Coagulograma - Hemostasia- Pruebas de

coagulación
Introducción-Hemostasia

 Permite que la sangre circule libremente por los vasos y cuando una de estas estructuras
se ve dañada, permite la formación de tapón - coagulo para detener la hemorragia,
posteriormente reparar el daño y finalmente disolver el coágulo
 Mecanismos de la Hemostasia
1. Vasoconstricción refleja.
2. Hemostasia Primaria:
a)Adhesión Plaquetaria
b) Agregación Plaquetaria
3. Coagulación Plasmática (Hemostasia secundaria)
4 . Fibrinólisis
HEMOSTASIA PRIMARIA HEMOSTASIA SECUNDARIA

Vasoconstricción Fibrinógeno

Tapón plaquetario Fibrina

HEMOSTASIA PRIMARIA
 VASOCONSTRICCIÓN LOCAL REFLEJA reduce al
instante la salida de sangre por la zona dañada
 ADHESIÓN PLAQUETARIA: las plaquetas se
adhieren al colágeno del subendotelio de la pared
vascular dañada .
 AGREGACIÓN PLAQUETARIA: Posteriormente se
produce una reacción de liberación de sustancias
del interior de las plaquetas (ADP, ATP, calcio,
serotonina), uniéndose unas plaquetas con otras
 Plaquetas

 “Son fragmentos citoplasmáticos de los

megacariocitos, derivan de la fragmentación de
éstos, no tienen núcleo, por lo que no pueden
reproducirse”
 Membrana plaquetaria
 Mecanismo del tapón plaquetario
Las plaquetas cambian dramáticamente con intención
de formar el tapón. las plaquetas se adhieren al
colágeno del subendotelio de la pared vascular
dañada .la Glicoproteina I de la membrana plaquetaria
y el Factor von Willebrand (FvW), el cual actuaría como
una especie de “pegamento” entre la GP-I y el colágeno
del subendotelio. ( se hinchan)
Formación del tapón plaquetario

 1. Adhesión: Unión de las plaquetas al colágeno del subendotelio vascular, tras la lesión de
la pared, a través de la glicoproteína Ib/ v/IX de la membrana plaquetaria, mediante la
acción del factor de Von Willebrand, que actúa como puente; supone el primer paso para la
formación del tapón plaquetario.
 2. Activación: Degranulación de gránulos, permite una firme adhesión de las plaquetas y la
secreción de sustancias procoagulantes y proinflamatorias contenidas en ellas, lo que hace
que el trombo crezca y se consolide su formación
 3. Agregación: consiste en la formación de un entramado de plaquetas
 4. Secreción: Se liberan señales químicas como ADP, serotonina y tromboxanos que
alertan a otras plaquetas a unirse para formar el tapón plaquetario
 Coagulación ( HEMOSTASIA SECUNDARIA)

La coagulación plasmática consiste en una serie de reacciones que tiene por fin trasformar
una proteína soluble (Fibrinógeno), en otra insoluble (Fibrina), consta de dos vías
 Extrínseca: se llaman así por que inicia con la liberación de un compuesto externo a la
sangre el Factor Tisular de la pared vascular, ocurre cuando hay daño tisular Por
traumatismos de la pared vascular o tejidos extravasculares.
 Vía Intrínseca. Se llama así por que todos los componentes están en la sangre . Se inicia
por daño vascular con la exposición de la sangre a la superficies cargadas negativamente,
como el vidrio.
 AMBAS VIAS CONVERGEN LUEGO EN UNA VIA COMÚN
Los factores de la coagulación:
 I: Fibrinógeno
 II: Protrombina
 III: Factor tisular (FT de Tromboplastina)
 IV: Calcio
 V: Proacelerina (factor lábil)
 VII: Proconvertina (factor estable)
 VIII: Factor antihemofílico A
 IX: Factor antihemofílico B, Factor de Christmas
 X: Factor de Stuart-Prower
 XI: Factor antihemofílico C
 XII: Factor de Hageman
 XIII: Factor estabilizante de la fibrina
INHIBIDORES FISIOLÓGICOS DE LA
COAGULACIÓN

