NGỘ ĐỘC

ACETAMINOPHEN

BS. Phạm Phan Phương Phương

PGS.TS. BS. Phạm Thị Ngọc Thảo
Hồi Sức - Cấp Cứu - Chống Độc
 DÀN BÀI

1. Tổng quan
2. Chẩn đoán
3. Điều trị
4. Kết luận
 TỔNG QUAN

• Acetaminophen (N-acetyl- p - aminophenol [APAP])

• Hạ sốt, giảm đau

• Nhiều dạng
• Ngộ độc ở mọi tuổi
• Liều tối đa:
– Trẻ em: 75 mg/kg/ngày
– Người lớn: 4 g/ngày
 LIỀU ĐỘC

• Cấp:
– TE: 200 mg/kg
– NL: 7,5 – 10 g

• Mạn:
– TE: 100 – 150 mg/kg/ngày trong 2 – 8 ngày
– NL: 150 mg/kg/ngày – 2 ngày, 100 mg/kg – 3 ngày

• APAP TM: 150 mg/kg

• Tử vong: 20 – 25 g hoặc > 500 mg/kg
 LIỀU ĐỘC

• Thay đổi ở mỗi người, tùy thuộc chức

năng gan, dự trữ glutathion …

• Trường hợp dễ ngộ độc : thiếu glutathione

(suy dinh dưỡng), isoniazid (gây hoạt

động CYP2E1), uống rượu mạn tính

 ĐỘNG LỰC HỌC

• Acetaminophen hấp thu nhanh và hoàn

toàn qua đường tiêu hóa (ruột non)
• Nồng độ đỉnh: 30 phút – 1 giờ
• T1/2: 2 giờ  12 giờ (quá liều cấp)
CHUYỂN HÓA ACETAMINOPHEN
 CƠ CHẾ GÂY ĐỘC GAN

• Với lượng nhỏ, chất chuyển hóa gây này được

trung hòa bởi chất chống oxy hóa (Glutathion)

• Quá liều  Glutathion bị cạn kiệt  NAPQI dư

thừa gắn kết với protein trong tế bào  ly giải

protein, rối loạn chức năng ty thể, apoptosis 
hoại tử tế bào gan
 THUỐC TĂNG HOẠT ĐỘNG
CYTOCHROME P450
• Carbamazepine
• Ethanol
• Isoniazid
• Phenobarbital
• Phenytoin
• Sulfinpyrazone
• Sulfonylureas
• Rifampin
• Primidone
 CƠ CHẾ GÂY ĐỘC

• Thận: hoại tử ống thận do sản xuất NAPQI tại chỗ bởi
CYP2E1 của thận
• Ức chế TKTW: không rõ
 DÀN BÀI

1. Tổng quan
2. Chẩn đoán
3. Điều trị
4. Kết luận
 BỆNH SỬ
• Không đầy đủ, không đáng tin
• Từ BN, bạn bè, người thân
• Thuốc sử dụng (vitamin, thảo dược, thuốc) của
BN và gia đình
• Lần NV trước
• Triệu chứng trầm cảm, ý định tự tử
• Chấn thương
• Thời gian, liều lượng, đường sử dụng, loại thuốc
 TRIỆU CHỨNG

• Giai đoạn 1 (24 giờ đầu): không triệu chứng,

không đặc hiệu.

• Giai đoạn 2 (24 – 72 giờ): khởi phát tổn thương

gan
– Gan to, đau HSP, thiểu niệu

– CLS: tăng AST (nhạy), ALT, bilirubin, PT kéo dài

14
 TRIỆU CHỨNG

• Giai đoạn 3 (72 – 96 giờ): độc tính gan tối đa:

– Rối loạn đông máu, bệnh não gan, suy gan tối cấp và hoại tử, XHTH

(hiếm), suy thận, toan

– Tử vong thường gặp

– CLS: AST, ALT > 10000 U/L

• Giai đoạn 4 (4 ngày – 2 tuần): hồi phục

– Tử vong (N3 – 5) do suy gan, MOF, ARDS, sepsis, phù não

– CLS: Bình thường 7 ngày

15
 CHẨN ĐOÁN
• Định lượng [APAP]
• AST
 CẬN LÂM SÀNG

• PT kéo dài
• Tăng Bilirubin (gián tiếp) > 4 mg/dL
• AST/ALT > 1000 U/L
 Tổn thương gan nặng
 Không tiên lượng

