BỆNH ÁN NHI KHOA

KHOA NỘI NHI TỔNG HỢP

TỔ 2- 18YD
I - PHẦN HÀNH CHÍNH:

1. Họ tên bệnh nhi: ĐẬU THỊ BẢO QUYÊN

2. Tuổi: 2
3. Giới: Nữ
4. Địa chỉ: Thanh Chương – Nghệ An
5. Họ và tên mẹ: Hồ Thị Lành
6. SĐT:
7. Ngày vào viện: 13/04/2022
8. Ngày làm bệnh án: 15/04/2022
II - BỆNH SỬ:
1. Lí do vào viện: Sốt, ho.
2. Quá trình bệnh lí:
Trẻ bệnh 2 tuần nay với ho đờm, ho cơn, khò
khè kèm chảy mũi trong nhiều, khám tại phòng
khám tư không rõ chẩn đoán, được kê đơn
thuốc Azithromycin + ambroxol (không rõ liều)
nhưng không đỡ. Cách 01 ngày vào viện, trẻ sốt
1 cơn ( T= 38,5 độ), chưa xử trí gì, người nhà lo
lắng nên đưa vào viện SNNA khám và điều trị.
II - BỆNH SỬ:
Ghi nhận lúc vào khoa:
• Trẻ tỉnh, không sốt, không phù, không xuất huyết dưới
da, không nổi ban.
• Ăn khá, không buồn nôn, không nôn.
• Ho đờm trong loãng,chảy mũi trong.
• Phổi phải thông khí kém, rales ẩm nhỏ hạt 2 bên phổi.
• Tim đều rõ, không nghe tiếng thổi.
• Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường.
Xử trí: Ceftriaxon 700 mg + amikacin 350mg TMC
CLS ĐÃ CÓ :

Kết quả Đơn vị Gía trị bình thường

RBC 4,99 T/L 3,8 – 5,5

HGB 107 g/L 120 - 150

HCT 34,4 % 36 - 45

RDW-CV 16,7 % 11 - 16

WBC 15,95 G/L 4 - 10

NEUT 45 % 30 - 70

LYMPH 44,9 % 40 - 55

MONO 8,7 % 0,1 - 8

Sinh hóa máu:

Kết quả Đơn vị Gía trị bình thường

CRP 61,6 MG/L 0-5
PCT 0,53 % 0,1 – 0,5
CK - MB 32,7 U/L < 24
GOT 64,4 U/L < 40
GPT 6,6 U/L < 40
GGT 248 U/L 13- 50
Đông máu:

Kết quả Đơn vị Giá trị bình thường

PT% 89 % 70 - 140

APTT(s) 30,9 giây 25 - 40

APTT (ratio) 1,03 0,85 – 1,25

Vi sinh, miễn dịch:
Influenza virus A,B test nhanh (-)
Virus RSV test nhanh (-)
 CĐHA :
• Xquang ngực thẳng: nhiều nốt mờ dọc phế quản phổi 2
bên, đám mờ không đều vùng cạnh tim và sau tim trái.

• MRI lồng ngực: phân thuỳ 5 2 bên phổi có tổn thương

đông đặc phân bố theo rãnh liên thuỳ.

• Nội soi TMH: Khe sàn mũi đọng dịch, tổ chức VA nề đỏ

xuất tiết, họng : 2 amydal nề đỏ
• Chẩn đoán lúc vào viện:
Viêm PQ-P / TD viêm phổi thuỳ / viêm VA – A cấp
• Xử trí: Ceftriaxon 700mg + Amikacin 350 mg
TMC
 III- TIỀN SỬ
1.Bản thân:
• Con 1, PARA 1001, sinh thường đủ tháng, Pss = 3 kg, sau đẻ
khóc ngay. Qúa trình mang thai không có gì bất thường.
• Dinh dưỡng: mẹ hoàn toàn 6 tháng đầu, ăn dặm từ tháng thứ
6.
• PT TTVĐ : phù hợp với lứa tuổi
• Tiêm chủng:đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng.
• Trẻ khỏi Covid cách 3 tuần
• Không phát hiện tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn.
 III- TIỀN SỬ
2. Gia đình:
• Không có ai mắc các bệnh lý di truyền
• Chưa phát hiện bệnh lý liên quan khác
 IV- KHÁM BỆNH
lúc 9h ngày 15/04/2022

1. Toàn thân:
• Trẻ tỉnh, không sốt.
• Da niêm mạc hồng nhạt, không phù, không xuất
huyết dưới da, không nổi ban.
• Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy
• Cân nặng 11kg, chiều cao 75 cm
• Mạch: 120 lần/phút
• Nhiệt: 36.8 0 C
• Nhịp thở: 42 lần/phút
 IV- KHÁM BỆNH
lúc 9h ngày 15/04/2022

2. Cơ quan
- Hô hấp
• Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
• Không rút lõm lồng ngực, không co kéo cơ hô hấp phụ
• 2 đáy phổi thông khí kém, rales ẩm nhỏ hạt rải rác phế
trường.

- Tiêu hóa:
• Bụng mềm không chướng.
• Không điểm đau ngoại khoa
• Gan lách phù hợp theo tuổi
 Tim mạch:
• Mỏm tim ở khoảng liên sườn IV ngoài đường
trung đòn (T) 1-2cm
• Nhịp tim đều rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý
- Tai mũi họng:
• Mũi chảy dịch trong, niêm mạc họng đỏ.
3. Cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường
 V. TÓM TẮT BỆNH ÁN
• Bệnh nhi nữ 2 tuổi, tiền sử mắc covid19 cách 3 tuần, ho khò khè
cách 2 tuần đã sử dụng Azithromycin + Ambroxom vào viện vì sốt
cách 1 ngày . Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng,
dấu chứng sau:
• Trẻ tỉnh, không nôn, không sốt, ăn uống khá.
• Hc viêm long đường hô hấp trên (+): ho đờm, khò khè kèm chảy mũi
trong nhiều
• Hội chứng thiếu máu (+): HGB 107, MCV ?, HCT
• HC NT (+)?: Sốt 38.5 độ, WBC 15.95
• Hc suy hô hấp (-)
• Dấu chứng có giá trị:
o Thông khí kém 2 bên đáy phổi, rales ẩm nhỏ hạt 2 rải rác phế
trường.
o Niêm mạc họng đỏ.
 VI.CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ
• Viêm phổi thuỳ/ Viêm VA – A/ ts covid 19
cách đây 3 tuần
 VI- CẬN LÂM SÀNG
1. Đã có:
- CTM, SHM, ĐM (05/04)

• 2. Đề xuất
• Khí máu
• Siêu âm doppler tim
• Nuôi cấy định danh vi khuẩn.
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Viêm phổi thuỳ / viêm VA – A / TS covid 19

VIII.Điều trị
1. Hướng điều trị
Kháng sinh + giảm ho long đờm.
2. Cụ thể
Ceftriaxon 700 mg pha tiêm TCM
Amikacin 350 mg pha tiêm TMC
Ambroxol uống 15ml/ lần × 2 lần/ ngày
 IX- TIÊN LƯỢNG
• Gần: Trung bình. Trẻ không sốt,không khó thở,
ăn uống khá, chơi ngoan, phổi chưa đáp ứng
điều trị.
• Xa: Trung bình/ ts covid 19