NEFROPATII TUBULOINTERSTITIALE

AS. UNIV. DR. SILVIU DUMITRESCU

Defini ie - Clasificare
Nefropatiile intersti iale PRIMARE sunt afec iuni renale plurietiologice, acute sau cronice, caracterizate histopatologic si fiziopatologic prin afectarea dominant a intersti iului renal i a tubilor, leziunile glomerulare i vasculare fiind de importan minor . Nefropatiile intersti iale secundare apar ca urmare a progresiei unor boli ce afecteaza in principal glomerulii sau vasele.

Criteriul evolutiv
NTI acute NTI cronice

Acute Interstitial Nephritis Drugs Antibiotics (-lactams, sulfonamides, quinolones, vancomycin, erythromycin, minocycline, rifampin, ethambutol, acyclovir) Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, cyclooxygenase 2 inhibitors Diuretics (thiazides, furosemide, triamterene) Anticonvulsants (phenytoin, phenobarbital, carbamazepine, valproic acid) Infection Bacteria (Streptococcus, Staphylococcus, Legionella, Salmonella, Brucella, Yersinia, Corynebacterium diphtheriae ) Viruses (Epstein-Barr virus, cytomegalovirus, Hantavirus, polyomavirus, HIV) Miscellaneous (Leptospira, Rickettsia, Mycoplasma) Idiopathic Tubulointerstitial nephritisuveitis syndrome Anti-tubule basement membrane disease Sarcoidosis

Chronic Tubulointerstitial Diseases

Hereditary renal diseases Polycystic kidney disease Medullary cystic disease Medullary sponge kidney Exogenous toxins Analgesic nephropathy Lead nephropathy Miscellaneous nephrotoxins (e.g. lithium, cyclosporine, heavy metals, Chinese herbs) Metabolic toxins Hyperuricemia Hypercalcemia Miscellaneous metabolic toxins (e.g., hypokalemia, hyperoxaluria, cystinosis, Fabry's disease) Autoimmune disorders Sjgren's syndrome Neoplastic disorders Leukemia Lymphoma Multiple myeloma Miscellaneous disorders Sickle cell nephropathy Chronic pyelonephritis Chronic urinary tract obstruction Vesicoureteral reflux Radiation nephritis Balkan nephropathy Tubulointerstitial disease secondary to glomerular and vascular disease

Criteriul etiologic
NTI infec ioase (microbiene): - nespecifice - specifice NTI amicrobiene

Criteriul etiologic i morfologic

NTI nesupurate NTI granulomatoase: - NTI secundare infec iilor:
- NTI tuberculoas - NTI din lepr - NTI din: - mononucleoza infec ioas - febra tifoid - toxoplasmoz - aspergilloz - candidoz - NTI din sarcoidoz - NTI din angeitele necrozante - NTI din granulomatoza Wegener - NTI din boala granulomatoas cronic familial - NTI granulomatoas criptogenetic

Criteriul topografic
NTI unilaterale NTI bilaterale

Criteriul etiopatogenic
NTI de cauz urologic NTI de cauz medical NTI cu etiologia necunoscut

Patogenie
Majoritatea NTI sunt determinate de factori infec io i sau toxici, ce ac ioneaz direct asupra intersti iului i tubilor. Germenii implica i ac ioneaz fie direct asupra structurilor renale, fie prin intermediul exotoxinelor pe care le elibereaz n circula ie. Medicamentele i substan ele toxice ac ioneaz , de asemenea, asupra unei anumite zone din rinichi, deci au un tropism special. Implicarea mecanismelor imune n geneza NTI este numai par ial demonstrat : - producerea de NTI prin modele experimentale pe animale folosind anumite metode imunologice; - compozi ia infiltratului inflamator (limfocite, plasmocite); - transformarea frecvent a formelor acute n cele cronice; - mecanismele imunologice pot perpetua r spunsul inflamator, chiar n situa ia n care r spunsul ini ial nu a fost imunologic.

Anatomie patologic
Macroscopic:
- rinichii de dimensiuni reduse inegali ca talie i greutate; - suprafa a neregulat , cu cicatrici profunde; - capsula apare ngro at , fibrozat i infiltrat ; - pe sec iune transversal apar treneuri albe, care merg de la papil la cortical .

Microscopic:
- predominan a leziunilor n intersti iul renal, evidente ndeosebi n zona cortical ; - alternan a zonelor inflamatorii cu arii de parenchim s n tos; - leziunile dominante sunt n intersti iul renal i secundar n tubi; - leziunile tubulare sunt de grade variabile: de la simpla tumefac ie a celulelor epiteliale tubulare, cu alterarea marginii n perie, pn la tubulo-necroz i tubulo-rhexis;

Anatomie patologic
glomerulii i vasele apar frecvent normale sau, uneori, prezint un grad de ischemie; papila renal este afectat n unele forme etiologice de NTI (analgetice, diabet zaharat, obstruc ia tractului urinar, siclemie, etc.), mergnd pn la necroz papilar ; examenul n IF poate furniza aspecte variabile: - prezen a de anticorpi anti-MBT; - prezen a de complexe imune (Ig i C) de-a lungul MBT i n intersti iul renal; - anomalii nespecifice: fibrin n intersti iu, C3 liniar sau granular de-a lungul MBT.

Fiziopatologie
Particularit i anatomo-func ionale care fac
rinichiul vulnerabil la unele agresiuni: - Fluxul sanguin ridicat; - Capacitatea nefrocitelor de a decupla leg turile proteice; - Substan ele care n mod normal nu sunt toxice la pH = 6,8-7,4 pot deveni foarte toxice; - Fagocitoza este diminuat n condi iile cre terii osmolarit ii. - Concentra ia ridicat a amoniacului din intersti iul renal inhib activarea complementului.