Son esenciales para prevenir la formación EXCESIVA de trombina y trombosis

 ANTITROMBINA III: inhibe la actividad de las enzimas de las vías intrínseca y común de
la coagulación
 PROTEINA C Y su cofactor PROTEINA S: inactiva los factores V y VIII activados (Va y
VIIIa).
 INHIBIDOR DE LA VIA DEL FACTOR TISULAR: es un polipéptido de cadena simple
que puede inhibir de forma reversible Factor Xa
Evaluación de la hemostasia en el consultorio

Se inicia la evaluación de la Hemostasia mediante:

 Anamnesis
 Examen físico
 Historia familiar (Para evaluar transtornos hereditarios)
 Ingestión de drogas (Aspirina, Anticoagulantes orales)
 Ingestión de vegetales para absorción de Vitamina K
LAS PRUEBAS DE LABORATORIO SIRVEN PARA CONFIRMAR O DESCARTAR EL
DIAGNÓSTICO
Evaluación de la Hemostasia
en el laboratorio
Muestra para el estudio de Hemostasia
secundaria
 Anticoagulante de elección: citrato, es quelante de iones calcio, inhibiendo así la
coagulación
 Relación anticoagulante/sangre= 1:9, 1 volumen de citrato + 9 volúmenes de sangre
 La punción no debe ser traumática
 La muestra se centrifuga 15 minutos a 3600 rpm para obtener plasma pobre en plaquetas
 Se separan con pipetas de plástico
 Se deben procesar dentro de las 2 horas
COAGULOGRAMA

 Tiempo de coagulación (TC)

 Tiempo de sangría (TS)
 Tiempo de protrombina + INR (TP)
 Tiempo de tromboplastina parcial activada (APPT)
 Fibrinógeno (FB)
 Retracción del coagulo (RC)
Tiempo de coagulación
 Medida de la actividad del sistema intrínseco de la coagulación de la sangre
MÉTODO DE LEE WHITE
 Recogiendo sangre venosa y dejando en reposo en tubos de ensayo A 37° C en Baño María
 El tiempo de coagulación se mide con un cronómetro desde el momento en que aparece la
sangre en la jeringa hasta que el tubo pueda ser invertido sin que derrame la sangre
 Rango de referencia: 5 – 10 minutos
 Tiempo prolongado indica presencia de anticoagulantes
circulantes
EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA
PRIMARIA
 Recuento de plaquetas
 Tiempo de sangría
 Retracción del coágulo
 Prueba del lazo
Recuento de plaquetas

Existen tres formas de hacer el recuento de plaquetas:

A- Método automatizado: Por impedancia eléctrica
B- En cámara de Neubauer: consiste en determinar el número de trombocitos presentes en un
volumen determinado de sangre diluída.
C- Método de Fonio: Se basa en el recuento de plaquetas por cada 1000 hematíes, en un frotis
de sangre coloreado
D- Por apreciación del frotis: Se realiza el recuento de plaquetas en 10 campos de un frotis
coloreado
Tiempo de sangría

 Medición de la duración del sangrado activo por una punción superficial de la piel
 Muy útil como indicador de anormalidades plaquetarias, ya sea con respecto a su número
o su función
 Método de Duke determina el tiempo de sangrado, provocado por una punción superficial
expresando los resultados en minutos
 Tiempo de sangría Normal 2 – 5 min.
Tiempo de sangría
Tiempo de sangría Interpretación de los
resultados
Aumento
 En la actividad fibrinolitica, anemia aplásica y perniciosa, deficiencia del factor de la
coagulación (I, II, V, VII, VIII, IX y XI), enfermedad congénita del corazón, enfermedad
del recién nacido, enfermedad hepática grave, escorbuto, hipotiroidismo, leucemia aguda,
mieloma multiple
 En algunas infecciones como: sarampión, tifus, sepsis, escarlatina, parotiditis y
tuberculosis
 También se ve en las alergias por medicamentos (yodo, quinina, belladona o salicílico,
oro), alimentos o por picaduras de insectos
 Los medicamentos incluyen: acido acetilsalicilico, anticoagulantes orales, fenilbutazona e
indometacina
Tiempo de sangría
Precauciones
 Prueba contraindicada en pacientes con cuentas plaquetarias menores de 50 000 mm3 , con
trastornos hemorrágicos graves o en quienes han ingerido medicamentos con AAS en un
lapso de siete días antes de la prueba
 Si el sangrado continúa por más de 20 minutos, suspender la prueba y aplicar presión sobre
el sitio
 Hacer buena esterilización en el sitio de punción antes de realizar la prueba para evitar
alguna infección (en caso de presentar signos de infección, aumento del dolor,
enrojecimiento, inflamación o drenaje purulento informar al medico
Retracción del coágulo