• Toan chuyển hóa tăng lactate

19
 DÀN BÀI

1. Tổng quan
2. Chẩn đoán
3. Điều trị
4. Kết luận
 ĐIỀU TRỊ

• Khử nhiễm
• Chất đối kháng: N – Acetylcystein (NAC)
• Tăng cường loại bỏ độc chất
 KHỬ NHIỄM

• Không rửa dạ dày

• Than hoạt: 1g/kg; hiệu quả nhất 1 – 2 giờ

23
https://nursekey.com/16-abdominal-and-genitourinary-procedures/
 CHẤT ĐỐI KHÁNG
• N – Acetyl cysteine (NAC)
TĂNG GIẢ
Original nomogram from: Rumack BH, Matthew H. Acetaminophen
poisoning and toxicity. Pediatrics 1975; 55:871. 
 Rumac Mathew
line

Treatment
line

27
Kent R. Olson, Poisoning and Drug Overdose,
Sixth Edition
RUMAC – MATHEW MONOGRAM

• Probable hepatic toxicity

 Acetylcystein uống

• Possible hepatic toxicity

 Nguy cơ cao: nghiện rượu, thuốc tăng hoạt tính CYP2E1, ngộ
độc bán cấp nhiều lần, thời gian dùng thuốc không rõ

• No hepatic toxicity:
 không điều trị nếu nguy cơ không cao (chú ý thuốc phóng thích
chậm)
 KHÔNG SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ

• Không rõ thời gian dùng thuốc

– Đo [APAP], AST

– AST tăng, bất kể [APAP]  NAC

– [APAP] có  giả định có nguy cơ  NAC
– [APAP] thấp, AST bt  không NAC

• Acetaminophen phóng thích kéo dài

– Monogram crossing
– [APAP] 1 lần
 KHÔNG SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ

• APAP TTM
– Đơn liều:
• Liều APAP 60 mg/kg  NAC
• Không rõ liều: 50 – line

– Đa liều: độc gan/[APAP] trên ngưỡng  NAC

• Ngộ độc mạn

 VỊ TRÍ TÁC ĐỘNG
NAC
• NAC 1: Thúc đẩy phản ứng
sulfate
• NAC 2: tiền chất glutathione
(GSH)
• NAC 3: thay thế GSH
• NAC 4: cải thiện chức năng đa
cơ quan trong giai đọan suy gan
cấp và giới hạn tổn thương tế
bào gan

Goldfranks Toxicology Emergencies 10 ed

 ACETYLCYSTEIN
• Protocol TTM 20 giờ - 21 giờ
• Protocol uống 72 giờ
 NGƯNG NAC

• [APAP] và AST trước khi ngưng

• [APAP] không phát hiện và AST bình
thường  ngưng NAC
• [APAP] còn phát hiện hoặc AST tăng 
tiếp tục NAC
• Không cutoff AST
 ĐIỀU TRỊ NGỘ ĐỘC MẠN

• KHÔNG SỬ DỤNG BIỂU ĐỒ

• Chỉ định điều trị:
> 200mg/kg/24h; 150 mg/kg/ngày x 02 ngày;
100 mg/kg/ngày x 03 ngày
Tăng men gan
 Hiện diện [APAP] trong máu
 BN nhóm nguy cơ cao
 BIỆN PHÁP KHÁC
• Lọc máu
• Thay huyết tương
• Ghép gan

38
 THEO DÕI
• Lâm sàng
– Sinh hiệu
– Tri giác
– Xuất huyết
• CLS
– AST sau kết thúc protocol
– PT, INR, Creatinine mỗi 24 giờ
– Độc gan: GGT, ALP, Bilirubin, LDH
 KẾT LUẬN

• Antidote: N-Acetylcystein

• NAC hiệu quả trong 6 – 8 giờ đầu

• Hiệu quả đường uống và tĩnh mạch như nhau

(Không suy gan tối cấp)
 TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Kent R. Oslon, Poisoning and Drug Overdose, 6ed

2. Goldfranks Toxicologic Emergencies, 10ed

3. Uptodate.com
XIN CẢM ƠN