Fiziopatologie
Consecin ele func ionale ale afect
rii structurilor medulare (ansa Henle, vasa recta, celulele intersti iale i tubii colectori) sunt: - Sc derea capacit ii de concentrare a urinii. - Sc derea capacit ii renale de conservare a sodiului. - Reducerea excre iei renale a potasiului - - Acidoza metabolica hipercloremica (renal )

Simptomatologie
Examenul clinic
Anamneza
- infec ii generale (septicemii) sau locale de vecin tate; - afec iuni inflamatorii n micul bazin (mai ales la femei); - tulbur ri digestive (constipa ie, dispepsii intestinale, enterocolite, megadolicocolon); - tulbur ri endocrino-metabolice; - consumul exagerat de medicamente (antinevralgice, sulfamide, antibiotice, etc.).

Manifest rile clinice generale

- Sindromul infec ios: febr , frisoane sau frisonete, astenie, adinamie, cefalee, transpira ii moderate, artralgii, mialgii, sc dere ponderal . - Sindromul digestiv: anorexie, gre uri, v rs turi, f r a fi legate totdeauna de alimenta ie, tulbur ri de tranzit intestinal.

Tulbur rile func ionale renale

- Dureri reno-urinare, care pot ajunge la tabloul unei colici nefretice, dureri suprapubiene, incontinen sau reten ie de urin ; - Tulbur ri ale diurezei sub form de poliurie sau oligurie; - Tulbur ri de mic iune de tipul disuriei sau polakiuriei.

Examenul fizic
- tegumente palide, uneori hiperpigmentate; - mucoase palide i uscate; - strat celular subcutanat diminuat; - tensiunea arterial este normal sau crescut la 18-80% din cazuri; - examenul local nefro-urinar poate constata: dureri la palparea foselor lombare, ptoz renal uni sau bilateral , puncte costomusculare i costovertebrale dureroase, manevra Giordano pozitiv uni sau bilateral, i, uneori, prezen a globului vezical; - tactul rectal i tactul vaginal

Investiga iile paraclinice

Examenul de urin
- Cantitatea de urin din 24 ore este variabil n raport cu stadiul bolii; - Densitatea urinar , valabil n urina din 24 ore, este sc zut ; - Culoarea urinii este palid , mbr cnd adeseori aspect hidruric; - Proteinuria este, n general, discret pn la moderat ; - Sedimentul: leucociturie, cilindri leucocitari, glitter cells , hematurie.

Probele de provocare a leucocituriei i cilindruriei:

- Testul Pears-Hutt-Wardener de provocare a leucocituriei prin injectare de pirogeni; - Testul Katz-Wardener de provocare a leucocituriei i cilindruriei prin injectarea a 40mg de hemisuccinat de hidrocortizon. - Examenul bacteriologic al urinii i efectuarea antibiogramei, care n cazul prezen ei germenilor are o valoare foarte mare pentru pielonefrite.

Probele func ionale renale

- tulbur ri de concentrare a urinii; - tulbur ri de acidifiere a urinii; - natriurez , care merge pn la aspectul de diabet sodat; - fug de bicarbona i, care induce acidoz ; - sc derea filtratului glomerular n faze mai avansate.

Alte investiga ii de laborator

- hemograma arat anemie normocrom normocitar , leucocitoz moderat ; - viteza de sedimentare a hematiilor este constant crescut ; - ionograma sanguin i urinar arat modific ri n pielonefrite; - fibrinogenul nregistreaz valori moderat crescute, atestnd prezen a proceselor inflamatorii n rinichi; - electroforeza poate eviden ia hiper-F i hiper-Kglobulinemie.

Examenele imagistice
Examenele radiologice
- Radiografia renal simpl eviden iaz : - rinichi asimetrici ca talie, cu diferen mai mare de 1,5cm ; - conturul neregulat, boselat; - calcific ri posibile. - Urografia: - papilele renale apar modificate sub form de m ciuc , farfurie; - hidrocalicoz ; - indicele parenchimatos redus; - hipoplazii polare segmentare. - Arteriografia renal global i selectiv : - vasculariza ie redus ; - ntrzierea apari iei substan ei de contrast.

Scintigrafia renal :
- asimetrie renal dimensional ; - captare slab , neomogen a radiofarmaceuticului; Sonografia eviden iaz forma, dimensiunile rinichilor, ecostructura parenchimului i a cavit ilor reno-urinare.

Biopsia renal
Biopsia renal , combinat de preferin cu microlombotomie: - infiltrate inflamatorii n intersti iul renal; - scleroz intersti ial radiar , plecnd de la calice; - atrofia epiteliului tubular cu dilata ia tubilor; - prezen a n tubi a cilindrilor coloizi, care confer un aspect pseudotiroidian; - hialinoz periglomerular ; - endarterit proliferativ .