 La retracción del coagulo es un indicador superficial de la adecuación plaquetaria, pero es

confiable solo cuando el volumen del paquete globular (hematocrito) y las concentraciones
de fibrinógeno están dentro de los límites normales.
 Se valora a las dos horas de incubar a 37°C los tubos con sangre del tiempo de coagulación
Retracción del coagulo

Es deficiente la retracción del coágulo:

 En las trombopenias y en las tromboastenias
 En las disminuciones importantes de fibrinógeno
 En las poliglobulias acentuadas, por desproporción de retículo de fibrina respecto a la masa
sólida celular
 En las reducciones del factor estabilizante de la fibrina congénita o adquiridas (cirrosis
hepática, neoplasias)
Prueba del lazo

 Ofrece información sobre la fragilidad capilar

 Prueba de Rumpel-Leede
 Consiste en inflar el manguito de presión sanguínea hasta un punto intermedio entre la
presión sistólica y diastólica durante 5 minutos
 Se evalúa la presencia de petequias
Prueba del lazo - Interpretación

 Referencia: Menos de 10 petequias por cm2

EVALUACIÓN DE LA HEMOSTASIA
SECUNDARIA

VIA INTRINSECA VIA EXTRINSECA

TTPA TP
Tiempo de protrombina
 Fundamento
Método de QuicK: El plasma citratado, en presencia de tromboplastina (factor tisular y una
mezcla de fosfolípidos) y cloruro cálcico, se coagula a una velocidad dependiente de las
actividades de la protrombina (factor II), los factores V, VII y X y el fibrinógeno, siempre que
no existan inhibidores de la reacción.
 Protrombina: gluco-proteína dependiente de vitamina K que se produce en el hígado y que
es necesaria para la formación de un coágulo firme de fibrina
 Tiempo de protrombina: lapso que tarda en formarse el coagulo después que se agregan
tromboplastina tisular reactiva y calcio al plasma citratado
 Valora en forma global de la vía extrínseca
 Los resultados se expresan en segundos o en porcentaje de actividad
 Valor de referencia: 11 a 13 segundos; 70 a 100% de actividad
 INR (Razón Internacional Normalizada)
 Es un modo de estandarizar los resultados de pruebas de tiempo de protrombina, sin
importar el método usado. Le permite al médico entender los resultados del mismo modo
aun cuando provengan de laboratorios y métodos de prueba diferentes.
 Se usa principalmente para el seguimiento de pacientes bajo tratamiento anticoagulante oral
 Se hizo necesario debido a las distintas sensibilidades de las tromboplastinas comerciales
utilizadas como reactivo

 ISI: Índice de Sensibilidad Internacional. Es una medida de la sensibilidad de la

