ВЕЖБИ2

Ефективна употреба на време во ПЗЗ

Притисок од пациент
Холистички пристап
Доц.д-р Валентина Р.Нејашмиќ
 Формирање на листа на
дијагностички можности

• Веројатност : Листа на најверојатните дијагнози-најмногу 5

• Сериозност : Листа со по една до две
• Курабилност : дијагностички можности
(можност за третман)

• Раритет : Да се обидеме да ја заборавиме како

дијагностичка можност
Сценарио1 за веројатност
• Доаѓа мајка со женско дете на возраст од 5 години со
високатемпература 39.50Ц и изразени болкa во грлото која се
ширела кон ушите. Детето имало 3 дена многу висока
температура заради што мајката се вознемирила и го донела кај
нивниот доктор на преглед.

• Според принципот на веројатност кои дијагностички можности би

дошле во предвид?
Сценарио1 за веројатност
• Дијагностички можности по веројатност:
• Акутна горно-респираторна вирусна инфекција
• Корона вирусна инфекција
• Акутен риносинуситис
• Angina lacunaris предизвикана од бета хемолитичен стрептокок
• Бактериски неспецифичен фарингитис
• Акутен отитис
Сценарио1 за веројатност
• Докторот направил физикален преглед и утврдил дека детето има
висока температура 390Ц, треска, зголемени и едематозни
тонзили со гнојни налепи, зголемени и болни лимфни јазли на
вратот и отсуство на кашлица
• Која од наброените дијагностички можности по принципот на
веројатност би била најверојатната дијагноза кај ова девојче?

• Angina lacunaris предизвикана од бета хемолитичен стрептококус

пиогенес
 Сценарио2-Курабилност

• Пациентка на возраст од 23 години доаѓа на преглед

поради наод на 2 округли промени на левата дојка. Таа е
многу вознемирена подолго време и се жали дека на
палпација има болки.
• Што ќе направите со оваа пациентка?
Проширена анамнеза и физикален
преглед
• Анамнеза: промените датираат од пред една година но таа се
плашела и не се јавила кај лекар, негира други заболувања од
интерес
• Направен е физикален преглед и е утврдено постоење на 2
округли јасно ограничени промени во горен латерален квадрант
и горен медијален квадрант со димензии 5/6 цм и 4/3 цм.
Аксиларни лимфни јазли нема зголемени
Што друго треба да и препорачате на оваа пациентка?
Дополнителни иследувања?
• ЕХО на дојка
• На Ехо на дојка се гледаат двее округли јасно ограничени
структури со намалена ехогеност

• Дали би и препорачале Мамографија?

• ДА или НЕ
• Ако е ДА-Зошто, Ако е НЕ-Зошто?
Што би била дијагнозата и што понатаму?
• Поставено сомнение за фиброаденом и упатена на Хируршката
клиника во Скопје-Торакална хирургија
• Поставена индикација за оперативен зафат
• Направена екстирпација на промените напревена
хистопатолошка анализа и утврдено постоење на фиброаденоми
• Ова сценарио е за Курабилност
 Сценарио 3-Сериозност и раритет

• Пациент на возраст од 45 години,овчар.Се жали на болки по

телото, пролонгирана фебрилност, болки во грбот и стомакот,
гадење, повраќање,дијареа ,силна малаксаност во тек на 7
дена.Се дотогаш бил исклучително здрав и не доаѓал кај лекар
• На физикален преглед неспецифичен наод,
дехидратација,покачена т.т, сув јазик,дифузно болно осетлив
абдомен,коњуктивално крварење, лесно конфузен.
• Што ќе направите со овој пациент?
Сценарио 3-Сериозност и раритет
• Рехидрација,антипиретици
• Лабор,анализи: анемија, блага леукоцитоза,
изразена тромбоцитопенија, покачени вредности
на креатинин и уреа, Ер и Ле во урина, покачени
трансаминази
• Што ќе направите со овој пациент?
Сценарио 3-Сериозност и раритет
• Доволно е да го препратите до СЗЗ
• ЗОШТО? Заради влошување на здравствената состојба и
влошување на бубрежната функција, значајна
тромбоцитопенија,изразена дехидратација.
• Сите овие параметри укажуваат на сериозно заболување со
нејасна етиологија.
• Овој пациент разви АБИ со зголемена склоност за крварења
заради тромбоцитопенија.Ставен на дијализа во неколку
наврати, перени Тр и др.
• Утврдена ХАНТАН вирусна инфекција (раритет)
• Пациентот е комплетно излекуван.
Сериозност и раритет
• Помислете понекогаш на овие дијагностички принципи бидејќи:
• Некои поретки болести може да се појават непредвидено и да
предизвикаат сериозни последици по здравјето на пациентот а да
не бидат забележани
• Бидете внимателни (Пр. Акутен апендицитис, тумор на мозок,
Gillen Bare полирадикулонеуритис, Sjogren Sy и др..)
Сценарио за Раритет
• Пациентка на возраст од 41 година доаѓа на прв преглед во
нашата ординација. Таа се жали на болки на долната усна и
присуство на раничка која постепено се шири и и предизвикува
болка, има болки во вратот, јазикоти и е сув и нема плунка. Има
болки во рацете и секогаш и се ладни а очите ја чешаат и
чувствува дека нема солзи.
• Таа се жали дека не може да забремени и мажот и ја оставил
• Што ќе направите со оваа пациентка?
Физикален преглед
• На преглед има егзулцерација на долна усна десно, зголемени
лимфни јазли на вратот десно. Кожата е сува, конјуктивите се
бледи и суви. Пациентката е потхранета, кожата и е потемно
пигментирана, дланките и се ладни со значајна пигментираност
на шаките.
• Што понатаму?