Principalele forme etiopatogenice i clinice de nefropatii intersti iale

Nefropatiile intersti iale prin uropatie obstructiv Nefropatiile tubulo-intersti iale de cauz medical : Nefropatiile tubulo-intersti iale infec ioase (pielonefritele) Nefropatiile tubulo-intersti iale toxic-medicamentoase Nefropatiile intersti iale de cauz metabolic (hiperuricemic , hipercalcemic (nefrocalcinoza), oxalic , kaliopenic , cistinoza renal ) Nefropatiile intersti iale imunologice Nefropatiile tubulo-intersti iale granulomatoase Nefropatiile tubulo-intersti iale n hemopatii sau neoplazii (NTI infiltrative) Nefropatiile tubulo-intersti iale n bolile ereditare Nefropatiile intersti iale de cauz necunoscut (Nefrita intersti ial primitiv cronic , Pielonefrita xantogranulomatoas , Nefropatia endemic balcanic )

Nefropatiile intersti iale prin uropatie obstructiv

Defini ie. Nefropatia intersti ial prin uropatie obstructiv
reprezint tulbur rile func ionale i afectarea structural a rinichiului secundare unui obstacol intrinsec, mecanic sau func ional, existent la nivelul tractului urinar. Termenul de nefropatie prin uropatie obstructiv versus uropatie obstructiv i hidronefroz : - uropatie obstructiv : modific ri structurale ale tractului urinar proximal, produse de un obstacol la acest nivel; - nefropatia prin uropatie obstructiv (nefropatia obstructiv ): tulbur ri func ionale i modific ri structurale de intensitate variabil ale tractului reno-urinar.

n obstruc iile urinare, exist trei consecin e importante: - insuficien renal func ional indus de hiperpresiunea pielic ; - leziuni organice n amonte de obstacol, datorit stazei; - supraad ugarea infec iei urinare, care agraveaz leziunile.

Principalele cauze de uropatie obstructiv

Corpi str ini: calculi, coaguli, papile necrozate Inflama ie procese fibroase
- tuberculoz urinar (bazinet, ureter, vezic , prostat , uretr ) - stricturi ureterale nespecifice - fibroz retroperitoneal periureteral - cistita intersti ial - retrac ia post-iradiere a vezicii (scleroza vezical ) - fibroz prostatic , prostatite - stricturi uretrale - rupturi traumatice de uretr - bilharzioze

Malforma ii congenitale
- disectazie pielo-ureteral = boal sau sindrom de colet - dilata ia chistic a ureterului terminal - uretere retrocave - compresiuni printr-o arter anormal - megauretere - boal de col vezical - valve uretrale - anomalii ale meatului uretral

CURS 3 NEFROPATII TUBULO-INTERSTITIALE

Forme clinice de nefropatii prin uropatii obstructive

Nefropatia intersti ial prin obstacol ureteral unilateral
Obstruc ia complet a ureterului produce n primele 6 ore tulbur ri func ionale complet reversibile, n primele 5-6 zile tulbur ri func ionale, dar i structurale la nivelul tubilor, n 3 s pt mni rinichiul fiind profund deteriorat, astfel nct func ia renal nu mai este dect partial ameliorat dup ridicarea obstacolului. ntre 3 s pt mni i 3 luni se definitiveaz distruc ia complet a rinichiului. Obstruc ia incomplet a ureterului, acut sau cronic duce la distrugerea progresiv a rinichiului respectiv ntr-o perioad mai ndelungat , n raport cu gradul hipertensiunii pielice.

Nefropatia intersti ial prin obstacol ureteral unilateral.

Fiziopatologie. Obstruc ia ureteral unilateral este
asociat cu o cre tere a infiltratului inflamator renal cu macrofage, responsabile de acumularea celulelor inflamatorii fiind moleculele de adeziune. Anatomie patologic . Macroscopic, se pot nregistra urm toarele modific ri: - distensie mare a pelvisului i arborelui caliceal, acumulndu-se pn la 3L urin - reducerea parenchimului renal la o simpl lam , cu tergerea diferen ei dintre cortical i medular - rinichiul contralateral indemn se hipertrofiaz Microscopic, g sim leziuni tubulare i glomerulare, vasele i intersti iul p strnd structura lor. Apare o fibroz difuz , extensiv .

Nefropatia intersti ial prin obstacol pe calea urinar comun sau prin obstacol pe ureter unic.
Obstruc ia complet duce la reten ie acut de urin , dac obstacolul este subvezical sau la anurie, dac obstacolul se g se te pe un ureter unic. Este posibil ca anuria s fie reflex prin spasm al sfincterului preglomerular Clara. Din punct de vedere clinic i biologic anuria mecanic induce tabloul clinic al unei IRA. Obstruc ia incomplet , cu persisten a diurezei. Obstruc ia incomplet pe calea comun determin apari ia progresiv a hidronefrozei bilaterale sau unilaterale, n caz de ureter unic.

Nefropatia de reflux.
Disfunctia jonctiunii vezico-ureterale duce in timpul mictiuni la refluxul urinar prin uretere, spre rinichi. Prin nefropatie de reflux se n elege inflama ia rinichiului, consecutiv fluxului urinar retrograd la nivelul ductelor Bellini. Consecutiv refluxului intrarenal, apare ruptura epiteliului cu extravazarea urinii n intersti iu cu r spuns inflamator la urina steril sau un r spuns mult mai amplu n cazul urinei infectate, conducnd n final la fibroz . Refluxul poate fi evidentiat radiografii mictionale si post mictionale obtinute in cadrul urografiei si prin cistografia mictionala.

Nefropatia de reflux.
Agravarea refluxului conduce la afectare renala progresiva cu proteinurie importanta si leziuni similare cu cele din glomeruloscleroza focala idiopatica. Progresiunea fibrozei i deteriorarea func iei renale dup rezolu ia refluxului este o consecin a HTA renin-dependente ce se instaleaz . Tratamentul profilactic const n: - men inerea urinii sterile; - evitarea constipa iei; - golirea periodic a vezicii urinare; - cistografii mic ionale anual.