tromboplastina problema.
 Rango de Referencia de INR: 0,9 a 1,3
Tiempo de protrombina+IRN (TP)
 En caso de no contar con un coagulómetro, activar el cronómetro simultáneamente a la
adición de la tromboplastina y observar el tiempo de formación del coagulo (tiempo de
protrombina)
 Con la tabla provista por el kit obtener el valor de INR
Utilidad de la TP
 Tiene una gran sensibilidad a factores dependientes de Vitamina K por lo que es la
PRUEBA DE ELECCIÓN en el control de la terapia con anticoagulantes orales(Se
utiliza INR)
 Evaluación prequirúrgica
 Evaluación de la funcionalidad hepática
 Para investigar historia personal o familiar de sangrado
INR en pacientes anticoagulados
Tiempo de protrombina+IRN (TP)
Interpretación de resultados
Se alarga patológicamente en:
 Las hipoprotrombinemias como:
 Por carencia de vitamina K en el síndrome hemorrágico del recién nacido
 Por déficit de absorción de vitamina K, ictericia obstructiva, fístula biliar y procesos
gastrointestinales crónico con diarrea
 Por déficit en la utilización de la vitamina K, insuficiencia hepática grave (necrosis por
hepatitis fulminante, toxica o isquémica)
 Por antagonismo químico con la vitamina K
 Hipoprotrombinemia idiopática, diátesis hemorrágica congénita de carácter hereditario,
refractaria a la vitamina K
Tiempo de protrombina+IRN (TP)
Interpretación de resultados
 Se alarga patológicamente en:
 Las ausencias de fibrinógeno (enfermedad rarísima). La protrombinemia es normal, pero
el tiempo de Quick es alargado. La simple disminución de fibrinógeno no modifica la
prueba ( a menos que sea muy pronunciada)
 En alcoholismo, anticoagulantes circulantes, cáncer, carcinoma pancreático, colitis,
deficiencia de factores (I, II, V, VII y X), deficiencia de vit. K, diarrea crónica, enfermedad
hemorrágica del recién nacido, enfermedad hepática (absceso, hepatitis, ictericia e
insuficiencia), fiebre, ICC, leucemia aguda, mordedura de serpiente, pancreatitis crónica,
policitemia vera
 Las sustancias incluyen: acido aminosalicílico, acido nalidíxico, alcohol, antibióticos
derivados de fluoroquinolona, clofibrato, dextrán, disulfiram, diuréticos, drogas
hepatotoxicas, esteroides anabólicos, fenilbutazona, ibuprofeno, metildopa, metronidazol,
miconazol, naproxén, narcóticos por tiempo prolongado, quinina, ranitidina, salicilatos,
sulfonamidas, vacuna contra el virus de la influenza
Tiempo de protrombina+IRN (TP)
Interferencias
 El tratamiento con antibióticos, aceite mineral y clofibrato pueden afectar el TP
 El valor de TP se altera poco en presencia de heparina, excepto a elevadas
concentraciones, por contener tromboplastinas comerciales neutralizantes.
 Abstenerse de ingerir alcohol y café durante 24 hr. antes de la prueba (causa de lipemia, lo
que puede a su vez disminuir falsamente los resultados)
Tiempo de tromboplastina parcial activada
(APPT)
 El APTT evalúa cuan bien funciona la secuencia de coagulación al determinar la cantidad de
tiempo que le toma coagular al plasma recalcificado y citratado después de que se agrega
tromboplastina
 Para realizar una valoración global de la VIA INTRINSECA, expresando los resultados en
segundos (seg.)
FUNDAMENTO
 El plasma citratado coagula en presencia de cefalina y cloruro cálcico a una velocidad
dependiente de la concentración de todos los factores de la vía intrínseca, siempre que no existan
inhibidores de la reacción
UTILIDAD
Tiene gran sensibilidad a la presencia de heparina no fraccionada por lo que la hace PRUEBA DE
ELECCION para el seguimiento de tratamiento con HNF
Tiempo de tromboplastina parcial activada
(APPT)
 En caso de no contar con un coagulómetro, activar el cronómetro simultáneamente a la
adición de cloruro de calcio, mantener los tubos en baño unos 25 segundos y luego sacar
del baño e inclinar suavemente una vez por segundo, hasta la formación del coagulo, en
ese momento detener el cronómetro y ese será el tiempo de tromboplastina APTT Normal
33 – 48 segundos
Factores que afectan a la TTPA

 Contaminación de la muestra con heparina

 Presencia de anticuerpos antifosfolípidos
 Deficiencia de factores de coagulación
 Cuando la muestra no cumple relación sangre/anticoagulante
 Muestras coaguladas
 Inhibidores de trombina
Corrección con plasma normal

 La prueba de mezclas es el método de laboratorio de primera línea para investigar la causa

de una prolongación del TTPa. Esta prueba consiste en combinar el plasma del paciente
con plasma normal, para luego evaluar si el tiempo de coagulación se normaliza o
permanece prolongado.

