIL: KEJADIAN TB
 
Kejadian TB (3 Kejadian TB (5
Tahun) Tahun)
n
Ya Tidak Ya Tidak
n=55 n=559 n=60 n=554

IPT * 205 7 (3,4) 198 (96,6) 13 (6,3) 192 (93,7)

Non- 48
IPT 409 361 (88,3) 53 (13,0) 356 (87,0)
(11,7)
 HASIL: KEJADIAN TB
• Incidence Rate TB pada 3 tahun
Kaplan-Meier survival estimates (outcome: TB)
• IPT 1.2 / 100 py (95% CI: 0.5 –

1.00
2.6)
• Non IPT 4.4 / 100 py (95% CI: 3.2

0.75
– 6.1)

0.50
• Incidence Rate TB pada 5 tahun

0.25
• IPT 1.7 / 100 py (95% CI: 0.9 – 3.0)
0.00
• Non IPT 3.6 / 100 py (95% CI: 2.7 – 0 12 24 36 48 60
4.9) Bulan
Kelompok = KASUS Kelompok = KONTROL
 RISIKO KEJADIAN TB
Kejadian TB 3 Tahun Kejadian TB 5 Tahun
  Adjusted RR (95%
p-value Adjusted RR (95% CI) p-value
CI)
0,283 (0,124 –
Kelompok IPT 0,003* 0,464 (0,239 – 0,903) 0,025*
0,646)
Pernah Pengobatan 1,936 (1,080 –
0,026* 2,342 (1,353 – 4,055) 0,002*
TB 3,471)
Kepatuhan Minum 1,495 (0,786 –
0,220 1,388 (0,768 – 2,510) 0,278
Obat 2,843)

*adjusted dengan gender, umur, CD4 sebelum IPT dan Pemberian Anti
Retroviral
 KESIMPULAN

• PP INH selama 6 bulan efektif menurunkan kejadian TB dalam 3 tahun,

juga menurunkan angka kematian dan loss to follow-up
• Walaupun ditemukan kasus TB-MDR pasca PP INH, belum ditemukan
bukti adanya resistensi INH akibat PP INH
• Hambatan pelaksanaan PP INH terutama pada petugas layanan kesehatan
akibat kurangnya diseminasi informasi mengenai pedoman pelaksanaan,
efektifitas PP INH, dan risiko resistensi

• Saran
• Program PP INH harus dilaksanakan lebih luas
• Penelitian lanjutan: PP INH lanjutan, sekunder
• Diseminasi informasi pada petugas layanan
 KRITERIA PEMBERIAN PP INH

1. Tidak sakit TB

2. Tidak ada kontraindikasi yaitu :

 Gangguan fungsi hati (SGOT/SGPT >3x batas atas
normal/ikterus),
 Neuropati perifer berat (mengganggu aktivitas),
 Riwayat alergi INH,
 Riwayat resistensi INH,
 Ketergantungan alkohol berat
 PADUAN PENGOBATAN

Isoniazid (INH)
 dosis 300 mg Vitamin B6
25mg setiap hari
 setiap hari & atau
 selama 6 bulan 50mg 2 hari sekali
 Total 180 dosis.

Efek samping INH:

 Gatal – gatal, ruam
 Gejala neuropati perifer a.l baal dan kesemutan
 Gejala hepatotoksik antara lain berupa mual dan muntah
 EFEK SAMPING DAN PENANGANAN
EFEK SAMPING PP INH

Efek Samping Penanganan

Gatal, kemerahan *lihat penatalaksanaan Gatal
kulit
Mual, muntah, tidak INH diminum malam sebelum tidur
nafsu makan
Ikterus tanpa Hentikan INH
penyebab lain
Baal, kesemutan Tambahkan dosis vitamin B6 sampai
dengan 100mg
 PENATALAKSANAAN EFEK SAMPING
“GATAL DAN KEMERAHAN KULIT”

Singkirkan dulu kemungkinan penyebab lain

Berikan dulu anti-histamin, sambil meneruskan
PP INH dengan pengawasan ketat.
Gatal-gatal tidak hilang  kemerahan pada kulit
 Hentikan
Tunggu sampai kemerahan kulit tersebut hilang.
 Jika gejalanya bertambah berat  dirujuk.
Pencatatan dan Pelaporan
PP INH
 FORMULIR

• Pencatatan:
• Formulir skrining gejala dan tanda TB, serta penilaian pemberian PP
INH
• Formulir ikhtisar perawatan
• Register Pra ART dan ART

• Pelaporan
• Laporan bulanan perawatan HIV dan ART
 FORMULIR
SKRINING
GEJALA DAN
TANDA TB,
SERTA
PENILAIAN
PEMBERIAN PP
INH
IKHTISAR PERAWATAN HIV & ART
 (Pengobatan Lengkap)

6. Loss to follow up (mangkir)

7. Gagal setelah pemberian IPT
LBPHA
 INDIKATOR
• Proporsi ODHA yang mendapatkan INH di antara jumlah ODHA
yang memenuhi syarat pemberian ART

• Prosentase ODHA baru yang memulai pemberian INH (GARPR)

ALGORITMA IPT (UPDATE 2018) Pemberian INH tidak menunggu
3 bulan setelah pemberian ART

Tidak ada

Penilaian Kontra
Indikasi INH

Ada Tidak ada

Tunda PP- PP-INH

INH Terapi ARV
TB-HIV
 DETEKSI ANTIBODI PD BAYI
TIDAK TERINFEKSI HIV DI
AFRIKA SELATAN
120

100

80

60

40

20

0
Lahir 1 bulan 3 bulan 6 bulan 9 bulan 12 bulan
Moodley D. PIDJ 1995; 14:850
 SENSITIVITAS PCR DNA
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
48 jam 2-7 hari 7-14 hari 28 hari

Pada 4 – 6 minggu sensitivitas PCR DNA 96 -98%

Dunn D. AIDS 1995; 9 : F7