Nefropatiile tubulo-intersti iale toxic-medicamentoase

Nefropatia la analgetice
Defini ie. Nefropatia la analgetice este o nefropatie intersti ial cronic , asociat cu necroze papilare datorate consumului excesiv i prelungit de analgetice. Patogenie. Necroza papilar este rezultanta a dou categorii de factori agresivi: ischemici i toxici. Prototip - nefropatie la fenacetin (Zollinger i Spuhler). - Ipoteza ac iunii toxice a ingredientelor asociate cu fenacetina; - Ipoteza diminu rii rezisten ei la infec iile renale; - Ipoteza imuno-alergic (reac ie de hipersensibilitate ntrziat ).

Anatomia patologic : nefropatie intersti ial bilateral ,

avnd drept caracteristic prezen a obligatorie a necrozelor papilare.

Macroscopic:
- rinichii apar de dimensiuni reduse, cu capsula aderent , br zda i de striuri albicioase - Suprafa a rinichilor apare neregulat cu cicatrici retractile - chiste, necrozele papilare, calcific ri, sechestre de papil .

Microscopic:
- necrozele papilare i s r cia infiltratului inflamator n intersti iu - pigment brun-auriu, intracitoplasmatic, foarte asem n tor lipofuscinei - pigment brun-negricios n papilele necrotice i alte esuturi cum ar fi cartilajele ce reprezint un metabolit al fenacetinei, 3-amino-7-etoxi-fenazona: - necroza celulelor intersti iale, a anselor Henle i a capilarelor; - fine calcific ri ale MB ngro ate ale anselor Henle; - existen a de zone s n toase i zone necrotice, ultimele con innd cristale birefringente aciculare; - ngro area important a capilarelor situate sub endoteliul pielic i ureteral, precum i n vezic . - modific rile cortexului renal apar numai n fazele avansate sau severe.

Diagnostic:
- de 3 pana la 5 ori mai frecventa la femei decat la barbati - folosirea pe termen lung si in cantitati crescute a mixturilor analgezice continand fenacetina, acetaminofen, aspirina, cafeina creste riscul de BRC in stadiul final de 20 de ori. - exista o relatie directa intre cantitatea de fenacetina si severitatea afectarii renale -apare necroza papilara cronica si afectare tubulo-intersti iala difuza - necroza papilara poate determina colica renala si hematurie - mai mult de jumatate din pacienti au piurie - proteinurie redusa cantitativ (<1 g/24 h) - pacientii cu nefropatie fenacetinica nu pot concentra urina - piurie + urina sterila = ! Nefropatie fenacetinica - anemie + azotemie usoara = ! Nefropatie fenacetinica

Nefropatiile tubulo-intersti iale de cauz medical

Nefropatiile tubulo-intersti iale infec ioase (pielonefritele)
Pielonefritele acute Defini ie. Prin pielonefrit acut se n elege o afec iune bacterian acut concomitent a esutului intersti ial renal i a pielonului, infec ia fiind propagat pe cale ascendent sau hematogen (descendent ). Pielonefrita acut ascendent (NTI acut ascendent ) - Etiopatogenie: dou categorii de factori: factorii determinan i microbieni i factorii favorizan i. - ntr-o treime din pielonefritele acute tractul urinar este normal. - Infec ia se produce pe cale ascendent : ureteral i, mai rar, prin c ile limfatice, localizndu-se ini ial n medular , unde sunt condi ii de dezvoltare a infec iei.

INFEC IILE URINARE Defini ii

Infec ia tractului urinar (ITU) - prezen a i multiplicarea microorganismelor n tractul urinar - cuprinde colonizarea microbian asimptomatic a urinii i infec ia simptomatic (invazia microbilor +
inflama ie)

- nu precizeaz substratul morfologic i sediul infec iei Infec ii urinare joase - afecteaz uretra, vezica urinar , uretere, bazinet, prostat - uretrite, cistite, pielocistite, prostatite Infec ii urinare nalte - afecteaz parenchimul renal i fascia perinefretic - pielonefrite, pionefroz , abces renal i perirenal

Infec ii urinare necomplicate - persoane s n toase (des, femei), f r anomalii ale aparatului reno-urinar - nu produc leziuni renale permanente (nu conduc la IRC) Infec ii urinare complicate - persoane cu anomalii ale aparatului reno-urinar sau cu boli sistemice predispozante - au risc de leziuni renale severe i de septicemie - r spuns slab la antibiotice i risc de recuren a ITU ITU recurente - rec dere - acela i microorganism, la 2-3 s pt. dup terapia eficace - reinfec ie (80%) - microorganism diferit, la peste 6 s pt. dup terapia eficace - semnific susceptibilitatea tractului urinar la ITU

Bacteriurie - prezen a bacteriilor n urin - nu diferen iaz ntre contaminarea probei i infec ie Bacteriurie semnificativ - cre terea bacteriilor n interiorul tractului urinar - criteriul Kaas : peste 105 CFU/ml (la o prob - 80%, iar la 2 probe - 90% probabilitate ITU) - criteriile Johnson: - la femei simptomatice peste 102 CFU coliformi/ml sau peste 105 CFU non-coliformi/ml - la b rba i simptomatici peste 103 CFU/ml - la pacien i asimptomatici peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi - la pacien i cateteriza i vezical peste 102 CFU/ml - n urina ob inut prin punc ie vezical suprapubian orice germene

Etiologie
Factori determinan i
- Bacterii a. Germeni Gram-negativ: Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa (piocianic), Enterobacter etc b. Germeni Gram-pozitiv: stafilococ alb, stafilococ auriu, enterococ, streptococ grup B c. Alte: mycobacterium tuberculosis, anaerobi - Mycoplasme (ureaplasma urealyticum), chlamydii - Fungi: candida albicans, cryptococcus neoformans