 NO CORRIGE = PRESENCIA DE INHIBIDOR

 CORRIGE = DEFICIENCIA DE FACTOR
Tiempo de tromboplastina parcial activada
(APPT) Interpretación de resultados
 Aumento
• Deficiencias genéticas o adquiridas de factores de la coagulación IX, X, XI o XII
• En casos de afibrinogenemia, anticoagulantes lipídicos, cirrosis, cirugía cardiaca,
coagulación intravascular diseminada, enfermedad de Von Willebrand, enfermedad
hemorrágica del recién nacido, enfermedad hepática, fibrinólisis, hipoprotrombinemia,
hipotermia, pacientes con hemodiálisis, placenta abrupta
• Las sustancias incluyen; administración de warfarina, alcohol, acido valproico,
bihidroxicumarina, clorpromacina, codeína, heparina cálcica, heparina sódica y salicilatos
 Fibrinógeno

 FUNDAMENTO:El fibrinógeno, en presencia de un exceso de trombina, se transforma en fibrina.

El tiempo de formación del coágulo es inversamente proporcional a la concentración de
fibrinógeno presente en la muestra de plasma. La cuantificación del fibrinógeno se puede
realizar por métodos cronométricos, que exploran la funcionalidad del fibrinógeno, y por
métodos antigénicos, que solo exploran su concentración.
Utilidad:es un reactante de fase aguda que aumenta en procesos de daño tisular o
inflamación. Utilidad clínica Evaluar enfermedad hepática severa (su disminución es índice
de enfermedad hepática severa).
Rango de referencia:200 a400 mg%
Fibrinógeno Interpretación

 Aumento
• Fisiológica
 Durante el embarazo
 En la menstruación
• Infecciosa
 Infecciones agudas
 Infecciones focales amigdalitis
• En hepatopatías leves y en muchos casos de insuficiencia hepática
• En síndrome nefrótico
• En infarto de miocardio
Fibrinógeno Interpretación

 Disminución

• En la grave insuficiencia hepática

• Después de grandes hemorragias
• En afecciones difusas de la médula ósea
• En fiebre tifoidea
• En la retención de un feto muerto, durante mas de 5 semanas
• En infecciones por virus en general
• En ciertas intoxicaciones o medicamentos: heparina, anaboliantes, uroquinaza, ácido
valproico
Control de plasma normal

 Prueba
Valor meta Rango permitido
TP 12,9 12,7 – 13,2 seg 70- 100% actividad
APTT 28 20 - 40 segundo
FB 308 200– 400 mg%
 Alteraciones en la hemostasia primaria
Estudio de las plaquetas. El numero plaquetario, función adecuada y la estructura plaquetaria.
Tiempo de Sangría (tapón plaquetario) mayor 6min- alteraciones en la formación del tapón.
Hemostasia secundaria: evalúa los factores de coagulación
Tiempo Protrombina- vía extrínseca -warfarina
Tiempo de tromboplastina parcial activada- vía intrínseca - heparina
 Hemofilia
• Hemofilia A: déficit factor VIII de la coagulación
Etiologia: inversión secuencia de ADN en el intrón 22 del gen del factor VIII.