•.
Испитувања и упатување
• Лаб.анализи
• Преглед на очи
• Сијалограм
• Саливарна сцинтиграфија
• Биопсија
Што се случи со оваа пациентка?
• По барање на роднините донесена е на максилофацијална
хирургија и напрвена хиирушка интервенција на устата, утврден
базоцелуларен карцином.
• Дополнителни иследувања не се направени дадени се совети за
хидрација на лигавиците (внес на течности, вештачки солзи,
физиолошки раствор за слузниците.
• Што мислите за каква болест станува збор?
Morbus Sjogren
• Прашања?
Разрешување на притисокот од пациентите
СТРАТЕГИИ
• Да не се сложиме
• Да се сложиме
• Да го упатиме на
специјалист
• Да се спогодиме
• Да го едуцираме
Сценарио 1( Да не се сложите)
• Доаѓа пациентка која од пред 3 дена не била на работа бидејќи
детето и било наводно болно и бара боледување за предходните
3 дена бидејќи ќе ја избркаат од работа.
• Вие сакате да и помогнете но ќе и објасните дека давање на
боледување наназад е невозможно и казниво со закон и нема да
се сложите со тоа барање.
• Но можете да преговарате: да го донесе детето на преглед и ако е
болно да и се отвори боледување од денот на преглед а за
предходните денови да и се издаде медицинска потврда (ако
фирмата и ја признае)
Сценарио 2
• Мајка со дете со температура и течење на носот доаѓа на преглед и бара да и биде
пропишан антибиотик сир.Панцеф кој многу убаво му делувал минатиот пат кога му
го пропишале од болница,иако е утврдено постоење на горно-респираторна
вирусна инфекција.
Опции
• да се сложите и да пропишете антибиотик
• да не се сложите
• Да преговарате (добро јас сега ќе ви го пропишам антибиотикот но ве советувам да
го користите на одложено давање после 5 дена ако состојбата на детето се влоши
• Да ја едуцирате (непотребното давањето на антибиотици е штетно,најголем број на
инфекции кај децата се од вирусна природа и не помага давање на антибиотици.
Холистички пристап
• Ако сакате да бидете холистички доктор секогаш во контекст на
пациентот гледајте ја големата поширока слика
Сценарио 1 –Холистички пристап
• Пред 3-4 дена во вашата ординација дошол татко со неговата ќерка
на 10 годишна возраст поради интензивна изморувачка кашлица која
не престанувала. Таткото смеал дека девојчето е настинато и му
треба терапија.
• Од анамнезата: кашла 2 дена без прекин, нема присуство на
катарални симптоми
• Минати заболувања: Како помало дете повремено добивалаво 2 до
3 наврати обструктивни бронхити, била релативно здраво дете
• При земање на анамнезата поради чудната клиничка слика прашана
е за постоење на било каков стрес и е добиен негативен одговор
Сценарио 2- Холистички пристап
• Физикален преглед: Грло-лесно хиперемично, пулмонален наод уреден
• Лабораториски анализи: крвна слика со лесно покачени леукоцити со Гранулоцитоза
• Ставена во тек на 2 дена со ампуларна терапија: (антибиотик+Дексазон) со
подобрување.
• После 2 дена поради појава на интензивна непрекината сува кашлица и грчење на
рацете била донесена во вечерните часови на преглед. Таткото бил силно
вознемирен. При прегледот пулмоналниот наод бил уреден. Девојчесто плачело и ги
грчело прстите. Заради ова е воспоставен разговор со нејзината сестра која не ја
кажува причината но кажува дека кога нешто ќе се изнервирала и идело да полуди.
Во разговор со таткото му е напомената дека целата оваа е слика се должи на силен
стрес кој се должи на некој проблем дома или во средината. Дадено и се благи
седативи после што состојбата е стабилизирана. Предложена е психоерапија
Бидете холистичи ориентирани кон вашите
пациенти
• Секогаш гледајте ја пошироката слика и мислете холистички