Factori favorizan i
- Virulen a bacterian - Susceptibilitate a gazdei

Etiologie - Factori determinan i

Infec ii urinare dobndite extraspitalicesc (des, ITU necomplicate) - E. coli: 80-90% - stafilococ alb: 10-20%, mai ales la femei tinere Infec ii urinare dobndite intraspitalicesc (instrumentare vezical ) sau ITU complicate - E. coli: 45% - spectru etiologic larg - mai frecvent: proteus, klebsiella, piocianic, enterococ, fungi - este posibil asocierea de germeni (3-5%)

Patogenie
Mecanismele naturale de ap rare a tractului urinar - efectul mecanic de sp lare realizat de jetul urinar i mic iune - peristaltica normal pielo-ureteral - secre ia de uromucoid i imunoglobuline - absen a reziduului vezical postmic ional - flora microbian normal a vaginului C ile de producere a infec iilor urinare - ascendent (cea mai frecvent ) - flor intestinal - hematogen (rar - n bacteriemii) - stafilicoc auriu, mycobacterium tuberculosis, fungi

Diagnostic
Marker-i de laborator ai ITU - eviden ierea bacteriuriei semnificative - screening: test Griess i benzi-test pentru nitrit - urocultura din mijlocul jetului urinar - eviden ierea leucocituriei - screening: benzi-test pentru esteraza leucocitar - sediment urinar cantitativ (peste 10/mm3 la proba Stansfeld-Webb) Alte anomalii la examenele de urin - hematurie microscopic izomorf - cristale de fosfat amoniaco-magnezian (germeni produc tori de ureaz : proteus, pseudomonas, klebsiella, stafilococ alb) - proteinurie redus cilindri leucocitari (n pielonefrite)

Bacteriuria poate lipsi dac : - sediul infec iei nu este n contact cu jetul urinar (obstacol ureteral complet, abces perinefretic, abces prostatic) - urocultura a fost recoltat dup antibioterapie

Diagnosticul de localizare a ITU

Teste de localizare
1. clinic - ITU joase: polakiurie, disurie, mic iuni imperioase, dureri suprapubiene - ITU nalte: dureri lombare, febr , frison, gre uri, v rs turi 2. metode invazive 3. metode non-invazive 4. test terapeutic - sterilizarea urinii la 3 zile dup terapie n doz unic ITU joas Rar utilizate pentru c : - majoritatea au sensibilitate i specificitate reduse - ITU nalte necomplicate nu produc leziuni renale semnificative

Diagnosticul ITU complicate

investiga iile imagistice indicate pentru identificarea anomaliilor tractului reno-urinar de elec ie: urografia intravenoas indica iile urografiei iv la pacien ii cu ITU: a) la femei - ITU recurente (peste 2 episoade n interval de 6 luni) - PNA sever sau greu responsiv la tratament - leucociturie persistent dup eradicarea bacteriuriei - dureri lombare persistente b) la b rba i - prima demonstrare a bacteriuriei semnificative urografia iv trebuie practicat n afara episodului de ITU acut (la 4 s pt. dup vindecare)

Tratamentul ITU
1. M suri terapeutice generale (profilactice)
- aport lichidian peste 2l/zi - mic iuni diurne frecvente (la 2-3 ore) - reglarea tranzitului intestinal - evitarea instrument rii tractului urinar - corectarea chirurgical a obstruc iilor tractului urinar

2. Tratament biologic
- urovaxom: 1 cps/zi 10 zile/lun - 3 luni consecutiv - autovaccin

Scheme de antibioterapie
Terapia n doz unic - indicat n ITU joase necomplicate - nu este indicat la b rba i i la persoane care nu pot fi evaluate post-tratament - medicamente/doze: cotrimoxazol 2-4cp; amoxicilin 3g; nolicin 800mg; ciprofloxacin 500mg - rata de vindecare: 85% (slab eficient pe stafilococ alb) - necesit uroculturi de control Terapia de scurt durat (3-5 zile) - indicat n ITU joase necomplicate - pentru primul episod sau pentru reinfec ii tardive rare (1-2/an) - medicamente: unul dintre antibioticele sau antisepticele men ionate - necesit urocultur de control (la 7-10 zile)

Terapia de atac uzual (10-14 zile) - indicat n ITU recurente cu rec deri precoce - indicat n PNA necomplicat - poate fi prelungit la 4-6 s pt. n PNA complicat sau n caz de rec deri precoce dup o prim terapie de 10-14 zile - medicamente: unul dintre antibioticele men ionate (po sau parenteral) Terapia de lung durat - indicat n ITU cu recuren e frecvente (2 episoade n 6 luni) - indicat n PNC - metode: - discontinuu cte 10 zile/lun n doze de atac, alternnd antibioticele - 6-8 luni - profilactic continuu cu doz de ntre inere - 3-6 luni (pn la 1 an): nitrofurantoin 100mg/zi sau cotrimoxazol 1 cp/zi, seara la culcare

Forme clinice ale ITU

Bacteriuria asimptomatic
- peste 105 CFU/ml n 2 uroculturi, la pacient asimptomatic - asocierea leucocituriei certific infec ia asimptomatic - bacteriuria asimptomatic necomplicat nu necesit tratament - indica iile antibioterapiei n bacteriuria asimptomatic : - gravide - pacien i cu boli care predispun la necroz papilar (diabet zaharat, siclemie, abuz de analgetice) - pacien i imunodeprima i - pacien i cu obstruc ie reno-urinar - germeni produc tori de ureaz - terapie n doz unic sau de scurt durat - la gravide: ampicilin , cefalosporine, nitrofurantoin