• Hemofilia B: déficit factor IX de la coagulación

Etiologia: deleción parcial o completa del gen del factor IX. Las dos se transmiten de
forma recesiva ligada al sexo.
Manifestaciones clínicas
• FORMA SEVERA:
 actividad funcional del factor <1%
 sangrado espontáneo antes de los 6 meses de edad o hemorragia intracraneal en el
parto.
• FORMA MODERADA:
 niveles del factor 1-5%
 sangrado antes de los dos años de edad tras traumatismos mínimos.
• FORMA LEVE:
 niveles del factor >5% y <40%
 sangrado tras traumatismos importantes. Manifestaciones hemorrágicas:
• HEMARTROSIS: más frecuente (65-90%).
 Sobretodo en rodilla, codo, tobillos y hombros.
 Hematomas musculares: 30%. Produce atrofia muscular.
• HEMORRAGIAS INTRACRANEALES: 2-13%.
Más grave. coagulopatías congénitas Hemofilia
 Diagnóstico
• Tiempo de tromboplastina (via intrinseca):
• Tiempo de protrombina (via extrinseca): N
• Niveles plasmaticos del FvW antigenico: N
• RIPA(aglutinacion inducida por ristocetina): N
 OTRAS COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS
 En base a la alteración del tiempo de coagulación
• Déficit factor XI (hemofilia C): cuarta coagulopatía congénita en frecuencia. Hemorragias
moderadas en mucosas. (en mujeres: menorragia).
• Déficit factor II : sangrado después maniovras invasivas. Deficiencia completa factor II
 incompatibilidad con la vida.
• Déficit factor V, VII, X: similar al déficit de factor II.
• Déficit factor XIII: “hemorragias tardias” (p. ej: hemorragia umbilical varias horas o días
después de la caída del cordón umbilical)
 Déficit vitamina K
• Causa principal de: Déficit factores II, VII, IX, X ( vit. K dependientes); Déficit anticoagulantes
naturales (proteinas C,S) 1972
• Etiopatogenia: - Disminución del aporte; - Enfermedad celíaca, colestasis intrahepática
( absorsión por falta de sales biliares); - Enfermedad hemorrágica neonatal; - Antagonistas de
vitamina K: fármacos anticoagulantes orales
Manifestaciones Clinicas
• Equimosis;
• Hematomas (subcutáneos y musculares);
• Hemorragias mucosas: Gastroinstestinal - Genitourinario
DIAGNÓSTICO • Tiempo de protrombina (via extrínseca)
• Tiempo de tromboplastina parcial activado
 Coagulación intravascular diseminada (C.I.D.) Activación intravascular generalizada de la
coagulación por formación de fibrina y oclusión trombótica de los vasos de mediano y
pequeño calibre. Las consecuencias son el consumo de proteínas hemostáticas y de
plaquetas, lo cual lleva a hemorragias y obstrucción trombótica de los vasos , fallo
multiorganico.
• Clínica: - Hemorragias (equimosis, sangrado mucoso, hemorragias intestinales) -
Trombosis (lesiones necróticas a nivel distal, hasta producir un fallo multiorgánico, por
ejemplo el Sdr. de Watherhousen-Friderichsen)
• Diagnóstico biológico: - Aumento tiempo de coagulación - Trombocitopenia - Fibrinogeno
aumentado y finalmente disminuido - Aumento dímero D por generación de fibrina -
Descenso AT-III, proteína C y S - Aumento PAI-1 
 Inhibidores de los factores de la coagulación • Anticuerpos dirigidos generalmente contra
el factor VIII (Hemofilia adquirida). • El inhibidor es de tipo IgG y se dirige contra los
dominios A2 y C2 del factor VIII. • Más de un tercio de los casos es idiopático.
Las principales causas son: - Enfermedades autoinmunes (50% de los casos) - Causa
obstétrica (13% de los casos) - Fármacos: penicilina, sulfamidas
• CLÍNICA - Sangrado severo - Equimosis
• DIAGNÓSTICO - Titular el inhibidor - Tiempo de tromboplastina parcial activado:
 Hepatopatía crónica
.

 El hígado participa en la síntesis de proteínas procoagulantes

(fibrinogeno, factores II, V, VII) y tiene función inhibidora o reguladora de
la coagulación.
•La enfermedad hepática puede producir un estado de activación
exacerbado del sistema fibrinolitico, y en caso de cirrosis es muy
frecuente la trombocitopenia
 ALTERACIONES HEMOSTATICAS

• HIPOCOAGULABILIDAD: Fibrinógeno, protrombina, factores V, VII, X

• HIPERFIBRINOLISIS: síntesis antifibrinolíticos (a-2 antiplasmina)
•TROMBOCITOPENIA: relacionada con hiperesplenismo.

 CLÍNICA
• Los pacientes con hepatopatías estables no suelen sangrar.
• El cuadro hemorrágico se precipita por complicaciones de la propia enfermedad: rotura varices esofágicas o
una CID por necrosis hepática aguda.
Preguntas

 Coagulograma – pruebas laboratoriales –citar – desarrollar método de cada una de las

pruebas. Fundamento y Utilidad, que nos ayuda a detectar cada una de las pruebas.
 Como se evalúa la hemostasia primaria, que conjunto de determinación.
 Como se evalúa la hemostasia secundaria que conjunto de determinaciones.
 Factores de la vía intrínseca, como se evalúa
 Factores de la vía extrínseca, como se evalúa
 Hemofilia, tipos, causa, que pruebas del coagulograma presentan alteraciones
 Factores dependiente de la vitamina K, coagulograma presentan alteraciones
 Hepatopatía, que alteraciones presenta el coagulograma.