Cistita i pielocistita
- infec ie cantonat la vezica urinar cu inflama ia mucoasei (cistita), extins pn la bazinet (pielocistita) - sindrom cistitic: polakiurie, mic iuni imperioase, arsuri uretrale, tenesme vezicale, dureri suprapubiene i/sau perineale, urini tulburi i urt mirositoare - 1/3 din cazuri au hematurie - pielocistit : + lombalgii i semne generale; f r proteinurie i cilindri leucocitari - cazurile necomplicate nu produc PNA i leziuni renale - cistita acut izolat terapie de scurt durat (de elec ie: cotrimoxazol) - rec derea - terapie cu doze de atac 2 s pt. + investiga ii imagistice - cistite recurente terapie de lung durat cu doz de ntre inere

Pielonefritele acute
Anatomie patologic
Macroscopic:
- rinichii sunt edemato i, m ri i de volum, prezint multiple abcese vizibile la suprafa , care uneori str pung capsula. - Suprafa a rinichiului prezint regiuni parcelare de congestie i paloare. - Pe sec iune se observ zone triunghiulare, cenu iialbicioase, cu dispozi ie radiar , cu vrful la papil , precum i abcese n cortical . - Arborele pielo-caliceal apare dilatat, congestionat i acoperit cu secre ii purulente.

Microscopic:
- inflama ie acut cu edem intersti ial i infiltra ie focal cu polinucleare neutrofile, mici abcese; - necroza epiteliului tubular, dispari ia MBT, cilindri granulo i n lumen; - n formele severe, glomeruli invada i de PMN (glomerulit invaziv ); - tromboza capilarelor segmentare, uneori cu ruptura membranelor bazale capsulare i capilare, cu proliferare celular mezangial ; - n formele severe apar: excluderea circula iei prin obliterarea arterelor de calibru mediu, cu zone de ischemie n jur; - leziunile sunt parcelare, ceea ce explic discrepan a dintre tabloul clinic i rezultatele punc iei biopsie renal ; - dac boala nu este st pnit , se formeaz o supura ie renal extins , cu topirea piramidelor Bertin i risc de moarte; - vindecarea se realizeaz prin apari ia de cicatrice lineare cu retrac ie n medu

Simptomatologia.
- Debutul - Examenul fizic - Investiga iile paraclinice: - Examenul sumar de urin ; - Examenul urinii din 24 ore; - Examenul bacteriologic (uroculturi, hemoculturi); - Probele func ionale renale; - Examenul sngelui. - Examenul radiologic: - Radiografia renal simpl . - Urografia - Biopsia renal

Diagnosticul pozitiv:
- anamnez care relev prezen a unor factori favorizan i, - sindrom infec ios - lombalgii, colici nefretice - sindrom cistitic - examen de urin cu proteinurie discret , leucocituriepiurie, cilindri leucocitari, uroculturi pozitive - m rirea de volum a rinichilor la examenul radio-urografic. Diagnosticul diferen ial se va face cu: - cistitele, cistopielitele, litiaza renal - tuberculoza renal - bolile febrile (malarie, septicemii, febra tifoid , meningit ) - pneumonia bazal - pancreatita acut .

Evolu ia i prognosticul PNA. Tratat corect PNA

ascendent are un prognostic favorabil. Se poate vindeca spontan, dar n acest caz exist riscul croniciz rii. Se va ndep rta orice factor favorizant, iar bolnavul va fi urm rit 1-2 ani prin examene de urin periodice.

Complica iile PNA sunt:

- Pionefroza, care este secundar , de regul , unor factori obstructivi. - Flegmonul perinefretic, ap rut datorit efrac iei focarelor corticale prin capsul n atmosfera perirenal . - Necroza papilar , care este att o complica ie, ct i o form clinic . - Septicemia, care apare prin deversarea masiv a germenilor n circula ie. - Insuficien a renal acut , care survine numai n formele severe de PNA.

Nefrita intersti ial hematogen (pielonefrita acut hematogen sau descendent )

Etiopatogenie. ns mn area parenchimului renal se face
pe cale hematogen (descendent ), cu germeni proveni i din focare de infec ie de vecin tate sau de la distan . - Germenii implica i: Staphylococcus aureus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, leptospire, ricketsii, brucele - germenii Gram negativi (Escherichia coli, Proteus, Klebsiella).

Anatomie patologic . Leziunile apar la 3-7 zile de la

localizarea germenilor, fiind asem n toare cu cele din PNA ascendent . Microscopic: - focarele de inflama ie acut parcelar , abcese, distruc ii de tubi sau tubi ngro a i, destin i de con inutul leucocitar sau de cilindri. - n vasele medulare apar trombi n primele trei zile, secundar c rora rezult infec ii septice. - Procesul difuzeaz radiar, n pan spre cortex. Simptomatologia este marcat de tabloul septicemiei i numai examenele sistematice de urin surprind localizarea germenilor n rinichi.

Evolu ia i prognosticul:
- se confund cu cel ale bolii cauzale - unele forme regreseaz sub tratamentul instituit, altele se complic cu IRA - altele se cronicizeaz - linia evolutiv este n func ie de virulen a germenului, de prezen a factorilor favorizan i. Tratamentul este n principal cel al bolii cauzale

Pielonefrita cu Candida albicans

Cauze: utilizarea abuziv a antibioticelor, corticoterapia
prelungit . Teren: copii, gravide, b trni, cei cu boli consumptive sau cu deficien e imunitare. Rinichiul poate fi infectat pe dou c i: hematogen sau ascendent Histologic: nefrit intersti ial n focare, cu elemente granulomatoase care pot conflua i apoi fistulizeaz n parechim sau n atmosfera perirenal cu diseminare n ntregul rinichi (cortical i medular ), abcesele drennd prin c ile excretorii renale.

Simptomatologia poate fi dramatic , mbr cnd

aspectul unei PNA uni sau bilaterale, conducnd la apari ia unor abcese cu necroze papilare. Alteori, bolnavii prezint subfebrilitate prelungit , lombalgii sau chiar colici nefretice repetate, ducnd la confuzii cu tuberculoza renal .

Investiga iile:
- examenele de urin , uroculturile pe mediu Sabouraud (ce eviden iaz colonii albe cu aspect cremos) - urografia (caverne confluente i traiecte fistulare) - deficite imune: hipogammaglobulinemii, limfocitopenie. Evolu ie. n absen a tratamentului specific - distrugerea rinichilor.

Tratamentul trebuie instituit ct mai precoce cu putin

i vizeaz suprimarea cauzelor favorizante: - echilibrarea unui eventual diabet - suprimarea antibioticelor, a corticoizilor - suprimarea infec iilor fungice de vecin tate (uretrite, vaginite). - Antibioticul de elec ie ar fi Amfotericina B, administrat n perfuzii intravenoase, n doze de 0,75-1mg/kg/zi, timp de 30 zile. - Nefrotoxicitatea Amfotericinei B oblig la nlocuirea sa cu alt antifungic: stamicin sau mycostatin sau cu diflucan (fluconazol).

Tratamentul pielonefritelor acute

M suri generale de tratament
Principii esen iale de terapie a PNA
-Tratamentul antibiotic nainte de identificarea germenilor, se va administra ampicilin 3-4g/zi, dup care se trece la terapia intit conform antibiogramei, timp de cteva s pt mni. - Tratament de atac: cefalosporine (ceftazidim, ceftriaxon, cefuroxim), tetracicline, carbenicilina (Pyopen) - singure sau in combina ii - n cazurile grave, se indic administrarea parenteral a antibioticelor pentru a realiza concentra ii sanguine ridicate. - tratamentul de ntre inere: quinolone sau sulfamide cu ac iune prelungit .

n PNA recidivant exist dou atitudini posibile: - tratarea fiec rui puseu acut timp de 10-15 zile cu antibiotic; - tratament continuu: ini ial se administreaz ampicilin 3-4g/zi ca tratament de atac, apoi se continu cu unul din preparatele: cotrimoxazol, norfloxacin diminea a i seara. - Prezen a unei septicemii oblig la administrarea a dou antibiotice: ampicilin 3-4g/zi x 20 zile plus gentamicin 80mg la 8 ore x 10 zile.

PNA la gravide. n cazul PNA la gravide se pot utiliza:

ampicilin , unele cefalosporine i carbenicilin , iar furantoinul cu mari rezerve. Sunt contraindicate: - tetraciclinele ce prezint riscuri pentru: mam (icter grav sau IRA), i pentru f t (fixare n esutul osos i mugurii dentari) - sulfamidele, n special cotrimoxazolul, datorit ac iunii antifolice i teratogene a trimetoprimului - streptomicina i kanamicina care au efecte toxice pe nervii cranieni ai f tului - rifampicina care este toxic n primul trimestru de sarcin - quinolonele ce trebuie evitate n primele trei luni i dup luna a opta; acidul nalidixic induce icter fetal prin inhibarea glucuroniltransferazei - cloramfenicolul care este hematotoxic medular pentru f t i mam

Pielonefrita cronic
Defini ie. Pielonefrita cronic reprezint o nefrit
intersti ial bacterian asociat cu inflama ia bazinetului, n care leziunile sunt dominante n intersti iul renal i secundare n tubi. Epidemiologie. PNC reprezint cauza a minimum 20% din insuficien ele renale cronice. Etiologie. Bacteriologia PNC dup diferi i autori Simptomatologia PNC.

Manifest ri clinice.
Generale - febr , frisoane - astenie, adinamie - sc dere ponderal - cefalee, migren

Cutanate pigmentare pseudo-addisonia Cardio-vasculare HTA hipertrofie ventricul stng/ hipertrofie cardiac global pericardit Digestive: anorexie, vomismente limb sabural hepatosplenomegalie Osoase: osteopatie Nefro-urinare: lombalgii colici nefretice polakiurie disurie urini tulburi, urt mirositoare

Simptomatologia PNC. Investiga ii paraclinice. - Examen de urin :

- hipo-izo-subizostenurie - osmolaritate urinar sc zut - leucociturie, piurie - celule Sternheimer-Malbin - cilindri leucocitari - hematurie microscopic - bacteriurie - Examen biochimic: - diselectrolitemie - acidoz - Azotemie

- Explorarea func ional renal :

- clearance-urile sc zute - natriurez - prob de concentrare deficitar - acidoz hipercloremic

- Hematologic:
- anemie moderat , leucocitoz - VSH crescut

- Radiologic:
- rinichi mici asimetrici - contur neregulat - indice parenchimatos redus - deform ri caliceale

- Explor ri izotopice + sonografia:

- inegalitate morfologic - zone de hipocaptare i func ional ntre rinichi

- Biopsie renal :
- infiltrat inflamator i zone de scleroz n intersti iu, alternnd cu zone s n toase - tubi deforma i, ngro a i cu aspect pseudotiroidian

Semnele radiourografice de PNC

Anomalii ale parenchimului renal
- reducerea global a dimensiunilor rinichilor, dar asimetrie ntre ei (unul fiind cu peste 1,5 cmmai mic dect cel lalt) - contur neregulat cu anco e i boseluri, expresie a cicatricelor renale - atrofia unui pol renal (hipoplazie segmentar ) - distan a de la papil la bord (indicele parenchimatos) este redus datorit atrofiei corticale - calcific ri: litiaz , nefrocalcinoz

Modific ri ale cavit ilor excretorii (care apar

remaniate) - calicele mici apar apropiate, tasate, mpinse, cu contur p strat - evantaiul pielocaliceal, aspect de flori ofilite - papilele n form de: farfurie , m ciuc , ciuperc - necroz papilar cu aspect de inel sau cle te de crab - bazinetul dilatat, hipoton, cu contur neregulat, fuziform, verticalizat - ureterele sunt hipotone Obstacol urinar n cazul efectu rii cistografiei: hidronefroz , hidroureter, reziduu vezical Semne asociate: litiaz , reflux vezico-ureteral

Tratamentul PNC
Principii:
- tratarea infec iei urinare - tratament antiinfec ios; - tratarea hipertensiunii arteriale; - corectarea factorilor care favorizeaz infec ia parenchimului renal - tratament urologic; - corectarea tulbur rilor func iei renale - tratament fiziopatologic i simptomatic.

M suri generale

Tratamentul antibiotic - imperative:

- identificarea agentului infec ios i a sensibilit ii acestuia; - nl turarea factorilor favorizan i - tratamentul antiinfec ios nu va fi instituit pn nu s-au recoltat cel pu in dou uroculturi i o hemocultur - administrarea ini ial a unei scheme de atac timp de 3-4 s pt mni, urmate de un tratament de lung durat care poate fi aplicat continuu n doze reduse, timp de mai multe luni pn la 1 an sau intermitent 7-10 zile/lun , n doze mari, timp de ani de zile.

n alegerea medicamnetului antiinfec ios trebuie respectate cteva principii: - s aib un spectru ct mai limitat la agentul infec ios izolat din urin ; - s se elimine predominant prin urin sub form de metaboli i activi; - s nu precipite n urin , indiferent de pH; - s fie bine tolerat; - s produc ct mai pu in rezisten microbian .

Acute Interstitial Nephritis

70% Drug hypersensitivity 30% Antibiotics: PCNs (Methicillin), Cephalosporins, Cipro Sulfa drugs NSAIDs Allopurinol... 15% Infection Strep, Legionella, CMV, other bact/viruses 8% Idiopathic 6% Autoimmune Dz (Sarcoidosis, Tubulointerstitial nephritis/Uveitis)

Drug Causes of AIN

Antibiotics Cephalosporins, Ciprofloxacin, Ethambutol, Isoniazid, Macrolides, Penicillins, Rifampin, Sulfonamides, Tetracycline, Vancomycin Almost all agents, including selective COX-2 inhibitors Furosemide, Thiazides, Triamterene

NSAIDs

Diuretics

Miscellaneous

Acyclovir, Allopurinol, Amlodipine, Azathioprine, Captopril, Carbamazepine, Clofibrate, Cocaine, Diltiazem, Famotidine, Indinavir, Mesalazine, Omeprazole, Phenteramine, Phenytoin, Pranlukast, Propylthioruacil, Quinine, Ranitidine

AIN from Drugs

Renal damage is NOT dose-dependent May take weeks after initial exposure to drug More common is seen several months to a year after use But as early as 1 week after medication is begun Fever (27%) Serum Eosinophilia (23%) Maculopapular rash (15%) Bland sediment or WBCs, RBCs, non-nephrotic proteinuria WBC Casts are pathognomonic! Urine eosinophils on Wrights or Hansels Stain
o Also see urine eos in RPGN, renal atheroemboli o Leukocytoclastic vasculitis

Interstitial nephritis

Acute allergic IN- presents with fever, maculopapular rash, arthralgia, eosinophilia with use of certain drugs or systemic infection UA_ microscopic hematuria, pyuria, non nephrotic proteinuria, eosinophiluria Usually resolves after d/c of offending drug and steroids

Clinical Presentation
AIN of any cause
Nausea Vomiting Malaise

DrugDrug-Induced AIN
Rash Fever 15%

27% Eosinophilia 23% Triad 10%

Laboratory Manifestions
Acute rise in plasma creatinine concentration Eosinophilia and eosinophiluria Urine sediment: wbcs, rbcs, white cell casts Proteinuria (< 1 g/day) Signs of tubulointerstitial damage

Infectious Causes of AIN

Bacterial Corynebacterium diphtheriae, legionella, staphylococci, streptococci, yersinia CMV, EBV, HIV, HCV, HSV, hantaviruses, mumps, polyoma virus
Leptospira, mycobacterium, mycoplasma, rickettsia, syphilis, toxoplasmosis

Viral

Other

Acute bilateral pyelonephritis Flank pain, toxic, febrile U/A : pyoria, hematuria, proteinuria, bacteriuria B/C & U/C help to diagnosis

Infiltrative/Autoimmune Causes of AIN

Sarcoidosis Sjogrens Syndrome TINU Leukemia Lymphoma Systemic lupus erythematosus

Acute Renal Failure

Prerenal
Hypovolemia Decreased cardiac output Renal vasoconstriction Acute Tubular Necrosis Glomerulonephritis Vascular disorders

Intrinsic

Acute Interstitial Nephritis Postrenal

Bladder Neck Ureteral Tubular

Renal biopsy
Indications
Uncertainty of diagnosis Advanced renal failure Lack of spontaneous recovery following removal of offending drug

AIN Management
Remove offending agent Most patients recover full kidney function in 1 year Poor prognostic factors
o ARF > 3 weeks o Advanced age at onset